2025年护理文书书写规范试题附答案

2025年护理文书书写规范试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.护理文书书写应遵循“客观”原则，其核心要求是A.记录护士主观判断B.仅记录阳性体征C.如实描述观察到的事实D.引用医生诊断结论答案：C2.住院患者体温单楣栏填写时，“年龄”栏应标注A.虚岁B.实际年龄（精确到月/日）C.入院时年龄D.家属提供的年龄答案：B3.抢救患者时，护理记录的完成时间应在抢救结束后A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C4.电子护理文书中，护士电子签名需满足的条件是A.可由他人代签B.需与手写签名具有同等法律效力C.仅需系统自动提供D.无需身份验证答案：B5.体温单中，口温测量结果的标记符号是A.●（蓝黑）B.○（红）C.△（红）D.×（蓝黑）答案：A6.一级护理患者的护理记录频次要求是A.每日至少1次B.每8小时1次C.每4小时1次D.病情变化时随时记录答案：D7.医嘱执行单的保存期限应为患者出院后A.1年B.3年C.5年D.10年答案：B8.手术安全核查表中，“患者身份核对”环节的执行主体是A.手术医生B.巡回护士C.麻醉医生D.三方（医生、护士、麻醉师）共同答案：D9.新生儿护理记录中，需特别标注的内容是A.母亲孕产史B.出生体重（精确到10g）C.病房温度D.家属探视次数答案：B10.患者死亡后，护理死亡记录的完成时间应为A.死亡后即刻B.死亡后2小时内C.死亡后6小时内D.与医生死亡记录同步完成答案：C11.护理记录中，“患者诉‘胸闷’”的书写符合A.客观原则B.准确原则C.及时原则D.完整原则答案：A12.电子护理文书修改时，需标注的信息不包括A.修改时间B.修改原因C.修改人签名D.原记录内容答案：B13.体温单中，“大便次数”栏标注“3/E”表示A.自行排便3次B.灌肠后排便3次C.未排便D.人工取便3次答案：B14.护理评估单中，“压疮风险评估”应使用的量表是A.Braden量表B.Barthel指数C.Glasgow评分D.NRS-2002答案：A15.手术患者转运交接单中，需重点记录的内容是A.患者既往病史B.术中出血量C.引流管固定情况D.家属联系方式答案：C16.危重症患者护理记录中，“生命体征”的记录精度要求是A.血压精确到5mmHgB.体温精确到0.1℃C.心率精确到10次/分D.血氧饱和度精确到5%答案：B17.护理文书中，“PQRST”疼痛评估法的“Q”代表A.疼痛性质B.疼痛部位C.疼痛诱因D.疼痛程度答案：A18.新生儿护理记录中，“Apgar评分”的记录时间应为A.出生后1分钟、5分钟B.出生后3分钟、10分钟C.出生后5分钟、15分钟D.出生后1分钟、10分钟答案：A19.护理文书归档时，电子文件与纸质文件的关系是A.仅保存电子文件B.仅保存纸质文件C.两者需同步归档D.可任选其一保存答案：C20.护理记录中，“患者拒绝输液”的记录需包含A.护士的劝说过程B.患者拒绝的具体理由C.医生的处理意见D.家属的态度答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题）1.护理文书书写的基本原则包括A.客观性B.真实性C.准确性D.及时性E.完整性答案：ABCDE2.体温单需填写的内容包括A.入院时间B.手术时间C.大便次数D.出入液量E.药物过敏史答案：ABCD3.护理记录的“重点内容”应包括A.患者主诉B.护理措施实施过程C.病情变化及诱因D.患者对护理的反应E.医生会诊意见答案：ABCD4.电子护理文书的保存要求包括A.存储于专用服务器B.定期备份至离线介质C.限制非授权人员访问D.原始数据不可删除E.仅需保存1年答案：ABCD5.手术患者转运交接单需记录的内容有A.患者姓名、住院号B.生命体征（血压、心率）C.各种管道（引流管、尿管）状态D.皮肤完整性（有无压疮、损伤）E.术中特殊用药（如抗生素、血制品）答案：ABCDE6.抢救患者时，护理记录应包含的关键信息有A.抢救开始及结束时间B.实施的护理措施（如心肺复苏、吸痰）C.使用的药品（名称、剂量、途径）D.患者生命体征变化（如心率、血氧）E.参与抢救人员姓名答案：ABCDE7.护理评估单的内容应涵盖A.生理状态（生命体征、营养）B.心理状态（焦虑、抑郁）C.社会支持（家属照护能力）D.环境安全（病房设施）E.文化信仰（宗教禁忌）答案：ABCDE8.护理文书楣栏需填写的信息包括A.姓名、性别B.年龄、床号C.住院号、科室D.诊断、过敏史E.责任护士姓名答案：ABC9.护理记录的“六及时”要求包括A.及时评估患者病情B.及时记录护理措施C.及时报告异常情况D.及时处理护理问题E.及时完成签名答案：ABCDE10.医嘱执行单应包含的内容有A.医嘱内容（如“0.9%氯化钠100mlivgttqd”）B.执行时间（精确到分钟）C.执行者签名（手写/电子）D.核对者签名（双人核对时）E.患者拒绝执行的原因答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题）1.护理记录中可加入护士对病情的主观分析（）答案：×2.电子护理文书修改时，需保留原记录并标注修改人及时间（）答案：√3.抢救记录可在抢救结束后6小时内据实补记（）答案：√4.体温单中，“E”代表患者自行排便（）答案：×（注：“E”代表灌肠）5.护理记录书写错误时，可用修正液覆盖后重写（）答案：×6.手术安全核查表需手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同核对签名（）答案：√7.新生儿护理记录中，需记录出生时的身长、头围（）答案：√8.患者死亡后，护理死亡记录需由家属签字确认（）答案：×9.护理评估单应根据患者病情变化动态更新（）答案：√10.执行口头医嘱时，护士需复述确认后再执行，并补记于医嘱执行单（）答案：√四、简答题（每题5分，共5题）1.简述护理文书书写的“五项基本原则”及其具体要求。答案：①客观：如实记录观察到的事实，避免主观判断；②真实：数据、时间、内容与实际一致，禁止虚构；③准确：使用规范术语，数值精确（如体温0.1℃、血压1mmHg）；④及时：病情变化、措施实施后立即记录，抢救记录6小时内补记；⑤完整：涵盖楣栏、内容、签名等全部要素，无遗漏。2.体温单中“△”“○”“●”三种符号分别代表的含义及绘制要求。答案：①“△”（红）：物理降温后30分钟测量的体温，与降温前体温用红虚线连接；②“○”（红）：口温测量结果，符号中心位于体温格内；③“●”（蓝黑）：腋温测量结果，符号大小与“○”一致，避免重叠。3.护理记录“动态连续性”的具体要求有哪些？答案：①按时间顺序记录（精确到分钟）；②体现病情演变过程（如“9:00诉胸痛，9:05血压160/100mmHg，9:10含服硝酸甘油，9:20胸痛缓解，血压140/90mmHg”）；③衔接前次记录（如“续昨日记录，患者今晨体温37.8℃，较前升高0.5℃”）；④特殊情况详细说明（如“护理记录中断2小时，因参与抢救患者3床”）。4.电子护理文书的修改规范包括哪些内容？答案：①双人核对：修改前需由另一名护士核对原记录；②标注信息：记录修改时间（精确到分钟）、修改人姓名（电子签名）；③保留原记录：原内容不可删除，以灰色或斜体显示；④限制权限：仅授权护士可修改，系统自动记录修改轨迹；⑤特殊情况：抢救等紧急情况下的修改需在记录中说明原因。5.手术患者转运交接单的核心内容应包括哪些？答案：①身份信息：姓名、住院号、手术名称；②生命体征：血压、心率、呼吸、血氧；③管道情况：引流管（类型、通畅度、引流量）、尿管（是否在位）、静脉通路（部位、药物）；④皮肤状况：手术切口（敷料渗液）、受压部位（有无红肿）；⑤特殊信息：术中用药（如抗凝药）、输血情况、病理标本交接；⑥交接双方签名及时间（精确到分钟）。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”入院，入院后2小时突然出现意识模糊、呼之不应，血压85/50mmHg，心率45次/分。责任护士立即通知医生，给予吸氧、建立静脉通路、静脉注射阿托品0.5mg，5分钟后患者意识恢复，血压95/60mmHg，心率58次/分。请写出该场景下护理记录的完整内容（需包含时间、病情变化、护理措施、效果评价）。答案：10:15巡视病房时发现患者意识模糊，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；测血压85/50mmHg，心率45次/分，律齐；立即通知值班医生（张某某），同时予去枕平卧位、高流量吸氧（6L/min），建立左上肢静脉通路（20G留置针），遵医嘱静脉注射阿托品0.5mg（批号：20241201，有效期至202612）。10:20患者意识恢复，能简单应答（问姓名可正确回答），双侧瞳孔对光反射灵敏；复测血压95/60mmHg，心率58次/分；继续监测生命体征，每5分钟记录1次；向患者家属解释病情变化及处理过程，家属表示理解。记录护士：李某某（电子签名）核对护士：王某某（电子签名）2.患者陈某某，女，82岁，诊断“阿尔茨海默病”，住院第3日19:30在病房如厕时跌倒，左侧臀部着地，无头部碰撞，诉“左髋部疼痛”，查体：左髋部肿胀（约5cm×5cm），无皮肤破损，活动受限。责任护士立即扶患者回床，通知医生，给予冰袋冷敷（4℃，包裹毛巾），测血压135/85mmHg，心率88次/分。请写出该跌倒事件的护理记录要点（需包含时间、地点、原因分析、处理措施、后续观察）。答案：19:30患者独自如厕时（病房卫生间，地面干燥无积水），因步态不稳（既往有“行走时易绊倒”记录）跌倒，左侧臀部着地，否认头部碰撞；主诉“左髋部疼痛”（NRS评分5分）；查体：左髋部肿胀（5cm×5cm），皮肤无破损，左下肢活动时疼