副肿瘤综合征护理个案

副肿瘤综合征护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，62岁，因“进行性四肢无力3月余，加重伴吞咽困难1周”于2025年3月10日入院。患者3月前无明显诱因出现双下肢乏力，行走时感下肢沉重，上下楼梯需他人协助，未予重视。2月前逐渐出现双上肢抬举困难，无法自行梳发、穿衣，曾在外院就诊，查肌电图提示“肌源性损害”，予“维生素B1、B12”营养神经治疗后症状无明显改善。1周前患者乏力症状进一步加重，出现吞咽固体食物费力，饮水偶有呛咳，伴声音嘶哑，为求进一步诊治收入我院神经内科。患者既往有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）病史采集现病史：患者3月余前出现双下肢乏力，呈进行性加重，从行走困难发展至双上肢活动受限，近1周出现吞咽困难和饮水呛咳，伴声音嘶哑，无发热、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木、疼痛，无大小便失禁。睡眠尚可，食欲因吞咽困难略有下降，近1月体重减轻约3kg。既往史：2型糖尿病8年，血糖控制尚可；否认其他慢性病史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：无遗传病、肿瘤病史。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，言语欠清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无复视。面部表情对称，额纹、鼻唇沟无变浅。吞咽动作缓慢，咽反射减弱。伸舌居中，舌肌无萎缩。四肢肌力：双上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级。肌张力正常。四肢腱反射（膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射）均减弱。病理征未引出。深浅感觉检查正常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验因肌力差无法完成。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。2.神经电生理检查：肌电图示：双侧三角肌、gu四头肌可见大量纤颤电位和正锐波，运动单位电位时限增宽、波幅增高，募集电位呈单纯相；神经传导速度：双侧尺神经、正中神经、胫神经运动传导速度正常，感觉传导速度正常；重复神经刺激：低频刺激（3Hz）时双侧面神经、腋神经复合肌肉动作电位波幅递减15%-20%。3.影像学检查：胸部CT：右肺上叶可见一直径约3.5-×4.0-的软组织肿块，边界不清，伴有毛刺征，纵隔内可见多发肿大淋巴结。头颅MRI：未见明显异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。4.其他检查：胃镜：食管、胃、十二指肠未见明显异常。喉镜：双侧声带活动减弱，闭合欠佳。（五）诊断与病情分析结合患者临床表现、辅助检查结果，初步诊断为：1.副肿瘤综合征（Lambert-Eaton肌无力综合征可能性大）；2.右肺占位性病变（肺癌可能性大）；3.2型糖尿病。病情分析：患者表现为进行性四肢无力，以近端为主，伴吞咽困难、声音嘶哑，肌电图提示肌源性损害伴重复神经刺激低频递减，肿瘤标志物升高，胸部CT发现右肺占位，符合副肿瘤综合征中的Lambert-Eaton肌无力综合征表现。Lambert-Eaton肌无力综合征是一种自身免疫性神经肌肉接头疾病，常与小细胞肺癌相关，其发病机制为肿瘤细胞表达与神经肌肉接头电压门控钙通道类似的抗原，引发自身免疫反应，导致神经末梢乙酰胆碱释放减少，出现肌无力症状。患者目前吞咽困难、饮水呛咳，存在误吸风险；四肢肌力差，日常生活活动能力严重受限；同时合并2型糖尿病，需加强血糖监测与控制。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与四肢肌力减退有关。2.有窒息的风险：与吞咽困难、咽反射减弱有关。3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少有关。4.焦虑：与疾病x迅速、对预后不确定有关。5.知识缺乏：与对副肿瘤综合征疾病知识及护理方法不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。7.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳有关。（二）护理目标1.患者四肢肌力逐渐改善，能完成简单的日常生活活动，如自行穿衣、进食（在协助下）。2.患者住院期间无窒息、误吸发生。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白水平在正常范围内。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握副肿瘤综合征的相关知识、护理方法及康复训练技巧。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者血糖控制在目标范围内，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。（三）护理措施规划针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施：1.躯体活动障碍护理：制定个性化康复训练计划，包括肢体被动与主动训练、肌力训练等；协助患者进行日常生活活动，提供必要的辅助器具；保持环境安全，防止跌倒。2.窒息风险护理：评估吞咽功能，选择合适的饮食种类；指导患者正确进食方法；备好急救物品，如吸引器、气管切开包等；密切观察患者进食时有无呛咳、呼吸困难等情况。3.营养失调护理：与营养师协作，制定营养支持方案；监测患者营养指标，如体重、血清白蛋白等；根据患者吞咽情况调整饮食质地与量。4.焦虑护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通；向患者介绍疾病治疗x与成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。5.知识缺乏护理：采用多种方式进行健康宣教，如口头讲解、图文资料、视频等；定期评估患者及家属知识掌握情况，及时调整宣教内容。6.皮肤完整性护理：定时翻身，每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；使用防压疮垫，改善*局部血液循环。7.血糖管理：监测血糖变化，每日测空腹及三餐后2小时血糖；根据血糖结果调整降糖药物剂量；指导患者合理饮食，控制总热量摄入。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.病情观察与评估：入院后立即给予心电监护，监测生命体征，重点观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，患者血氧饱和度维持在95%-98%，呼吸平稳。详细评估患者吞咽功能，采用洼田饮水试验评估为Ⅲ级（饮水时呛咳明显，能1次饮完，但有呛咳），吞咽固体食物困难。四肢肌力评估同入院时，双上肢近端3级，远端4级；双下肢近端2级，远端3级。监测血糖，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。2.安全护理：将患者安置在靠近护士站的病房，便于观察。病房内清除障碍物，保持地面干燥，床头放置呼叫器，并将呼叫器按钮放在患者随手可及的位置。床栏拉起，防止患者坠床。告知患者及家属避免自行下床活动，如需活动必须有家属或护士协助。3.饮食护理：根据洼田饮水试验结果，给予患者稠厚流质饮食，如米糊、藕粉等，避免给予稀粥、汤水等易呛咳的食物。进食时协助患者采取坐位或半坐位，头偏向一侧，缓慢进食，每口食物量不宜过多，约5-10ml。进食后协助患者漱口，清洁口腔，防止食物残渣残留。每日评估患者吞咽情况，记录进食量。4.血糖管理：遵医嘱继续给予二甲双胍缓释片0.5gbid口服，同时指导患者控制饮食中碳水化合物的摄入。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况。入院第2天，患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L，血糖较前略有下降。5.心理护理：患者因病情x迅速，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落。护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者及家属详细介绍副肿瘤综合征的相关知识、治疗方案及成功案例，告知患者积极配合治疗对病情改善的重要性。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。经过沟通，患者焦虑情绪略有缓解，能配合完成各项检查与治疗。（二）治疗期间护理（入院第4-14天）1.药物治疗护理：患者入院后完善相关检查，排除化疗禁忌证后，于入院第5天开始给予肺癌化疗（具体方案：依托泊苷+顺铂），同时给予免疫球蛋白静脉输注（0.4g/kg/d，连续5天）治疗副肿瘤综合征。（1）化疗药物护理：化疗前向患者及家属解释化疗的目的、方法、可能出现的不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。化疗时严格遵守医嘱调节输液速度，依托泊苷输注时间不少于30分钟，顺铂输注时密切观察患者有无恶心、呕吐、耳鸣等不良反应。化疗期间给予止吐药物（昂丹司琼8mgivbid）预防恶心呕吐，同时嘱患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物代谢产物排出。化疗后监测血常规、肝肾功能，入院第7天复查血常规：白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射qd，连续3天。复查肝肾功能未见明显异常。（2）免疫球蛋白护理：免疫球蛋白输注前需严格核对药品名称、剂量、有效期，输注时从低速开始（1-2ml/min），观察15-30分钟无不良反应后逐渐增加速度至3-4ml/min。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，备好肾上腺素、地塞米松等急救药物。患者输注过程顺利，未出现不良反应。2.康复训练护理：根据患者肌力情况，制定循序渐进的康复训练计划。入院第4天开始进行被动训练，由护士协助患者进行四肢关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，每日2次。入院第7天，患者双上肢近端肌力改善至3+级，开始进行主动训练，指导患者进行握拳、伸指、抬臂等动作，每次训练15-20分钟，每日2次。入院第10天，双下肢近端肌力改善至3级，指导患者在床边坐起、站立训练，初期需家属或护士在旁保护，逐渐增加站立时间。训练过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，如有异常立即停止训练。3.吞咽功能护理：随着病情改善，患者吞咽功能逐渐恢复，入院第10天洼田饮水试验评估为Ⅱ级（饮水时偶有呛咳，能2次饮完）。此时调整饮食为半流质饮食，如软面条、鸡蛋羹等，仍需注意进食速度与量。指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练等，每日2次，每次10-15分钟。进食后仍需协助患者漱口，保持口腔清洁。4.营养支持护理：与营养师协作，根据患者吞咽情况及血糖水平，制定每日营养食谱，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。每日监测患者体重，入院第14天患者体重较入院时增加0.5kg。复查血清白蛋白38g/L，血红蛋白128g/L，营养指标较前改善。5.皮肤护理：患者因活动减少，需加强皮肤护理。定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，更换宽松、柔软的衣物。使用防压疮垫，对骨隆突部位如骶尾部、肩胛部、足跟部等进行按摩，促进*局部血液循环。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。6.血糖监测与管理：化疗期间患者血糖略有波动，入院第8天餐后2小时血糖达12.0mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid口服。继续加强饮食指导，控制主食摄入量，增加膳食纤维的摄入。调整后患者血糖逐渐控制在目标范围内，入院第14天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。（三）病情稳定期护理（入院第15-21天）1.病情观察：患者生命体征平稳，血氧饱和度维持在96%-99%。四肢肌力进一步改善，双上肢近端肌力4级，远端肌力4+级；双下肢近端肌力3+级，远端肌力4级。吞咽功能恢复良好，洼田饮水试验评估为Ⅰ级（饮水无呛咳，能1次饮完），可正常进食软食。肿瘤标志物复查：CEA10.2ng/ml，CYFRA21-14.5ng/ml，NSE15.8ng/ml，较入院时明显下降。胸部CT复查：右肺上叶肿块较前缩小，直径约2.5-×3.0-，纵隔内肿大淋巴结较前减少。2.康复训练强化：增加康复训练强度与时间，指导患者进行行走训练，从短距离慢走开始，逐渐增加行走距离与速度，每日训练2-3次，每次20-30分钟。同时进行日常生活活动能力训练，如自行穿衣、洗漱、进食等，鼓励患者独立完成力所能及的事情，提高自我照顾能力。3.健康宣教：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括药物服用方法、饮食要求、康复训练计划、复查时间等。发放健康宣教手册，指导患者及家属正确进行家庭康复训练。告知患者如出现肌力下降、吞咽困难加重、呼吸困难等情况，应及时就医。4.心理支持：患者病情明显改善，情绪乐观，对治疗充满信心。护士继续与患者沟通，鼓励患者保持积极的心态，坚持康复训练，定期复查，争取更好的治疗效果。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期风险评估与干预：入院后及时对患者进行吞咽功能评估，明确窒息风险，采取了针对性的饮食护理措施，如选择稠厚流质饮食、指导正确进食姿势等，有效预防了误吸、窒息的发生。同时加强安全护理，防止患者跌倒、坠床，保障了患者住院期间的安全。2.个性化康复训练：根据患者肌力恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，从被动训练到主动训练，从肢体训练到日常生活活动能力训练，逐步提高患者的运动功能与自我照顾能力，促进了患者的康复进程。3.多学科协作护理：与营养师协作，为患者制定个性化的营养支持方案，保证了患者的营养需求；与医生密切配合，及时调整治疗方案与护理措施，确保了治疗与护理的有效性。4.全面的心理护理：针对患者的焦虑情绪，给予及时的心理支持与疏导，通过沟通、宣教、鼓励等方式，缓解了患者的不良情绪，增强了患者治疗的信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.康复训练的专业性有待提高：虽然制定了康复训练计划，但护士在康复训练指导方面的专业知识与技能仍有欠缺，如对训练强度、频率的把握不够精准，对患者训练过程中的姿势纠正不够及时。2.患者及家属的健康宣教深度不够：虽然进行了健康宣教，但对患者及家属关于副肿瘤综合征的发病机制、长期康复管理的重要性等方面的讲解不够深入，部分家属对家庭康复训练的重视程度不足。