医学冠心病合并肾功能不全案例分析课件

医学冠心病合并肾功能不全案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作近十年的临床护士，我深刻体会到：当冠心病与肾功能不全这两种慢性病“叠加”在一位患者身上时，不仅是疾病本身的复杂，更考验医护团队对多器官功能的动态平衡管理能力。据流行病学数据显示，约30%的冠心病患者合并不同程度的肾功能不全（CKD），而CKD患者中冠心病发病率是普通人群的10倍以上。这两种疾病互为因果——冠心病导致的心肌缺血、心输出量下降会加重肾灌注不足；肾功能不全引发的水钠潴留、毒素蓄积又会增加心脏前负荷，诱发或加重心绞痛、心衰。面对这样的患者，护理工作不再是单一器官的关注，而是需要“心-肾联动”的整体思维：既要控制心脏症状、改善心肌供血，又要避免肾毒性药物、维持合理的液体平衡；既要关注患者的生理指标（如尿量、血肌酐、BNP），也要重视其心理压力（疾病反复带来的焦虑、对治疗的恐惧）。今天，我将以2023年5月收治的一位典型病例为切入点，与大家分享这类患者的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍记得那天上午，68岁的张大爷被女儿扶着走进病房时，我远远就注意到他蜷缩着身体，右手紧按胸口，呼吸急促。“护士，我爸这三天胸口闷得慌，还恶心，尿也少了……”女儿焦急的声音里带着哭腔。主诉与现病史张大爷主诉：“间断性胸骨后闷痛5年，加重伴少尿3天。”5年前确诊“冠心病、稳定性心绞痛”，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀及单硝酸异山梨酯，症状控制尚可。3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，自服“头孢克肟”（具体剂量不详），随后渐感胸闷加重，持续时间延长（每次10-15分钟），含服硝酸甘油缓解效果变差，同时尿量减少（每日约500ml），伴双下肢水肿、食欲减退、恶心。既往史与个人史高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律监测及服药；2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，未严格控糖）；吸烟史30年（20支/日），已戒5年；饮酒史偶有。入院查体T36.8℃，P98次/分（律齐），R22次/分（浅快），BP155/95mmHg；神清，慢性病容，口唇轻度发绀；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率98次/分，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢胫前凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱；24小时尿量480ml。辅助检查心电图：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.15mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04），BNP1200pg/ml（正常＜100）。肾功能：血肌酐（Scr）215μmol/L（基础值110μmol/L，正常53-106），尿素氮（BUN）14.2mmol/L（正常2.9-7.5），估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min/1.73m²（CKD3b期）。血糖：空腹8.9mmol/L，餐后2小时13.5mmol/L。心脏超声：左室射血分数（LVEF）42%，室间隔运动减弱，左房增大（42mm）。初步诊断①冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA）；②慢性肾脏病3b期（急性加重）；③高血压病2级（高危）；④2型糖尿病。03护理评估护理评估面对张大爷的病情，我们立即启动了多维度护理评估——这不仅是对当前症状的“快照”，更是对疾病发展轨迹的“动态追踪”。身体状况评估循环系统：胸闷、胸痛频率增加，LVEF降低（42%），BNP显著升高（1200pg/ml），提示存在心功能不全；高血压未控制（BP155/95mmHg）进一步增加心脏后负荷。泌尿系统：尿量减少（480ml/24h），Scr较基础值升高近1倍（215μmol/L），eGFR下降，结合近期服用头孢类药物（可能肾毒性）及感染诱因，考虑为“慢性肾病急性加重（AKIonCKD）”。其他系统：双肺湿啰音提示肺淤血；双下肢水肿（++）与水钠潴留、低蛋白（ALB32g/L）相关；糖尿病未控制（空腹8.9mmol/L）可能加速肾损伤。123心理社会评估张大爷反复说：“我这把老骨头，拖累孩子了。”女儿提到，父亲近半年因频繁就医产生“病耻感”，拒绝参加老友聚会，睡眠差（每晚仅3-4小时），常因担心“治不好”而叹气。家庭支持系统良好（女儿每日陪护），但经济压力较大（自费药占比高）。用药与治疗反应评估入院前自行服用的头孢克肟可能加重肾损伤（β-内酰胺类药物在肾功能不全时需调整剂量）；二甲双胍因Scr＞133μmol/L（指南禁忌）需停用；硝酸甘油效果减弱可能与耐药性或心功能恶化有关。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：心输出量减少与心肌缺血、心功能不全有关（依据：LVEF42%，BNP1200pg/ml，活动后气促）。体液过多与肾功能不全致水钠潴留、心功能不全致静脉回流受阻有关（依据：尿量＜400ml/d，双下肢水肿++，Scr升高）。潜在并发症：急性左心衰竭、高钾血症、药物性肾损伤（依据：BNP显著升高、Scr进行性上升、使用肾毒性药物风险）。疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关（依据：胸骨后闷痛加重，ST段压低）。焦虑与疾病反复、担心预后及经济负担有关（依据：睡眠差、自述“拖累孩子”、回避社交）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“心-肾协同”的护理目标，并细化为可操作的干预措施。目标1：患者心输出量改善，表现为LVEF提升至45%以上，BNP降至800pg/ml以下，活动后气促缓解。措施：监测与记录：每2小时监测心率、血压（避免血压过低影响肾灌注），每日行床旁心电图（观察ST-T动态变化），定期复查BNP、心肌酶。用药护理：遵医嘱予美托洛尔（小剂量起始，监测心率＞55次/分）降低心肌耗氧；重组人脑利钠肽（新活素）改善心功能（控制滴速，监测血压）；注意避免使用非甾体抗炎药（加重肾缺血）。护理目标与措施活动指导：急性期（前3天）绝对卧床，取半卧位（减少回心血量）；病情稳定后（BNP下降、尿量增加）逐步过渡到床边坐、室内慢走（以不出现气促、胸痛为限）。目标2：患者24小时尿量维持在1000-1500ml，双下肢水肿减轻至+，Scr≤200μmol/L。措施：液体管理：严格记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml），限制盐（＜3g/d）、水（＜1500ml/d）摄入；避免快速输液（输液速度≤30滴/分），防止急性心衰。利尿剂使用：予托拉塞米（肾毒性小于呋塞米）20mg静脉注射bid，监测血电解质（尤其血钾，警惕高钾血症）；用药后30分钟监测尿量，若尿量＜100ml/2h，及时报告医生调整剂量。护理目标与措施营养支持：与营养师协作制定“优质低蛋白饮食”（0.6g/kg/d，其中50%为优质蛋白如鸡蛋、鱼肉），避免高磷食物（如动物内脏、坚果），必要时口服碳酸钙（降磷）。目标3：患者住院期间未发生急性左心衰、高钾血症等并发症。措施：急性左心衰预防：密切观察呼吸频率（＞25次/分提示早期心衰）、肺部啰音变化（湿啰音增多至肺中野需警惕）；夜间加强巡视（平卧位回心血量增加，易诱发）。高钾血症监测：每日复查电解质（尤其Scr＞200μmol/L时），避免含钾高的食物（如香蕉、橙子、蘑菇）；若血钾＞5.0mmol/L，立即停用保钾利尿剂，遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）。护理目标与措施药物肾毒性规避：停用二甲双胍，调整抗生素为肾毒性小的哌拉西林/他唑巴坦（需根据eGFR调整剂量），避免使用对比剂（如需行冠脉造影，需充分水化）。目标4：患者胸痛发作频率减少（＜2次/日），程度减轻（NRS评分≤3分）。措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS）每4小时评估1次，记录疼痛部位、持续时间、诱因（如活动、情绪）及缓解方式。硝酸酯类药物护理：予单硝酸异山梨酯缓释片30mgqd（晨服，避免夜间低血压），含服硝酸甘油时取坐位（防直立性低血压），若15分钟内未缓解，立即报告医生（警惕心肌梗死）。护理目标与措施诱因控制：指导患者避免饱餐（增加心脏负担）、用力排便（屏气增加心肌耗氧），必要时予缓泻剂（如乳果糖）。目标5：患者焦虑情绪缓解，表现为自述“安心些了”，睡眠改善（每晚＞6小时）。措施：心理疏导：每日晨间护理时与张大爷聊5-10分钟，倾听他的担忧（如“会不会透析”“拖累女儿”），用成功案例鼓励（“上次有位大爷和您情况类似，现在规律用药，还能遛弯呢”）。家庭支持：单独与女儿沟通，指导她多表达关心（如“爸，您好好治病，我哪儿也不去”），避免在患者面前讨论费用问题；组织“家属课堂”，教其观察病情（如尿量、水肿变化），增强参与感。护理目标与措施环境干预：调整病房为单人间（减少干扰），夜间调暗灯光，必要时遵医嘱予阿普唑仑0.4mg（短期使用，避免加重肾负担）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张大爷住院的14天里，我们最警惕的就是“心-肾恶性循环”的触发——这是这类患者的“致命陷阱”。急性左心衰竭观察要点：突发极度呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、心率＞120次/分、血氧饱和度＜90%。护理：立即取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）；遵医嘱予吗啡3-5mg静脉注射（镇静、扩血管）、呋塞米20-40mg静推（快速利尿）；同时准备无创呼吸机（必要时气管插管）。高钾血症观察要点：肌无力（尤其下肢）、心电图T波高尖（“帐篷样”）、血钾＞5.5mmol/L。护理：立即暂停含钾药物及食物；10%葡萄糖酸钙10ml静推（10分钟内）拮抗心肌毒性；50%葡萄糖20ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移）；若血钾＞6.5mmol/L，紧急联系血液净化科（行床旁血滤）。药物性肾损伤观察要点：尿量突然减少（＜400ml/d）、Scr较前升高＞30%、尿色变深（血红蛋白尿）。护理：立即停用可疑药物（如非甾体抗炎药、部分抗生素）；记录每小时尿量（必要时留置尿管）；遵医嘱予碳酸氢钠碱化尿液（防管型形成）；监测尿比重、尿渗透压（评估肾小管功能）。值得庆幸的是，通过严密监测与及时干预，张大爷住院期间未发生上述并发症，Scr降至185μmol/L，BNP降至780pg/ml，尿量稳定在1200-1500ml/d，双下肢水肿消退至+，胸痛发作频率降至1次/2-3日（程度轻，含服硝酸甘油可缓解）。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张大爷和女儿制定了“个体化健康教育清单”，重点强调“心-肾同治”的日常管理。疾病知识教育用通俗语言解释“冠心病与肾病相互影响”的机制（如“心脏泵血不足，肾脏就‘喝’不到足够的血，反过来肾脏排不出水，心脏就‘累’得更厉害”），强调“控制血压、血糖、尿量”的重要性。用药指导必记口诀：“晨起服降压（氨氯地平），餐中服他汀（阿托伐他汀），利尿看尿量（托拉塞米晨服，避免夜尿多），硝酸甘油随身带”。禁忌提醒：避免自行服用止痛药（如布洛芬）、中药（如马兜铃酸类），就诊时主动告知医生“肾功能不全”病史（防止误用肾毒性药物）。饮食管理“三控”原则：控盐（＜3g/d，禁用酱油、腌制品）、控水（每日饮水=前1日尿量+500ml，约1200-1500ml）、控钾（避免香蕉、橙子、土豆，血钾正常后可少量食用）。“两高”建议：优质蛋白（鸡蛋1个/日、鱼肉100g/日）、高纤维（燕麦、蔬菜，防便秘）。自我监测与复诊每日记录：晨起空腹体重（若单日增加＞1kg，提示水钠潴留）、血压（早、晚各1次，目标＜140/90mmHg）、尿量（用带刻度的尿壶测量）。及时就诊信号：胸痛持续＞15分钟（含药不缓解）、尿量＜800ml/d或＞2500ml/d、下肢水肿加重、乏力/恶心明显。复诊计划：出院后2周复查肾功能、BNP、电解质；1个月心内科、肾内科联合门诊随访；每3个月查心脏超声、eGFR。321心理与生活方式鼓励张大爷参加“慢性病患者互助小组”，每天听15分钟轻音乐（如古筝曲）；戒烟酒（已戒5年，需保持）；适当运动（餐后1小时慢走20分钟，以微汗为度）。08总结总结送走张大爷那天，他握着我的手说：“护士，我现在知道怎么‘护心护肾’了，回家一定好好养着。”这句话让我更深刻地理解：对于冠心病合并肾功能不全的患者，护理不仅是技术的精准，更是人文的温度——我们既要像“工程师”一样调控心肾的“流量”