《护理药理》课件 12主题十二 抗癫痫药和抗帕金森病药

主题十二抗癫痫药和抗帕金森病药学

习

目

标

具有关爱癫痫患者、帕金森病患者，认真实施用药护理的职业素养。素质目标1.熟悉癫痫的临床分型、抗帕金森病药物的分类。2.掌握苯妥英钠、左旋多巴的药理作用、用途、不良反应和用药护理程序。3.熟悉卡马西平、丙戊酸钠、乙琥胺及其他抗癫痫药的作用特点。4.了解卡比多巴、溴隐亭、金刚烷胺、苯海索等其他药物的作用特点。知识目标1.学会观察抗癫痫药、抗帕金森病药的疗效及不良反应，能综合分析、判断及采用相应的护理措施。2.能够正确开展合理使用药物的宣教工作。能力目标目录抗癫痫药01抗帕金森病药020301抗癫痫药抗癫痫药癫痫（epilepsy）是由脑组织局部病灶的神经元异常高频放电，并向周围扩散，导致大脑功能短暂失调的综合征。主要临床表现为慢性、突发性、反复性和短暂性的运动、感觉、意识或精神障碍，发作时多伴有异常的脑电图。一、癫痫（一）概念（二）特点与分类特点：有突发性、短暂性、反复发作性。分类：直-阵挛性发作（大发作）、失神性发作（小发作）、复合性局限性发作（精神运动性发作）、单纯局限性发作。抗癫痫药药动学特点口服吸收缓慢且不规则，个体差异大。其钠盐呈强碱性（pH=10.4），刺激性大，故不宜肌内注射，可静脉给药。血浆蛋白结合率约90%，游离型药物脂溶性高，易通过血-脑屏障，主要经肝脏代谢，肾脏排泄。药理作用抗癫痫苯妥英钠是治疗癫痫大发作和单纯部分性发作的首选药，对复杂部分性发作及癫痫持续状态也有效，对肌阵挛发作和小发作无效，有时甚至使小发作恶化。抗外周神经痛对三叉神经痛疗效较好，对舌咽神经痛和坐骨神经痛也有一定的疗效。抗心律失常对强心苷中毒引起的室性心律失常疗效较好。二、常用药物苯妥英钠（phenytoinsodium，大仑丁）抗癫痫药不良反应局部刺激本品为强碱性，口服可致食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹疼痛等胃肠反应，故宜饭后服用。静脉注射可致静脉炎。牙龈增生长期用药可导致牙龈增生，多见于儿童和青少年。服用后应注意口腔清洁，按摩牙龈、服用维生素C等可预防或减轻牙龈增生。一般停药后3～6个月可自行消退。神经系统反应用量过大或用药时间过长，可出现眩晕、共济失调、头痛、眼球震颤等中毒症状，严重者可出现精神错乱、昏睡、昏迷等。血液系统反应长期服用可导致叶酸缺乏，引起巨幼红细胞性贫血，宜用甲酰四氢叶酸防治。过敏反应可见皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血等，偶见肝损伤。其他反应本药会加速维生素D的代谢，长期服用导致低钙血症、佝偻病样改变和骨软化症，必要时应用维生素D预防。对内分泌功能的影响可引起男性乳房增大、女性多毛症、淋巴结肿大等。妊娠早期用药偶致畸胎，故孕妇慎用。二、常用药物苯妥英钠抗癫痫药药动学特点口服吸收缓慢且不规则，4～8h血药浓度达峰值。经肝代谢生成的环氧化物仍有抗癫痫活性，其强度近似于卡马西平。本药有肝药酶诱导作用，能加速自身代谢。药理作用抗癫痫为单纯及复杂部分性发作的首选药，对复杂部分性发作优于其他抗癫痫药，对典型或不典型失神发作、肌阵挛无效。对伴有精神症状的癫痫亦有效。抗外周神经痛对三叉神经痛和舌咽神经痛的疗效优于苯妥英钠。抗躁狂抑郁症对躁狂抑郁症有明显的治疗作用，可减轻或消除精神分裂症患者的躁狂、妄想症状，对锂盐治疗无效的躁狂症、抑郁症也有效。抗心律失常能对抗强心苷中毒引起的心律失常二、常用药物卡马西平（carbamazepine）抗癫痫药不良反应常见的不良反应有恶心、呕吐等胃肠反应；眩晕、嗜睡和共济失调等神经系统反应；也可见皮疹、粒细胞减少、血小板减少等。偶见严重的不良反应有骨髓造血功能抑制（如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少），肝损害等，一旦出现应立即停药，用药期间应定期检查血象和肝功能。药物相互作用卡马西平为肝药酶诱导剂，能加速口服抗凝血药、其他抗癫痫药、雌激素、环孢素、左甲状腺素、奎尼丁、洋地黄类等的代谢，使药效降低；红霉素、丙戊酸钠、西咪替丁、异烟肼等肝药酶抑制剂能抑制卡马西平的代谢，使血药浓度升高，毒性反应增加；卡马西平与对乙酰氨基酚合用，肝脏中毒的危险增加，且乙酰氨基酚疗效降低。二、常用药物卡马西平（carbamazepine）抗癫痫药临床应用是广谱抗癫痫药，不抑制癫痫病灶放电，但能阻止病灶异常放电的扩散。对各种癫痫均有一定的疗效，对大发作疗效不如苯妥英钠和苯巴比妥，但对后两药无效者，用本品仍有效；对不典型小发作的疗效不及氯硝西泮；对精神运动性发作的疗效近似卡马西平。临床上作为大发作合并小发作治疗的首选药，对其他药物无效的难治性癫痫也有效。不良反应胃肠道反应，如恶心、呕吐及食欲缺乏等；少见中枢神经系统反应，如嗜睡、乏力、震颤、共济失调等，多与剂量过大有关；约30%的患者在服药几个月内出现无症状肝功能异常，偶见重症肝炎、急性胰腺炎，应定期检查肝功能；少数患者有皮疹、脱发、血小板减少等；对胎儿有致畸作用。二、常用药物丙戊酸钠（sodiumvalproate）其他抗癫痫药的临床应用及不良反应药物名称临床应用不良反应奥卡西平作为卡马西平的替代药物，主要用于精神运动性发作和大发作的治疗头晕、头痛、复视，过量后可出现共济失调等苯巴比妥对大发作及癫痫持续状态疗效较好中枢抑制作用明显扑米酮用于其他药物无效的患者嗜睡、眩晕、共济失调、眼球震颤等小脑综合征苯二氮䓬类地西泮静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药。硝西泮和氯硝西泮主要用于小发作，对肌阵挛性发作和婴儿痉挛也有效易产生耐受性和停药反跳丙戊酸钠大发作合并小发作治疗的首选药胃肠道反应，无症状肝功能异常等抗癫痫药的临床应用原则合理选择药物根据癫痫发作类型合理选择药物。治疗方案个体化不同患者对药物反应存在较大的个体差异，因此，治疗方案应个体化。初期单纯型癫痫一般选用一种有效药物，从小剂量开始，逐渐增加剂量直至能产生最好的疗效且不引起严重的不良反应。控制症状后改为维持量治疗。若一种药物难以奏效或混合性癫病患者，常需要联合用药。治疗过程中不可突然停药更换药物时采取逐渐过渡方式，即在原用药物的基础上，逐渐加用新药，待新药发挥疗效后，再将原药逐渐减量至停用。长期用药癫痫症状完全控制后，应至少维持治疗2～3年后方可在数月甚至1～2年内逐渐停药，以防反跳。有些患者需终身用药。定期检查用药期间应定期进行血象及肝功能的检查，有条件者可监测血药浓度。用药禁忌孕妇服用抗癫痫药致畸胎、死胎几率较高，应慎重使用。02抗帕金森病药抗帕金森病药帕金森病（parkinson’sdisease，pd）又称震颤麻痹（paralysisagitans），是由多种原因引起的慢性进行性锥体外系功能障碍的中枢神经组织退行性变性疾病。典型症状为静止震颤、肌肉强直、运动迟缓（困难）、共济失调等。若由脑动脉硬化、脑炎后遗症及化学药物（抗精神病药、氰化物、一氧化碳、锰）中毒等病因所致，出现类似帕金森病的症状，则称为帕金森综合征（parkinsonism）。一、帕金森病（一）概念（二）临床表现震颤：静止性震颤“搓丸样”动作；肌强直：肌张力增高“面具脸”、“齿轮状强直”；运动障碍：姿势反射丧失“写字过小症”，“慌张步态”。抗帕金森病药PD主要发生于中老年人。随着社会发展和人口老龄化的出现，该类疾病已成为继肿瘤和心血管疾病之后，严重影响人类健康的第3位因素。抗帕金森病药发病原因及机制尚未清楚，但其一个重要的病理变化是黑质多巴胺能神经元严重丢失。由于黑质－纹状体通路中多巴胺能神经元发生退行性改变，使纹状体内多巴胺（dopamine，da）含量降低，导致多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势。一、帕金森病（三）发病机制抗帕金森病药通过增强中枢多巴胺能神经功能或降低中枢胆碱能神经功能控制或缓解症状。因此，经典的抗帕金森病药主要包括拟多巴胺类药和抗胆碱药两类。一、帕金森病（四）治疗策略拟多巴胺类药：①多巴胺前体药（左旋多巴）。②左旋多巴增效药（外周脱羧酶抑制药卡比多巴、单胺氧化酶B（MAO-B）抑制药司来吉兰、儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制药硝替卡朋）。③促释多巴胺神经递质药（金刚烷胺）。④多巴胺受体激动药（溴隐亭等）。抗帕金森病药药理作用与临床应用1.抗帕金森病进入中枢的左旋多巴在中枢多巴脱羧酶作用下转变为多巴胺，补充纹状体中多巴胺的不足，发挥抗帕金森病作用。对抗精神病药引起的帕金森综合征无效，因多巴胺受体已被抗精神病药所阻断。2.治疗肝性脑病左旋多巴在脑内可转化为去甲肾上腺素而使肝性脑病患者苏醒，但仅暂时改善脑功能，不能改善肝功能，故不能根治。二、拟多巴胺类药左旋多巴抗帕金森病药不良反应胃肠道反应治疗初期约80%患者有恶心、呕吐、食欲减退等，与DA刺激延髓催吐化学感受区有关，服用多潘立酮可消除。偶见溃疡出血或穿孔。心血管反应治疗初期约30%患者出现轻度直立性低血压，严格控制药量可避免。老年患者也可引起心律失常，与DA对β受体激动作用有关，冠心病患者禁用。神经系统反应（1）运动过多症：是异常动作舞蹈症的总称，也称运动障碍。为长期用药引起的不随意运动，多见于面部肌群抽动，如张口、伸舌、咬牙，称为口舌颊三联征，皱眉和头颈扭动等。也可累及肢体或躯体肌群引起摇摆运动，偶见喘息样呼吸，表明已达最大耐受量。二、拟多巴胺类药左旋多巴抗帕金森病药不良反应3.神经系统反应（2）症状波动及“开-关现象”：服药3～5年，有40%～80%患者出现症状快速波动，重者出现“开-关现象”，即患者突然多动或活动正常（开），而后又出现全身性或肌肉强直性运动不能（关），两种现象可交替出现，严重影响患者的正常生活。用药疗程长，发生率高，适当减少用量可减轻此不良反应。4.精神障碍可见失眠、焦虑、噩梦、躁狂、幻觉、妄想或抑郁等，需减量或停药，精神病患者慎用。此反应可能与DA作用于皮质下边缘系统有关，应用中脑-边缘系统DA受体选择性阻断药氯氮平可对抗该不良反应。二、拟多巴胺类药左旋多巴抗帕金森病药是氨基酸脱羧酶抑制药。本品不易通过血脑屏障，仅能抑制外周脱羧酶的活性。常与左旋多巴合用。因左旋多巴在外周的脱羧作用被抑制，脑内浓度增多，其疗效增强、外周不良反应减轻。卡比多巴与左旋多巴按1∶4或1∶10组成的复方制剂称为心宁美。同类药还有苄丝肼，与左旋多巴按1∶4组成的复方制剂称美多巴。二、拟多巴胺类药卡比多巴（carbidopa）原为抗病毒药，可通过促进多巴胺合成、释放，减少多巴胺再摄取等方式加强多巴胺的功能而发挥抗帕金森病作用。疗效不及左旋多巴，但优于中枢性抗胆碱药。不良反应较少，长期用药常见下肢皮肤出现网状青斑；也可引起精神不安、失眠和运动失调等。偶致惊厥，癫痫患者禁用。金刚烷胺（amantadine）抗帕金森病药外周抗胆碱作用弱，为阿托品的1/10～1/3，对中枢胆碱受体有明显阻断作用，能阻断纹状体胆碱受体而使增高的肌张力降低。临床主要用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者。疗效不及左旋多巴，与之合用可提高疗效。其作用特点：①对肌震颤疗效好，对流涎、多汗及情感抑郁也可使之好转，但对肌肉强直、运动困难效果差；②对抗精神病药等DA受体拮抗剂引起的帕金森综合征有效。不良反应与阿托品相似但较轻，闭角型青光眼、前列腺增生者慎用。中枢神经系统副作用有精神错乱、谵妄