医学临床医学外科学直肠绒毛状腺瘤内镜切除教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学临床医学外科学直肠绒毛状腺瘤内镜切除教学课件01前言前言作为从事消化内镜护理工作十余年的临床工作者，我始终记得第一次参与直肠绒毛状腺瘤内镜切除手术时的震撼——那个直径2.3cm、表面呈“桑葚样”隆起的病灶，在超声内镜下显示仅侵犯黏膜层，经内镜黏膜下剥离术（ESD）完整切除后，患者3天便康复出院。这让我深刻体会到：直肠绒毛状腺瘤虽被称为“癌前病变”，但通过规范的内镜治疗和精细的围手术期护理，完全可以实现“治愈性切除”，阻断其向直肠癌的演变。直肠绒毛状腺瘤是结直肠腺瘤中恶性潜能最高的类型，其绒毛成分占比＞50%，临床统计显示，直径＞2cm的绒毛状腺瘤癌变率可达30%-50%。传统外科手术需开腹或腹腔镜切除部分肠管，创伤大、恢复慢；而内镜下切除（EMR/ESD）凭借微创、精准、保留肠道功能的优势，已成为符合指征患者的首选方案。但内镜治疗对护理配合要求极高——从术前肠道准备的质量，到术中体位的精准固定；从术后出血、穿孔的早期识别，到患者康复期的饮食指导，每一个环节都直接影响手术成功率和患者预后。前言今天，我将以去年经手的一例典型病例为线索，结合临床实践经验，系统梳理直肠绒毛状腺瘤内镜切除的护理要点，希望为年轻医护同仁提供可参考的临床思路。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科室收治了58岁的张师傅。他因“间断性血便3个月，加重1周”就诊。张师傅是工地木工，平时饮食不规律，常吃凉馒头就咸菜，便血初期他以为是“痔疮”，自行用了痔疮栓，但症状时好时坏。1周前排便时发现厕纸上有“暗红色血”，且大便变细，这才在家人催促下来院。门诊肠镜检查是关键——进镜至直肠距肛缘7cm处，可见一大小约2.8cm×2.5cm的广基隆起，表面呈分叶状，局部充血糜烂，触之易出血（图1）；超声内镜（EUS）显示病变局限于黏膜层（T1a），未侵犯黏膜肌层；病理活检回报：绒毛状腺瘤，高级别上皮内瘤变（局灶可疑癌变，但未突破黏膜肌层）。结合患者年龄、病灶大小及浸润深度，MDT讨论后决定行内镜黏膜下剥离术（ESD）完整切除病灶。病例介绍手术由科主任主刀，历时75分钟。术中先标记病灶边缘，予0.9%氯化钠+肾上腺素（1:10000）黏膜下注射抬举，使用IT刀沿标记点环周切开，逐步剥离至病灶完整切除（图2）。术野少量渗血，予止血钳电凝止血，创面喷洒生物蛋白胶封闭。术后标本经病理科仔细拼图，确认切缘阴性（R0切除），基底无肿瘤残留。张师傅术后安返病房，我们的护理工作也由此全面展开。03护理评估护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。针对张师傅的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度进行了系统评估。术前评估生理状态：体温36.5℃，心率78次/分，血压125/75mmHg，心肺功能未见异常；既往体健，无高血压、糖尿病史；大便常规：隐血（+++），血常规示血红蛋白120g/L（轻度下降，与慢性失血有关）；肠道准备质量是内镜手术的“生命线”——张师傅术前1天予无渣饮食（米汤、藕粉），术前4小时口服聚乙二醇电解质散2000ml，排便6次后呈“清水样”，肠道准备评级为A级（优秀）。心理状态：张师傅文化程度不高，对“绒毛状腺瘤”“高级别上皮内瘤变”等术语一知半解，反复问护士：“这瘤子切了还会变癌吗？”“手术会不会穿肠子？”夜间睡眠浅，家属反映他术前晚辗转反侧，提示存在明显的焦虑情绪。社会支持：张师傅与妻子同住，儿子在外地工作，妻子虽细心但对疾病认知有限，主要依赖医护人员的健康指导。术后评估术后2小时评估：生命体征平稳（T36.8℃，P72次/分，BP120/70mmHg）；主诉“肛门坠胀感明显，下腹隐痛（VAS评分3分）”；未排气排便；腹部软，无压痛、反跳痛；内镜创面无活动性出血（术中已封闭），但需警惕延迟出血；患者仍担心“切不干净”“会不会复发”，焦虑情绪未完全缓解。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断：急性疼痛：与内镜操作刺激肠道黏膜、创面局部充血有关（依据：术后下腹隐痛，VAS评分3分）。焦虑：与疾病认知不足、担心手术效果及预后有关（依据：反复询问病情，睡眠质量差）。潜在并发症：出血/穿孔：与内镜下剥离创面大（2.8cm×2.5cm）、直肠肠壁较薄有关（依据：病灶广基，剥离深度达黏膜下层）。知识缺乏（特定）：缺乏内镜术后饮食、活动及随访的相关知识（依据：患者及家属对“何时能吃饭”“能不能下床”等问题不清楚）。这些诊断环环相扣——疼痛可能加重焦虑，而焦虑又可能影响患者配合度；若并发症未及时发现，将直接威胁患者安全；知识缺乏则可能导致康复期护理不当，增加复发风险。因此，护理措施需针对性覆盖每个环节。05护理目标与措施护理目标01术后24小时内，患者疼痛VAS评分≤2分，焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。03出院前，患者及家属掌握术后饮食、活动、随访的核心要点。02住院期间未发生出血、穿孔等并发症，或并发症被及时发现并处理。具体措施急性疼痛的护理评估与记录：每2小时评估疼痛部位、性质、程度（VAS评分），观察是否伴随腹胀、恶心等症状。张师傅术后6小时主诉“肛门坠胀感减轻，但下腹仍有隐痛”，评分2分，属可耐受范围。01非药物干预：指导患者取侧卧位，减轻直肠压力；用温毛巾（40℃）热敷下腹部，促进局部血液循环；播放轻缓音乐分散注意力。01药物干预：若疼痛评分＞3分，遵医嘱予间苯三酚40mg静滴（缓解肠道痉挛），避免使用阿片类药物（可能抑制肠道蠕动，影响排气）。01具体措施焦虑的心理护理情感支持：张师傅妻子陪床时，我们特意安排她参与护理（如协助记录排便情况），让家属成为“照护同盟”；儿子视频时，护士在旁补充：“您父亲恢复得很好，下周就能回家了”，缓解家属担忧。认知重建：用通俗语言解释病情——“您的瘤子就像‘坏种子’，但还没扎根到肠壁深处，内镜手术已经把它连‘根’挖掉了，病理报告也确认切干净了”；展示同类患者的康复案例（经患者同意后），增强信心。放松训练：教患者深呼吸法（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每日3次，每次5分钟，术后第2天查房时，张师傅说“晚上能睡整觉了”。010203具体措施潜在并发症的预防出血观察：术后72小时是出血高发期。我们重点监测：①生命体征：每4小时测BP、P，若出现BP下降、P增快（＞100次/分），警惕出血性休克；②大便颜色：术后首次排便需观察是否为黑便（上消化道出血）或血便（创面出血），张师傅术后18小时排气，24小时解少量黄色软便，隐血（±），提示无活动性出血；③血红蛋白：术后第1天复查Hb118g/L（与术前基本持平），无进行性下降。穿孔预防：直肠肠壁较薄（仅2-3mm），剥离深度过深易致穿孔。观察要点：①腹痛性质：若患者突然出现剧烈刀割样腹痛，伴腹肌紧张、压痛反跳痛，提示穿孔；②腹平片：术后常规行立位腹平片，张师傅检查未见膈下游离气体；③体温：若体温＞38.5℃，伴白细胞升高，需警惕腹腔感染（穿孔继发）。具体措施知识缺乏的健康指导饮食指导：术后6小时少量饮水（50ml/次，间隔30分钟），无不适后过渡到温凉流质（米汤、藕粉）；术后48小时进半流质（粥、烂面条），避免牛奶、豆浆（产气易腹胀）；1周后恢复软食（蒸蛋、嫩菜叶），2周内禁食辛辣、粗糙食物（如辣椒、坚果）。张师傅术后第3天已能吃小米粥，他笑着说：“原来吃饭也有这么多讲究！”活动指导：术后24小时绝对卧床（避免创面摩擦出血），24小时后可床边坐立，48小时后室内慢走（每次10分钟，每日3次），1周内避免深蹲、提重物（增加腹压）。我们特意用图示标出“禁止动作”，家属看了直点头：“这下知道怎么照顾他了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理尽管术前评估和预防措施到位，直肠绒毛状腺瘤内镜切除仍可能出现并发症，关键在于“早发现、早处理”。结合临床经验，常见并发症及应对如下：出血表现：术后呕血、黑便（上消化道出血少见），或血便、暗红色便（创面出血）；伴头晕、心悸、血压下降。护理：立即通知医生，建立静脉通道（快速补液）；监测生命体征及Hb变化；若为少量渗血，予冰盐水+去甲肾上腺素（8mg/100ml）保留灌肠；若出血量大（如Hb下降＞20g/L），需紧急内镜下止血（钛夹夹闭或电凝）。穿孔表现：突发剧烈腹痛，腹肌紧张呈“板状腹”，腹平片见膈下游离气体；严重时出现感染性休克（高热、意识模糊）。护理：立即禁食水，胃肠减压；静脉输注广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）；做好术前准备（备皮、配血），需外科手术修补（小穿孔可内镜下钛夹闭合，大穿孔需开腹）。感染1表现：术后3天体温持续＞38.5℃，创面分泌物增多，血常规示白细胞＞12×10⁹/L。2护理：加强创面观察（肠镜复查），保持肛周清洁（温水坐浴，每日2次）；遵医嘱调整抗生素（根据药敏结果）；增加蛋白质摄入（如鱼汤、鸡蛋羹），促进创面愈合。3张师傅住院期间未出现上述并发症，这与我们“每2小时巡视、重点指标动态监测”的护理模式密不可分。07健康教育健康教育健康教育是延续护理效果的关键，需覆盖“术前-术后-出院”全周期。术前教育重点是“肠道准备”和“心理调适”。我们会发放《肠道准备手册》，用图文说明：“术前1天只能吃米汤、藕粉，不能吃蔬菜、水果（籽类易残留）；喝泻药时要‘少量多次’（每10分钟喝200ml），避免呕吐。”同时，通过“术前访视”缓解患者焦虑——进病房时主动打招呼：“张师傅，明天手术我们科主任做，他做过300多例，您放心！”术后教育强调“三不原则”：不急于进补（早期清淡饮食）、不剧烈活动（避免创面出血）、不忽视症状（如便血、腹痛及时报告）。张师傅出院时，我们给他一张“康复提醒卡”，正面写着“术后2周内：软食、慢走、不搬重物”，背面是科室电话：“有问题随时打，我们24小时在线。”出院后教育复查计划：绒毛状腺瘤复发率约20%-30%，需术后3个月、6个月、1年复查肠镜（张师傅的病理是高级别上皮内瘤变，复查更需严格）；若连续2次阴性，可延长至每2-3年1次。生活方式：指导高纤维饮食（每日蔬菜＞500g，燕麦、红薯适量），戒烟限酒（张师傅爱喝二锅头，我们特意强调“酒精会刺激肠黏膜”）；保持排便规律（每日1次，避免便秘用力）。预警信号：出现血便、持续腹痛、体重下降（＞5%）时，立即就诊。08总结总结回顾张师傅的治疗过程，从内镜下精准切除到护理团队的全程守护，我们深刻体会到：直肠绒毛状腺瘤内镜切除不仅是“技术活”，更是“精细活”——手术医生的“准”、护理团队的“细”、患者及家属的“配合”，三者缺一不可。作为临床护理工作者，我们既要