2025年2月护理文书书写规范培训试卷及答案

2025年2月护理文书书写规范培训试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.护理文书书写必须遵循的首要原则是A.美观整洁 B.及时完整 C.客观真实 D.科学规范答案：C2.下列关于“首次护理评估单”完成时限的描述，正确的是A.患者入院后2小时内 B.患者入院后4小时内 C.患者入院后6小时内 D.患者入院后8小时内答案：B3.护理记录中，对疼痛程度采用NRS评分法，记录“疼痛3分”属于A.主观资料 B.客观资料 C.评估结论 D.护理目标答案：B4.因抢救未能及时书写护理记录时，补记时限为抢救结束后A.1小时 B.2小时 C.4小时 D.6小时答案：D5.下列哪项不是护理文书书写“九不准”内容A.不准刮擦 B.不准粘贴 C.不准套改 D.不准复印答案：D6.关于“危重患者护理记录单”书写频次，正确的是A.每班记录一次 B.每2小时记录一次 C.每4小时记录一次 D.根据医嘱及病情需要随时记录答案：D7.护理记录中出现笔误时，正确的修改方式是A.双线划去原句，注明修改时间并签名 B.涂黑原句后重写 C.使用修正液覆盖 D.撕页重写答案：A8.输血前“三查八对”记录应在护理记录单的哪一部分体现A.护理评估栏 B.护理措施栏 C.效果评价栏 D.特殊事件栏答案：B9.护理交接班记录中，对一级护理患者至少A.每班书面交接 B.每日书面交接一次 C.每周书面交接一次 D.无需书面交接答案：A10.下列关于电子护理记录“同步复制”功能的描述，正确的是A.可复制昨日全部内容 B.可复制生命体征数据，但需重新审核 C.可复制护理措施并自动签名 D.任何项目均可一键复制答案：B11.护理文书书写时，日期—时间格式正确的是A.20250215 B.2025.2.15 C.2025年2月15日14:30 D.25/02/15答案：C12.对手术患者术前访视记录，应在A.术前24小时内完成 B.术前12小时内完成 C.术前6小时内完成 D.手术当日晨完成答案：A13.护理记录中描述引流量时，必须同时注明A.颜色、性质、量 B.量、单位、时间 C.性质、气味、量 D.颜色、量、单位、时间答案：D14.下列哪项属于护理文书中的“法律效力”表述A.患者拒绝测血糖 B.患者血糖偏高 C.患者血糖异常，已报告医生 D.患者血糖15.8mmol/L，立即通知值班医生，遵医嘱给予胰岛素4U皮下注射答案：D15.护理文书首页“过敏史”栏填写“青霉素（+++）”，其中“+++”表示A.轻度过敏 B.中度过敏 C.重度过敏 D.曾使用无反应答案：C16.关于“护理分级”记录，错误的是A.一级护理用红色“Ⅰ”标识 B.二级护理用黄色“Ⅱ”标识 C.三级护理用绿色“Ⅲ”标识 D.特级护理用红色“特”标识答案：A17.护理记录中，对意识障碍患者采用GCS评分，记录“E2V2M4”表示A.轻度障碍 B.中度障碍 C.重度障碍 D.正常答案：B18.护理文书保存期限，普通病区纸质病历保存年限为A.5年 B.10年 C.15年 D.30年答案：C19.护理记录中，对压疮分期描述“Ⅲ期”是指A.皮肤完整发红 B.部分皮层缺损 C.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪 D.全层皮肤缺损伴肌肉骨骼暴露答案：C20.下列关于“护理会诊单”书写，错误的是A.由申请护士填写主诉 B.由会诊护士填写意见 C.无需记录会诊时间 D.双方签名并注明时间答案：C21.护理记录中，对使用约束带患者必须A.每班评估并记录末梢循环 B.每日评估一次 C.无需记录 D.记录一次即可答案：A22.护理文书书写中，数字“0”与字母“O”混用属于A.格式错误 B.笔误 C.潜在医疗纠纷隐患 D.可忽略答案：C23.护理记录中，对术后患者首次翻身时间应A.术后6小时 B.按麻醉方式及医嘱执行 C.术后12小时 D.患者自述疼痛减轻后答案：B24.护理文书质控三级质控体系中，终末质控由A.责任护士完成 B.护理组长完成 C.病区护士长完成 D.护理部完成答案：D25.护理记录中，对DVT风险评估≥11分患者，应A.每日记录一次 B.每班记录一次 C.每周记录一次 D.无需记录答案：B26.护理文书书写时，对“患者诉”与“患者自述”的使用，正确的是A.两者可互换 B.“诉”含主观不适，“自述”含客观事实 C.“诉”含法律诉求，“自述”含病情 D.两者均不可使用答案：B27.护理记录中，对血糖监测结果异常，首先应A.记录数据 B.立即通知医生 C.复测一次 D.记录数据并通知医生答案：D28.护理文书书写时，对“带入压疮”描述必须A.记录部位、面积、分期、气味 B.记录部位、面积、分期、创面情况、家属确认签名 C.记录面积、分期 D.记录部位、分期答案：B29.护理记录中，对“跌倒风险评估≥45分”患者，记录频次为A.入院时记录一次 B.每周记录一次 C.每日记录一次 D.每班记录一次答案：D30.护理文书书写时，对“死亡时间”的记录依据是A.护士判断心跳停止时间 B.医生宣布死亡时间 C.家属确认时间 D.心电图直线时间答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.下列属于护理文书“客观资料”的是A.体温38.5℃ B.患者诉头痛 C.脉搏102次/分 D.压疮3cm×4cm E.患者表情痛苦答案：ACD32.护理记录中，对“输血反应”描述应包括A.发生时间 B.症状体征 C.处理措施 D.医生到达时间 E.血袋条码答案：ABCDE33.关于“电子护理记录”签名管理，正确的是A.使用CA证书 B.密码每3个月更换一次 C.可代签 D.离职后账号立即封存 E.签名后不可修改答案：ABDE34.护理文书书写时，下列缩写禁用A.qd B.IU C.u D.μg E.阿司匹林答案：BCD35.护理交接班记录“四看”包括A.医嘱单 B.护理记录单 C.体温单 D.费用清单 E.特殊检查单答案：ABCE36.护理记录中，对“拒绝治疗”患者应A.记录拒绝项目 B.记录知情告知过程 C.患者或代理人签名 D.报告医生 E.强迫执行答案：ABCD37.护理文书质控“三现场”指A.现场查 B.现场改 C.现场评 D.现场签名 E.现场反馈答案：ABE38.护理记录中，对“术后镇痛泵”观察包括A.置管深度 B.镇痛效果 C.副作用 D.剩余药量 E.患者满意度答案：BCD39.护理文书书写时，下列属于“时间精确到分钟”的是A.入院时间 B.手术开始时间 C.输血开始时间 D.死亡时间 E.出院时间答案：ABCD40.护理记录中，对“化疗外渗”处理措施包括A.立即停药 B.局部封闭 C.抬高患肢 D.冷敷或热敷遵医嘱 E.记录外渗药物名称剂量答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.护理文书可以用蓝色圆珠笔书写。答案：×42.护理记录中，对“患者入睡好”属于客观资料。答案：×43.护理文书书写出现错误时，可在原句上刮擦后重写。答案：×44.护理记录中，对“带入导管”需记录导管名称、型号、置入时间、置入部位、外露长度。答案：√45.电子护理记录系统可自动替代护士签名。答案：×46.护理文书保存期满后，可自行销毁。答案：×47.护理记录中，对“特级护理”患者需记录出入量平衡情况。答案：√48.护理文书书写时，可以使用“患者精神可”等模糊词语。答案：×49.护理记录中，对“出院指导”只需口头告知，无需记录。答案：×50.护理文书是医疗纠纷举证倒置的重要证据。答案：√四、填空题（每空1分，共20分）51.护理文书书写“三及时”是指________、________、________。答案：及时记录、及时核对、及时签名52.首次护理评估单中，ADL评分≤________分，提示生活自理能力重度依赖。答案：2053.护理记录中，对手术患者术前禁食时间应记录________小时。答案：实际禁食54.输血记录需双人核对并签名，核对内容包括血袋号、________、________、________。答案：血型、血量、有效期55.护理文书书写时，数字应使用________数字。答案：阿拉伯56.护理记录中，对使用抗凝药物患者应重点观察________、________、________。答案：出血倾向、凝血功能、牙龈鼻腔出血57.护理文书质控“三对照”指对照________、对照________、对照________。答案：医嘱、病情、措施58.护理记录中，对“压疮高危”患者应________评估一次。答案：每班59.护理文书书写时，对“患者拒绝吸痰”应记录________、________、________。答案：拒绝项目、告知内容、患者签名60.电子护理记录系统应设置________权限，防止篡改。答案：分级五、简答题（每题10分，共30分）61.简述护理文书书写“五性”内容并举例说明。答案：（1）真实性：记录必须客观，如“体温38.9℃”而非“发热明显”。（2）准确性：数据精确，如“压疮面积2cm×3cm，Ⅲ期”。（3）完整性：项目齐全，如输血记录含血袋号、血型、血量、起止时间、不良反应。（4）及时性：入院评估4小时内完成，抢救记录6小时内补记。（5）连续性：术后每班记录引流量、性质、变化趋势，体现动态观察。62.试述“危重患者护理记录单”书写要点。答案：（1）记录频次：根据医嘱及病情变化随时记录，至少每2小时一次。（2）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、瞳孔、尿量等，异常值用红笔或系统标红。（3）出入量：分项记录静脉入量、口服入量、引流量、尿量、呕吐量、便量，每班小结，24小时总结。（4）病情观察：意识、瞳孔、肢体活动、皮肤黏膜、出血点、末梢循环、实验室危急值。（5）护理措施：吸氧、吸痰、体位、翻身、皮肤护理、管道护理、用药、输血、特殊检查。（6）效果评价：措施实施后症状是否缓解，生命体征是否改善，并记录下一步计划。（7）签名：每次记录后及时电子签名或手写签名，不得代签。（8）补记：抢救结束后6小时内补记，注明“补记”并签名。（9）交接班：重点交接生命体征、特殊用药、皮肤、管道、出血、心理状态。（10）法律意识：用词严谨，避免“病情平稳”等模糊语，使用客观数据。63.患者，男，65岁，因“脑梗死”入院，神志清楚，左侧肢体肌力2级，吞咽困难，带入胃管一根，深度55cm，外露40cm。请完成首次护理评估单中“护理问题/风险”栏及“护理措施”栏内容。答案：护理问题/风险：（1）吞咽障碍：与脑梗死致延髓麻痹有关，存在误吸风险。（2）躯体移动障碍：与左侧肢体肌力下降有关，存在跌倒/坠床风险。（3）营养失调—低于机体需要：与吞咽困难、摄入不足有关。（4）皮肤完整性受损风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。（5）沟通障碍：与中枢性语言中枢受损有关。护理措施：（1）吞咽管理：①每日采用洼田饮水试验评估；②进食时抬高床头≥30°，选择糊状食物；③备吸痰器于床旁；④出现呛咳立即停止喂食并报告医生。（2）防跌倒：①悬挂黄色“跌倒高危”警示