肺气肿合并肺癌的护理个案

肺气肿合并肺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴咯血、呼吸困难1周”于2025年8月15日入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约50-100ml/日，秋冬季节及受凉后症状明显加重，曾于当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病（肺气肿型）”，长期规律吸入“沙美特罗替ka松粉吸入剂（50/500μg）1吸/次，2次/日”，症状控制尚可。近5年活动耐力逐渐下降，日常活动如爬2层楼梯即感气短。1周前患者受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色脓性，量增至150-200ml/日，伴痰中带血，呈鲜红色，量约5-10ml/日，同时出现呼吸困难明显加重，静息状态下即感胸闷、气促，夜间不能平卧，需高枕卧位。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺气肿、肺部占位性质待查”收入呼吸内科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg）1片/次，2次/日”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日吸烟20-30支，已戒烟5年。饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病及遗传性疾病史。（二）入院身体评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，发育正常，营养中等，体型消瘦，体重52kg，身高165-，体重x（BMI）19.1kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.呼吸系统：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，双侧对称。双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。双肺呼吸音减弱，可闻及广泛的哮鸣音及散在的湿啰音，以双肺下叶明显。4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0-，未触及震颤。心界向左扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）82.3%，淋巴细胞比例（L%）12.5%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）250×10⁹/L。2.血气分析（未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg，碳酸氢根离子（HCO₃⁻）28mmol/L，剩余碱（BE）-2.5mmol/L。3.肺功能检查：forcedvitalcapacity（FVC）2.1L，占预计值65%；forcedexpiratoryvolumein1second（FEV₁）0.8L，占预计值32%；FEV₁/FVC38%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值40%。提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能重度减退。4.胸部CT（2025年8月14日）：双肺野透亮度普遍增高，肺纹理稀疏、紊乱，双肺下叶可见多发条索状阴影；右肺上叶尖段可见一大小约3.5-×4.0-的不规则软组织肿块影，边界不清，可见毛刺征及胸膜牵拉征，肿块内部密度不均匀，可见小空泡影；纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.5-；双侧胸腔未见明显积液。5.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。6.纤维支气管镜检查（2025年8月17日）：右肺上叶尖段支气管开口可见新生物阻塞，表面糜烂、出血，取组织3块送病理检查。7.病理检查结果（2025年8月20日）：（右肺上叶尖段）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67x约40%。8.腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。9.骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。10.心电图：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波。（四）诊断结果1.右肺上叶鳞状细胞癌（T2bN2M0，ⅢA期）2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.肺气肿4.Ⅱ型呼吸衰竭5.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺气肿导致的肺通气及弥散功能障碍、肺癌肿块阻塞支气管引起通气不足有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽无力，气道狭窄有关。3.焦虑与疾病预后不确定、担心治疗效果及经济负担有关。4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、呼吸困难导致进食减少、肿瘤代谢增加有关。5.有感染的危险与气道分泌物潴留、机体抵抗力下降、侵入性操作有关。6.疼痛与肿瘤侵犯胸膜、压迫周围组织有关（患者目前未诉明显疼痛，但随着病情x可能出现）。7.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方案、护理措施及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在92%-96%（吸氧状态下），血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。2.患者能有效咳嗽咳痰，气道分泌物及时排出，双肺哮鸣音及湿啰音减少或消失。3.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，BMI达到20kg/m²以上，血清白蛋白水平恢复正常。5.患者住院期间无肺部感染加重、尿路感染等并发症发生，体温、血常规等感染指标正常。6.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下（如出现疼痛）。7.患者及家属能了解疾病相关知识、治疗方案及自我护理方法，掌握呼吸功能锻炼技巧。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧浓度28%-30%，氧流量1-2L/min，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。使用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。密切监测血氧饱和度，每1-2小时监测1次，根据血氧饱和度调整氧流量。观察患者呼吸困难症状是否缓解，如呼吸频率、节律、深度的变化。每日复查血气分析，评估氧疗效果，及时调整治疗方案。患者入院时SpO₂88%，经吸氧后第2天升至93%，血气分析示pH7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂60mmHg，氧疗效果良好。2.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3-4次。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-20分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。3.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，防止*局部皮肤受压，同时促进肺部血液循环，改善通气。4.病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。注意有无头痛、烦躁、嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的早期表现。如患者出现意识改变，及时报告医生进行处理。（二）清理呼吸道无效的护理1.体位引流：根据胸部CT显示的病变部位，协助患者采取相应的体位进行引流。右肺上叶病变，采取坐位或半坐卧位，头偏向右侧，指导患者深呼吸后用力咳嗽。每日引流2-3次，每次15-20分钟，引流前给予超声雾化吸入，引流后协助患者漱口。2.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部或膝盖，先进行几次深呼吸，在深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，给予拍背协助排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽。3.雾化吸入护理：给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者用口深吸气，用鼻呼气，使药物充分到达病变部位。雾化后及时协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。4.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（心功能允许的情况下），以稀释痰液，便于咳出。5.病情观察：观察痰液的颜色、性质、量及气味，记录痰量。如痰液由黄色脓性变为白色黏液状，量减少，提示感染控制，病情好转。如痰液中血量增多，及时报告医生，给予止血治疗。（三）焦虑的护理1.心理评估：主动与患者沟通，了解患者的焦虑程度、原因及心理需求。通过与患者家属交流，了解患者的家庭情况、经济状况及社会支持系统，为心理护理提供依据。2.信息支持：向患者及家属详细介绍疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，避免使用专业术语过多导致患者误解。告知患者目前的治疗x及取得的效果，增强患者的治疗信心。3.情感支持：关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的安慰和支持。鼓励患者表达自己的感受，对患者的焦虑情绪表示理解和认同。在护理过程中，操作轻柔、准确，增加患者的安全感。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。指导家属与患者进行有效的沟通，共同面对疾病。5.放松训练：指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每日训练1-2次，每次10-15分钟。（四）营养失调的护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者的营养状况进行评估，患者目前为中度营养不良。监测患者的体重、BMI、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，每周测量体重1-2次，每周复查血常规、生化指标1次。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。对于呼吸困难明显的患者，指导其在进食前吸氧，进食时采取半坐卧位，缓慢进食，避免进食时呼吸困难加重。3.营养支持：如患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂补充，如瑞素、能全力等，每日给予500-1000ml，分2-3次给予。如肠内营养仍不能满足需求，考虑给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。4.病情观察：观察患者的进食情况、有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。监测营养指标的变化，评估营养支持的效果。患者住院1周后，体重增至53.5kg，BMI达到19.8kg/m²，血清白蛋白由入院时的32g/L升至35g/L，营养状况有所改善。（五）有感染的危险的护理1.环境护理：保持病室环境清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。病室温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。限制探视人员，减少交叉感染的机会。2.口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。对于卧床患者，协助其翻身时注意防止误吸。3.呼吸道护理：严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，避免交叉感染。保持呼吸道通畅，及时排出气道分泌物，减少细菌滋生。4.病情观察：密切监测患者的体温、血常规、痰液性状等感染指标，每日测量体温4次。如患者出现体温升高、白细胞计数及中性粒细胞比例升高、痰液颜色变黄变稠等感染征象，及时报告医生，遵医嘱使用抗生素治疗。5.预防侵入性操作感染：对于需要进行静脉穿刺、导尿等侵入性操作的患者，严格遵守无菌操作规程，选择合适的穿刺部位，定期更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。（六）疼痛的预防与护理1.疼痛评估：每日评估患者的疼痛情况，使用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。目前患者未诉明显疼痛，疼痛评分0分。2.疼痛教育：向患者及家属介绍疼痛的相关知识，告知患者如出现疼痛应及时告知医护人员，不要忍受疼痛。讲解疼痛治疗的方法及注意事项，提高患者对疼痛治疗的依从性。3.非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免压迫疼痛部位。采用放松训练、音乐疗法等非药物方法缓解疼痛，如听舒缓的音乐、深呼吸等。4.药物止痛：如患者出现疼痛，根据疼痛评分遵医嘱给予止痛药物治疗。轻度疼痛（NRS1-3分）给予非甾体类抗炎药，如布洛芬；中度疼痛（NRS4-6分）给予弱阿片类药物，如可待因；重度疼痛（NRS7-10分）给予强阿片类药物，如吗啡。用药期间密切观察药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等，及时给予对症处理。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍肺气肿合并肺癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后情况。重点讲解吸烟与疾病的关系，鼓励患者坚持戒烟。2.治疗护理知识宣教：向患者及家属介绍所使用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确用药。如吸入剂的使用方法：指导患者先摇匀药物，深呼气后将吸入器口含在口中，缓慢吸气的同时按压吸入器，使药物充分吸入，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，必要时重复1次。告知患者化疗（如后续需要）的常见不良反应及应对措施，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。3.康复知识宣教：指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，告知患者锻炼的重要性及方法。指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累，根据自身情况逐渐增加活动量。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。4.出院指导：提前向患者及家属做好出院指导，告知患者出院后的用药方法、饮食注意事项、复查时间（出院后1个月复查胸部CT、血常规、肿瘤标志物等）及联系x。如出现呼吸困难加重、咯血增多、发热等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院期间，经过积极的治疗和护理，病情得到有效控制。呼吸困难症状明显缓解，血氧饱和度维持在93%-96%（吸氧流量1L/min），复查血气分析示pH7.38，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg。咳嗽咳痰症状减轻，痰液由黄色脓性变为白色黏液状，量减少至50-80ml/日，双肺哮鸣音及湿啰音明显减少。患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。营养状况改善，体重增至54kg，BMI达到20.0kg/m²，血清白蛋白升至36g/L。住院期间无感染加重、尿路感染等并发症发生，体温、血常规等感染指标正常。患者及家属基本掌握了疾病相关知识、治疗护理方法及呼吸功能锻炼技巧。（二）护理亮点1.个性化氧疗与呼吸功能锻炼相结合：根据患者的血气分析结果和血氧饱和度，制定个性化的氧疗方案，并配合缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，有效改善了患者的气体交换功能。2.多元化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取信息支持、情感支持、家庭支持及放松训练等多元化的心理护理措施，帮助患者缓解焦虑，树立治疗信心。3.营养支持的精细化管理：通过营养评估，制定个性化的饮食计划，结合肠内营养制剂补充，密切监测营养指标的变化，及时调整营养支持方案，有效改善了患者的营养状况。（三）护理中存在的问题1.患者呼吸功能锻炼的依从性有待提高：虽然向患者详细讲解了呼吸功能