口腔正畸退费协议书

口腔正畸退费协议书甲方（正畸机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（正畸患者）：姓名：性别：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方处接受口腔正畸治疗服务，现因[具体退费原因]，双方经友好协商，就正畸治疗费用的退还事宜达成如下协议：一、服务内容及费用说明1.乙方于[正畸治疗开始日期]在甲方处开始接受口腔正畸治疗服务。甲方为乙方提供的正畸服务包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸方案、提供正畸器械及材料、定期复诊调整等一系列专业服务。2.乙方已支付的正畸治疗费用总计为人民币[X]元，该费用涵盖了从治疗开始至[退费申请日期]期间乙方所接受的各项正畸服务费用。二、退费原因及退费金额1.退费原因：[详细说明退费原因，如正畸效果未达预期、治疗过程中出现医疗事故、甲方未按约定提供服务等]2.退费金额：经双方共同核算，根据乙方已接受的服务进度及实际情况，甲方应退还乙方的正畸治疗费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该退费金额是基于公平合理原则，综合考虑乙方已接受服务的价值、剩余未履行服务的成本以及退费原因等因素确定的。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与退费相关的必要证明材料，如病历、缴费凭证、诊断报告等，以核实退费申请的真实性和合理性。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停或拒绝办理退费手续，并追究乙方的违约责任。2.义务按照本协议约定的退费金额和方式，及时、足额地向乙方退还正畸治疗费用。向乙方提供详细的退费结算清单，明确列出退费的计算依据和各项费用明细。对乙方在正畸治疗过程中的个人信息及病历资料严格保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还正畸治疗费用。有权对甲方提供的退费结算清单进行核对，如发现问题有权要求甲方作出解释和更正。2.义务向甲方如实陈述退费原因，并提供真实、有效的证明材料支持退费申请。在收到甲方退还的费用后，向甲方出具收款凭证。配合甲方完成与退费相关的手续办理，如签署文件、提供银行账户信息等。四、退费方式及时间1.退费方式：甲方将通过以下方式向乙方退还费用：银行转账：甲方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将退费金额转账至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：支票支付：若乙方同意，甲方也可开具支票支付退费款项。支票的支付期限为自开具之日起[X]个工作日内有效。乙方应在支票有效期内及时到指定银行办理入账手续。2.退费时间：如采用银行转账方式，以乙方实际收到款项的时间为准；如采用支票支付方式，以支票入账成功的时间为准。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部退费金额及相应违约金。2.若甲方故意隐瞒与退费相关的重要信息或提供虚假信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额包括但不限于乙方的直接经济损失、因维权产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的退费原因或证明材料，骗取甲方退费的，甲方有权追回已退还的费用，并要求乙方按照骗取金额的[X%]向甲方支付违约金。乙方还应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新提供服务的成本、调查费用等。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方办理退费手续，导致退费延迟或无法办理的，乙方应自行承担由此造成的损失，且甲方有权暂停办理退费手续，直至乙方履行完相关义务。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方