肺栓塞合并咯血的护理个案

肺栓塞合并咯血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，56岁，因“突发胸闷、气促3小时，伴咯血1次”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者既往有“下肢静脉曲张”病史8年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前在做家务（拖地）时突发胸闷、气促，呈持续性，伴胸骨后压迫感，无胸痛、头晕、黑矇。休息后症状无缓解，随后出现咯血1次，量约50ml，为鲜红色血液，无血凝块，无咳嗽、咳痰。家属立即拨打120，急诊送至我院。急诊查血气分析（吸氧3L/min）：pH7.48，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-1.2mmol/L；D-二聚体8.6mg/L（参考值＜0.5mg/L）；胸部CT平扫提示“右肺下叶肺动脉分支栓塞可能，双肺散在渗出影”。为进一步诊治，以“肺栓塞？咯血原因待查”收入呼吸内科重症监护病房（RICU）。（三）体格检查T37.2℃，P118次/分，R28次/分，BP125/75mmHg，SpO₂88%（吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢可见静脉曲张，以左侧小腿明显，*局部无肿胀、压痛，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB4.5g/L；生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常；心肌酶谱：CK85U/L，CK-MB12U/L，TnI0.05ng/ml；BNP280pg/ml（参考值＜100pg/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT（入院后2小时完善）：右肺下叶肺动脉主干及多支分支可见充盈缺损，诊断为“急性肺栓塞（中高危）”；双肺下叶可见斑片状渗出影，考虑肺出血可能。下肢血管超声（入院后次日完善）：左侧小腿肌间静脉血栓形成，双下肢大隐静脉曲张（重度）。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）。心脏彩超：右心房、右心室轻度增大，肺动脉收缩压45mmHg（参考值＜30mmHg），左心功能正常（EF65%）。（五）病情评估与风险分级根据2022年ESC急性肺栓塞诊疗指南，结合患者临床表现及检查结果，评估为中高危急性肺栓塞：患者存在右心功能不全（BNP升高、右心扩大、肺动脉高压），但无低血压（收缩压≥90mmHg）；同时合并咯血，提示肺栓塞继发肺梗死或肺血管损伤。风险因素包括：下肢静脉曲张、长期站立做家务（近期活动相关）。出血风险评估：HAS-BLED评分2分（年龄＞65岁？否；高血压？否；肝肾功能异常？否；卒中？否；出血史？否；INR波动？否；药物/酒精？否；血小板减少/功能异常？否），属于低出血风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺栓塞导致肺血流灌注减少、肺组织缺氧有关。2.低效性呼吸型态与胸闷、气促、呼吸困难有关。3.有受伤的风险（出血）与抗凝治疗、肺栓塞继发肺出血有关。4.焦虑与突发疾病、担心预后及咯血有关。5.知识缺乏与对肺栓塞疾病认知不足、抗凝治疗注意事项不了解有关。6.潜在并发症：休克、呼吸衰竭、深静脉血栓加重、抗凝相关出血（如消化道出血、脑出血）。（二）护理目标1.生理目标：患者胸闷、气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上（吸氧浓度≤50%）；咯血停止，无活动性出血征象；生命体征平稳（P60-100次/分，R12-20次/分，BP90-140/60-90mmHg）；右心功能改善，肺动脉压下降。2.心理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，情绪稳定。3.健康指导目标：患者及家属掌握肺栓塞的病因、危险因素、抗凝治疗的重要性及自我监测方法，能正确进行下肢功能锻炼。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、SpO₂、咯血情况、右心功能及凝血功能变化。2.呼吸支持：根据缺氧程度调整吸氧方式及浓度，必要时准备机械通气。3.抗凝治疗护理：严格遵医嘱给予抗凝药物，观察药物疗效及不良反应。4.咯血护理：做好咯血的应急处理，保持呼吸道通畅，预防窒息。5.体位与活动指导：急性期绝对卧床休息，病情稳定后逐步指导活动，预防深静脉血栓加重。6.心理护理：加强与患者沟通，缓解焦虑情绪。7.健康指导：分阶段进行疾病知识、用药、饮食、活动等方面的指导。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后1-3天）1.病情监测与生命支持（1）持续心电监护：监测心率、心律、血压、SpO₂及呼吸频率，每15-30分钟记录1次，病情稳定后改为每1-2小时记录1次。入院时患者SpO₂88%（吸氧3L/min），立即调整为鼻导管吸氧5L/min，30分钟后复查SpO₂升至93%；心率118次/分，遵医嘱给予美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日1次，次日心率降至95次/分左右。（2）咯血监测：建立咯血护理记录单，详细记录咯血颜色、量、性质及伴随症状。入院后6小时患者再次咯血1次，量约30ml，为鲜红色，立即协助患者取患侧卧位（右卧位），头偏向一侧，避免血液流入健侧肺，同时通知医生。遵医嘱给予氨甲环酸0.5g加入生理盐水100ml静脉滴注，每日1次，用药后24小时咯血停止。（3）右心功能监测：每日监测BNP、心电图变化，每3天复查心脏彩超。入院时BNP280pg/ml，入院后第3天降至150pg/ml；心电图SⅠQⅢTⅢ征较前减轻，电轴右偏恢复正常。（4）凝血功能监测：遵医嘱每日复查凝血功能，重点关注INR值（目标值2.0-3.0）。入院后立即给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时1次，同时口服华法林钠片3mg，每日1次（第1-3天与低分子肝素桥接治疗）。入院后第2天INR1.2，第4天INR1.8，第6天INR2.3，达到目标值后停用低分子肝素，继续口服华法林。2.呼吸护理（1）保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，如患者无力咳嗽，协助其翻身、拍背（避开咯血时），必要时给予吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，吸痰时间＜15秒，避免负压过大损伤气道黏膜。（2）氧疗护理：根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%以上。入院后前3天持续鼻导管吸氧，浓度从5L/min逐渐降至3L/min，SpO₂稳定在95%-98%；第4天改为间断吸氧，每日4次，每次2小时；第6天停止吸氧，SpO₂维持在94%以上。3.抗凝治疗护理（1）低分子肝素注射护理：选择腹部脐周皮下注射，左右交替，注射点距脐周2-以外，避免在皮肤破损、瘀斑处注射。注射时捏起皮肤，垂直进针，缓慢推注药液，注射后按压3-5分钟，观察注射部位有无出血、瘀斑。患者注射部位未出现明显瘀斑。（2）华法林用药指导：告知患者华法林需每日固定时间服用，不可自行增减剂量或停药。指导患者观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等。同时告知患者避免食用富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏等），以免影响药效，饮食宜清淡、均衡。4.体位与活动护理急性期（入院后前3天）绝对卧床休息，抬高床头30°，以利于呼吸；双下肢抬高15°-20°，促进静脉回流，预防深静脉血栓加重。协助患者床上翻身（每2小时1次），避免剧烈翻身，防止血栓脱落。指导患者进行踝泵运动（足背屈、跖屈），每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环。第4天患者病情稳定，咯血停止，生命体征平稳，协助患者床边坐起，每次15-30分钟，每日2次；第5天协助患者床边站立，逐渐增加活动量；第7天可在病房内缓慢行走。5.心理护理患者因突发疾病、咯血及担心预后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、频繁询问病情。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者目前治疗及时，病情正在逐渐好转。倾听患者的感受，给予心理支持，鼓励家属陪伴，增加患者安全感。夜间加强巡视，协助患者放松，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院后第3天能安静入睡，主动配合治疗护理。（二）稳定期护理（入院后4-14天）1.病情观察与延续护理（1）继续监测生命体征、SpO₂及咯血情况，改为每4小时记录1次，未再出现咯血。复查胸部CT（入院后第7天）：右肺下叶肺动脉栓塞较前明显吸收，双肺渗出影基本消失。下肢血管超声（入院后第10天）：左侧小腿肌间静脉血栓较前缩小，无新发血栓。（2）凝血功能监测：每周复查2次INR，根据结果调整华法林剂量。入院后第8天INR2.5，第12天INR2.2，均在目标范围内，继续维持华法林3mg每日1次口服。2.并发症预防护理（1）出血预防：密切观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈有无出血，询问患者有无腹痛、黑便等消化道出血症状，定期复查血常规及大便潜血。患者住院期间未出现明显出血征象。（2）深静脉血栓预防：除继续进行踝泵运动外，指导患者穿戴医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），白天活动时穿戴，夜间休息时脱下。告知患者避免长时间站立、久坐，休息时抬高双下肢。3.健康指导深化（1）疾病知识指导：向患者及家属发放肺栓塞健康教育手册，详细讲解肺栓塞的危险因素（如下肢静脉曲张、长期卧床、肥胖、口服避孕药等）、预防措施及复发的早期症状（如突发胸闷、气促、咯血、下肢肿胀疼痛等），告知患者如出现上述症状应立即就医。（2）用药指导：强调抗凝治疗的重要性，告知患者华法林需长期服用（至少3-6个月，具体时间遵医嘱），不可自行停药或调整剂量。指导患者定期到医院复查INR（出院后前1个月每周1次，稳定后每2-4周1次），随身携带抗凝治疗ka，注明药物名称、剂量、复查时间及紧急联系x。（3）饮食与生活指导：饮食宜低盐、低脂、高蛋白、富含维生素，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，避免用力排便，以防腹压增加导致血栓脱落或咯血加重。戒烟限酒，避免情绪激动，保证充足睡眠。（4）活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动（如跑步、跳跃、搬重物等），可选择散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每日1-2次。避免长时间乘坐交通工具，如需乘坐，应每隔1小时起身活动下肢。（三）出院前护理（入院后第14天）1.出院评估：患者生命体征平稳，胸闷、气促症状完全缓解，无咯血，SpO₂96%（空气）。INR2.3，凝血功能正常。双下肢无肿胀、压痛，医用弹力袜穿戴正确。患者及家属能正确复述抗凝治疗注意事项、疾病复发症状及应急处理方法。2.出院指导：再次强调长期抗凝治疗的重要性，告知患者出院后遵医嘱服用华法林3mg每日1次，1周后复查INR。指导患者保持良好的生活习惯，避免诱发因素。告知患者定期随访（出院后1个月、3个月、6个月到呼吸内科门诊复查），如有不适及时就诊。为患者留下科室联系电化，方便其咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测精准化：针对中高危肺栓塞合并咯血患者，建立了多维度病情监测体系，包括生命体征、SpO₂、咯血情况、右心功能及凝血功能，实现了病情变化的早发现、早干预。如患者入院后6小时再次咯血时，因监测及时，处理得当，未发生窒息等严重并发症。2.抗凝治疗个体化：在抗凝治疗过程中，严格遵循“桥接治疗”原则，密切监测INR值，根据结果及时调整华法林剂量，确保抗凝效果的同时降低出血风险。患者住院期间INR值稳定在目标范围，未出现抗凝相关出血。3.心理护理人性化：针对患者的焦虑情绪，采取“沟通-解释-支持”的个性化心理干预措施，鼓励家属参与，有效缓解了患者的心理压力，提高了治疗依从性。4.健康指导系统化：分急性期、稳定期、出院前三个阶段进行健康指导，内容由浅入深，涵盖疾病知识、用药、饮食、活动等方面，并通过提问、复述等方式确认患者及家属的掌握程度，确保健康指导的有效性。（二）护理不足1.风险评估不够全面：入院时对患者下肢静脉曲张的严重程度及血栓形成风险评估不够细致，未及时评估患者的跌倒风险（因患者卧床期间需协助翻身、活动，存在跌倒隐患）。2.健康指导深度不足：在下肢功能锻炼指导方面，仅教会患者踝泵运动，未详细讲解运动强度、频率的调整方法；对患者出院后饮食中维生素K的摄入量控制指导不够具体，未告知患者如何在保证营养均衡的前提下避免大量摄入富含维生素K的食物。3.多学科协作有待加强：患者存在重度下肢静脉曲张，需血管外科会诊评估后续治疗方案（如手术治疗），但在住院期间未及时联系血管外科进行会诊，导致患者出院前未明确下肢静脉曲张的进一步治疗计划。（三）改进措施1.完善风险评估体系：制定肺栓塞患者入院风险评估清单，内容包括出血风险、血栓加重风险、跌倒风险、压疮风险等，入院后2小时内完成全面评估，并根据评估结果采取针对性预防措施。如对跌倒风险较高的患者，在床头悬挂“防跌倒”标识，加床栏，协助患者上下床等。2.深化健康指导内容：制作“肺栓塞患者下肢功能锻炼指南”，详细说明踝泵运动、直腿抬高运动等的具体方法、强度及频率，并配有图片演示；制定“抗凝治疗饮食指导手册”，列出常见富含维生素K的食物及每日推荐摄入量，指导患者合理安排饮食，避免饮食因素影响华法林疗效。3.加强多学科协作：建立肺栓塞多学科诊疗（MDT）团队