以民众健康为导向的论人计酬支付的构想

以民众健康为导向的论人计酬支付的构想汇报人：目录现况01设计原则03费用支付05实施的好处07020406目的可能模式预定办理程序现

况总额下仍以论量计酬为主01诱发需求民众健康与医疗提供者收入成反比论量计酬之缺点02支付制度改革的选项之ㄧ民众健康与医疗提供者收入成正比试办论人计酬03目的使民众获得更完整的照护促进区域医疗体系整合:包括基层医疗与医院之整合。疾病治疗服务、加强提供预防保健、卫生教育与个案管理服务,以促进民众健康。目的保险人为促进预防医学、落实转诊制度,并提升医疗质量与医病关系,应订定家庭责任医师制度。前述家庭责任医师制度之给付,应采论人计酬为实施原则,并依照顾对象之年龄、性别、疾病等级等校正后人头费,计算当年度之给付总额。本局需要先有不同模式之试办,寻求最佳模式,作为未来全面推展时的依据。设计原则区域型-民众不必登记忠诚型-团队之忠诚对象民众就医权益不受影响01鼓励但不勉强医疗服务提供者自由参加02有结余才能反馈医疗院所费用申报及审查作业不变不含牙医、中医及器官移植。在已协定之医疗费用总额内运用03民众就医方式不受影响尊重民众就医习惯,不限制民众需于固定医院、诊所就诊。民众就医方式与现行医疗模式完全一样。民众可自由到区内非试办医疗团队及区外医疗院所就诊。医院或诊所(医院)组成团队后申请承办具有能力整合医疗保健资源,有效执行转诊与整合照护。以医院或社区医疗群主导、整合医疗资源,确认服务区域或对象。可能模式区域整合模式社区医疗群模式医院忠诚对象模式虚拟总额(风险校正论人计酬)（奖励机制与风险分担）区域型固定行政区门住诊忠诚型社区医疗群门住诊医院忠诚对象门住诊论人计酬三种可能模式示意图:单击此处添加标题论人计酬-区域整合模式01区域内之户籍民众,所试办行政区域内去年底户籍人口为范围。照护对象:02医院与该区若干院所组成团队试办团队:03照护对象不需登记。04论人计酬-社区医疗群模式照护对象:由现行家庭医师整合照护计划为基础向上整合,承办团队之家户会员,除由承办团队自行收案,本局另提供最适收案名单。01社区医疗群与辖区医院组成团队试办团队:02照护对象登记于该社区医疗群照护,仍可自由就医。03单击此处添加标题以现行办理之医院门诊整合式试办计划为基础,持续发展门、住诊整合。由医院自行收案忠诚对象,并由本局提供最适收案名单予医院。论人计酬-医院忠诚对象模式01医院(亦可由医院及辖区院所组成团队)照护对象虽收案于该医院(团队)照护,仍可自由就医试办团队:02适合承办的医疗团队以地区医院、区域医院及社区医疗群主导、整合当地医疗保健资源较合宜,其服务区域明显;相对医学中心则服务地区辽阔,整合难度高。该团队之往年服务量,占该地区总医疗需求30%~40%以上。0304具有能力整合地区医疗保健资源,有效执行转诊与综合照护。管理良好,有心提供民众优质预防保健及医疗之医院或社区医疗群。0102添加项标题每人费用之计算_1以虚拟总额办理,费用计算范围包含门(急)诊、住院及透析费用。01区域整合模式:以试办区域前一年年底户籍人口计算前一年每人医疗费用,计算其平均值,再乘以西医部门每人每年费用成长率,即为当年虚拟总额额度。各模式每人费用之计算:02每人费用之计算_2各模式每人费用之计算:社区医疗群模式:计算该社区医疗群收案会员前1年平均每人医疗费用,再乘以西医部门每人每年费用成长率,即为当年虚拟总额。医院忠诚对象模式:计算该医院收案对象前1年平均每人医疗费用,再乘以西医部门每人每年费用成长率,即为当年虚拟总额。前述每人费用可使用风险因素校正调整(如:前一年之人口年龄别、性别等风险因素校正)。费用支付费用依现行规定申报、审查及核付。2照护对象于团队内或团队外之就医费用,均包含于此虚拟总额中。1质量奖励机制：针对节余部分给予一定比例之奖励奖励金图示说明：椭圆部分：西医一般服务总额虚线正方形：虚拟总额：实际医疗费用由承办团队分担风险分担机制：若超出部分，由承办团队负担一定比例之风险虚拟总额虚拟总额质量奖励与财务风险分担机制超出或低于虚拟总额之处理构想即假设质量反馈金成数为8成,则财务风险分担成数亦为8成。质量反馈金成数与财务风险分担成数相同:01若照护对象实际发生之医疗费用低于虚拟总额,且达成计划公告之质量指标,则节余款之一定成数反馈予照护团队

。质量反馈金:02若照护对象实际发生之医疗费用高于虚拟总额额度,照护团队自负超出费用一定成数之费用。财务风险分担:03承办团队如何让「区域论人计酬」方案早日看到成果结合诊所及医院的医疗人员,组成医疗团队,以团队服务方式深入社区。整合医疗资源:01派遣社区健康管理师:了解及掌握民众的生活作息、饮食习惯、运动习惯及就医情形。分析哪些部分可以由医疗团队或透过卫教,改变民众生活习惯,引导至健康生活方式,采取正向的行为。设计各项健康促进活动:鼓励民众积极参与活动,让民众于活动中获得完整的健康信息,进而身体力行。推行健康促进活动:02预定办理程序12月底前,本局邀请相关医疗团体代表(医院、西医基层等)、学者专家及消费者代表讨论,形成共识研修本试办计划,经提报本局给付协议会议讨论后,报署核定后公告征求。经院所提出申请计划,本局邀请专家学者进行计划审查及评选决定后实施。开始实施日期:视各团队计