真武汤治疗心衰水肿的临床观察

真武汤治疗心衰水肿的临床观察【摘要】心衰是以气喘、呼吸困难、发绀、心慌、肢体水肿为主症的一种病证，它并不是一个独立的疾病，而是多种慢性心系疾病发展的终末阶段，初起心之阳气不足，日久脾肾之阳亦虚，无力蒸化水气，水液停滞体内；笔者在实习跟师中体会到以真武汤治疗心衰水肿，能取得满意疗效，本文将探讨真武汤治疗心衰水肿的临床观察。【关键词】真武汤心衰水肿心衰是各种心脏结构或功能性疾病导致心脏收缩和舒张功能障碍，不能将血液充分排出心脏以满足机体组织代谢需要、静脉血液不能充分回流入心，心室充盈减少，在临床上表现为呼吸困难、水肿及静脉压升高等静脉淤血和机体组织缺血缺氧的综合征。根据心衰发生部位可分为以心排血量减少和肺循环淤血，肺水肿为特征，见不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、运动耐量减低、少尿等症的左心衰；以体循环淤血和静脉压升高为特征，见腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、下肢甚至全身水肿等症的右心衰和病变同时侵犯左右心室或长期左心衰导致肺循环阻力增加，久之合并右心衰的全心衰。[1]心衰是临床常见的疾病，是多种心血管疾病发展的最终归宿，每于劳累、受寒后加重，生活质量欠佳，预后较差，西医目前经强心、利尿等治疗后易于复发，但中医在治疗因右心衰引起的水肿方面具有独特的优势，能有效消除水肿，改善各种并发症，并减少复发。心衰在中医学中属于“喘证、心悸”范畴。心衰初期病位在心，心阳不振，运血乏力，则心脉瘀滞，气机阻滞，不能行水，病久则脾肾之阳亦虚，无力蒸化水液，水液代谢失常，溢于肌肤，发为水肿，久病穷及肺、脾、肾、肝等脏，致脏器功能受损。属本虚标实证，故治疗以治本为主，标本兼治，选方为真武汤。真武汤出自《伤寒论》，善温阳利水，主治阳虚水泛证：因太阳少阴相表里，太阳表证发汗不得法，过汗伤阳，常会伤及少阴肾阳，肾阳不足，不能化气行水，故见水湿泛溢。方中炮附子辛甘大热，温阳化气以利水，温暖脾土以运水湿，鼓动心阳以行血散瘀；附子一物本为有毒之品，应用得当可回阳救逆，但误用或过服亦可伤人性命，仲景用生附子治疗少阴寒化证之脉微细，但欲寐者，取生附子回阳破阴以救逆之效，速挽元阳；真武汤用炮附子温补肾阳，化气行水，使水有所主，茯苓白术补气健脾，利水渗湿，二者合用，导湿从小便而下，并可温运脾阳；生姜性温味辛，配炮附子温阳散寒，伍茯苓、白术散水气，并可祛湿和胃止呕。白芍酸收，既能收敛阳气，又能防止炮附子燥热伤阴，全方泻中有补，标本兼顾，调动全身气机，共奏温阳利水之功。临床根据不同证候表现加减化裁，对反复发作，久治不愈的心衰所致的水肿疗效显著。现将实习过程中老师收治的其中3则病案总结以供参考。案例1：患者，男，63岁，2020年1月16日初诊。患者10年前受凉后出现咳嗽咳痰症状，经治疗后有所好转。后每于受寒、劳作后复发，并有逐年加重趋势。4年前受凉后咳嗽咳痰加重，伴胸闷气短、双下肢水肿，无心悸、头晕、恶心、腹胀腹痛等，遂就诊我院，诊断“慢性阻塞性肺疾病；肺源性心脏病”。本次入院前1周劳累后出现间断心悸，胸闷气短、双下肢水肿，急查:BNP＞30000pg/mL；心电图:异位心律，电轴右偏(+110°)；异常心电图:阵发性室上性心动过速。刻下：心悸，胸闷气短，动则喘甚，双下肢水肿，乏力困倦，形寒肢冷，夜间间断心慌，约每夜发作1次，口干口渴，不欲饮水，无口苦，晨起咳，有痰，痰量中等、色白质清，汗少，纳寐差，大便干、两日一行，小便量少。查体：T：36.5℃，P:150次/分，R:22次/分，BP:测不出；精神萎靡，面色晄白，双侧颈静脉怒张，双下肢对称性凹陷性水肿，舌黯红，舌体胖、有齿印，苔白腻，左手寸关脉疾、重按无力，右手寸关部及双手尺脉沉。西医诊断：①肺源性心脏病心功能Ⅲ级；②慢性阻塞性肺疾病；③窦性心动过速。中医诊断：喘证阳虚水泛、大气下陷证。西医予氧疗、稳定心室率、利尿、舒张支气管等对症治疗；中医治以温阳利水、益气升陷。方以真武汤合升陷汤加减，具体处方如下：炮附子(先煎1h)20g，茯苓60g，白术30g，白芍10g，生姜6g，黄芪60g，党参15g，柴胡9g，桔梗15g，陈皮6g，升麻9g，厚朴15g。共5剂，水煎服，日一剂，少量频服。服药5剂后患者自诉心悸、胸闷气短、口干等较前明显减轻，咳嗽咳痰减少，小便量增多，运动后仍有喘息、身疼，运动耐力仍差，查体见患者舌色青，精神好转，双下肢水肿明显减轻。改真武汤合潜阳丹加减：炮附子（先煎1h）30g，茯苓30g，白术30g，赤芍15g，生姜9g，龟板（先煎）30g，砂仁（后下）12g，炙甘草6g。共7剂，水煎服，日一剂，一日两次。药后诉喘息明显好转，双下肢水肿基本消失，可缓慢上下楼梯。嘱患者出院后原方继服半月，3月后随访，病情未见复发。案例2：患者，女，39岁，2019年12月8日初诊。患者7年前无明显诱因出现头晕、胸闷、气短，伴肢体浮肿，当时无头痛、恶心、呕吐等症状，经当地县医院诊断“原发性高血压，扩张性心肌病，心功能不全”，因患者未坚持规律口服药物，上述症状反复发作，渐进性加重。此次入院前3天因受凉后头晕、胸闷、气短再次加重，伴咳嗽、咳少量黄痰、气喘，平卧时明显，活动后加重，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，双侧脚踝晨起水肿，无胸痛、眩晕、呕血、黑便等不适，饮食可，眠差，大便溏，小便量少。查体：T：37.5℃，P:98次/分，R:20次/分，BP:150/100mmHg；肥胖体质，面色晄白，神志清，精神差，右肺下叶可闻及少量湿啰音，心尖搏动无异常，心界扩大，二尖瓣、主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，舌黯红有瘀斑，舌体胖、有齿印，苔水滑，左手寸关弦紧，右手寸关脉滑，双手尺脉沉细。既往体健，平素月经规律，行经时少腹痛，夹有血块。根据病史及相关辅助检查明确诊断：原发性高血压（3级很高危组）；扩张性心脏病心功能Ⅲ级；予降血压、营养心肌、改善循环等对症治疗。中医辨为喘证，属脾肾阳虚，痰瘀内停；治以温阳利水、活血化瘀，以真武汤合当归芍药散加减：炮附子（先煎1h）30g，茯苓30g，白术30g，白芍15g，赤芍20g，当归15g，川芎15g，泽泻15g，桂枝15g，桃仁10g，丹皮15g，瓜蒌15g，砂仁6g，上药服3剂，咳嗽咳痰症状消失，晨起双侧脚踝水肿明显缓解，大便成形，头晕、胸闷气短好转，上方去丹皮，加厚朴15g，服7剂，头晕、胸闷气短亦不明显，嘱患者原方继服7剂。案例3：患者，男，60岁，2020年3月6日初诊。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、气喘，当时无其他不适，间断性发作，冬春季为著，当地医院诊断“慢性支气管炎，肺气肿”，此后多次住院治疗。近2年来自觉咳嗽、胸闷气喘，活动后明显加重。4月前因胸痛不适至我院诊断“1.非ST段抬高型心肌梗死；2.慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”。此次1月前受凉后咳嗽、胸闷明显加重，动则气喘，全身浮肿，尤以双下肢肿甚，端坐呼吸，咳少量白色粘痰，无胸痛，病程中患者精神差，纳食差，大便正常，小便量少，夜间睡眠好，近2日白天嗜睡，上述症状加重，急查BNP：19172.6pg/mL。查体：神志清，精神差，面色黧黑，嗜睡，双肺可闻及大量湿啰音，心界扩大，心率109次/分，节律齐，三尖瓣区可闻及病理性杂音，舌青紫，舌体胖大、有齿印，苔白腻，脉沉细弱。根据患者病史及相关辅助检查明确诊断：①肺源性心脏病心功能Ⅳ级；②慢性阻塞性肺疾病急性加重；③心脏瓣膜病；④多器官衰竭；⑤腹水；⑥胆囊炎。给予抗感染、利尿、舒张支气管、抗凝等治疗。中医诊断：喘证阳虚水泛证，治以温阳利水、救逆通脉，以真武汤合白通汤加减：炮附子（先煎1h）60g，茯苓60g，白术30g，白芍15g，赤芍20g，葱白15g，干姜20g，炙甘草30g，上药服3剂后患者精神明显好转，小便量多，水肿及喘促减轻，纳食增多，原方减炮附子及茯苓为30g，服7剂后诸症基本消失，出院后嘱患者继续服用汤药半月以巩固疗效：炮附子（先煎1h）20g，茯苓20g，白术15g，白芍15g，干姜10g，炙甘草15g，后遇其家属，诉患者出院后病情平稳。讨论：案例1中患者除了有真武汤方证外，还见喘憋、动则气喘、乏力困倦，故用真武汤合升陷汤加减，重用黄芪益气，伍升麻、柴胡以升阳举陷，桔梗载药上行，考虑到患者本虚，形寒怕冷，故去原方甘寒之知母，加厚朴下气除满。服药5剂后患者仍有喘促、身疼、舌色青，故调整方用，投潜阳丹以纳气归肾，方中砂仁辛温，醒脾温胃，理气化湿，又入肾经以纳气归肾；龟板咸寒，有通阴助阳之力；炙甘草补中敛阳，效用灵验。案例2患者有明显痰瘀内停表现，故用当归芍药散以活血利水，当归补血活血，白芍养血调经、敛阴，川芎味辛，善走窜，活血行气，泽泻利水渗湿，与茯苓相伍，使湿邪从小便分消而去，加桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，桃仁、丹皮活血，瓜蒌化痰散结，服药3剂后症状明显缓解，去凉血活血之丹皮，加厚朴以宽肠利气。该患者为中年女性，有痛经史，行经夹有血块，老师临床对于心衰水肿兼有血瘀证者，常用当归芍药散养血利水，血水同治。案例3患者全身和多处组织间隙水肿，嗜睡，为病久损耗真阳，寒入太阴的表现，投真武汤合白通汤，大剂量炮附子、茯苓回阳祛阴，葱白散寒通阳，用大剂大辛大热之品速挽元阳，少佐甘缓以防虚阳复耗。上述3例患者均是心衰所致水肿，都有明显阳虚水泛证候表现，均不是第一次发病，此前接受西医治疗一段时间症状好转后常年复发，冬春季更甚，此次增加中医辨证治疗后随诊大多病情平稳或复发间隔时间长。可见中医辨证施治对于心衰水肿有一定优势。真武汤出自《伤寒论》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”、“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。岳美中先生曾讲真武汤的方证为生机不足，代谢功能减退，“水气”停滞下腹部，目眩心悸，手足易冷，下泻水样便[2]。临床见小便不利、四肢沉重或疼痛、浮肿、胃寒肢冷、腹痛下利，或咳、或呕，脉沉细、尺脉尤甚等一系列阳虚症者，老师常用真武汤温肾助阳，健脾利水，收效颇佳。对心衰见“动则气喘”一症之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”等大气下陷之证，老师喜用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤以益气升阳；气短不足以吸兼见腰酸乏力等症之肾不纳气者常用潜阳丹以纳气归肾，疗效较好。对于心