2025年《护理文书书写规范》培训考试题及答案

2025年《护理文书书写规范》培训考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.护理文书书写必须遵循的首要原则是（）A.美观性B.时效性C.合法性D.科研性答案：C2.下列关于“首次护理评估单”完成时限的描述，正确的是（）A.患者入院后2小时内完成B.患者入院后4小时内完成C.患者入院后6小时内完成D.患者入院后8小时内完成答案：B3.书写护理记录出现笔误时，正确的修改方式是（）A.用修正液覆盖后重写B.用双线划去错误内容，保留原字迹，注明修改时间及签名C.用刮刀轻刮纸面后重写D.用同色笔涂黑错误处答案：B4.下列哪项不属于护理文书（）A.护理记录单B.医嘱单C.手术清点记录单D.交接班报告本答案：B5.关于“危重患者护理记录单”书写频次，下列说法正确的是（）A.每1小时记录一次B.每2小时记录一次C.每4小时记录一次D.根据医嘱及病情需要随时记录，至少每班一次答案：D6.护理文书书写时，日期—时间格式统一采用（）A.2025062808:06B.2025/06/2808:06C.2806202508:06D.06/28/2508:06答案：A7.下列哪项签名符合规范（）A.张护士B.张C.ZhangD.张丽(电子签名)答案：D8.护理文书保存期限，普通病区纸质病历保存时间不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C9.护理记录中“患者诉伤口疼痛”属于（）A.主观资料B.客观资料C.护理评估D.护理诊断答案：A10.下列关于“PIO”记录格式描述，正确的是（）A.P=计划，I=实施，O=评价B.P=问题，I=措施，O=结果C.P=问题，I=评价，O=措施D.P=诊断，I=结果，O=措施答案：B11.护理文书书写应使用（）A.纯蓝墨水笔B.红色圆珠笔C.黑色签字笔或符合规定的电子签名D.铅笔答案：C12.下列哪项记录内容必须体现“连续性”（）A.体温单B.血糖监测单C.护理评估单D.护理记录单答案：D13.输血护理记录单中，开始15分钟内的观察要点不包括（）A.体温B.脉搏C.血压D.尿量答案：D14.关于“电子病历系统”护理记录修改，下列做法正确的是（）A.直接删除原文B.管理员后台修改不留痕C.系统留痕、保留修改记录及修改人信息D.由护士长统一修改答案：C15.护理文书书写中，数字一律使用（）A.汉字大写B.阿拉伯数字C.罗马数字D.汉字小写答案：B16.下列哪项属于护理文书质量评价的核心指标（）A.纸张完好率B.记录及时率C.病历厚度D.记录字数答案：B17.护理记录中“皮肤完好无破损”属于（）A.护理诊断B.护理目标C.护理措施D.护理评估答案：D18.下列哪项不是护理文书书写“八一致”内容（）A.医护记录一致B.记录与评估一致C.记录与收费一致D.记录与病情一致答案：C19.护理交接班报告书写顺序首先应写（）A.出院患者B.新入院患者C.手术患者D.危重患者答案：D20.护理记录中“协助患者翻身，取健侧卧位”属于（）A.护理评估B.护理诊断C.护理措施D.护理评价答案：C21.下列哪项属于护理文书中的“客观资料”（）A.患者自觉心悸B.患者自述夜间盗汗C.体温38.5℃D.患者认为药效差答案：C22.护理文书书写时，每页记录须注明（）A.患者姓名、科别、住院号、页码B.患者年龄、性别、诊断C.记录人学历、职称D.记录人血型、工龄答案：A23.下列哪项不是护理记录“三测单”内容（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血糖答案：D24.护理记录中“患者疼痛评分4分”采用量表是（）A.GCSB.VASC.BradenD.Morse答案：B25.护理文书书写中，若患者拒绝测量生命体征，应（）A.强行测量B.放弃记录C.记录“患者拒绝，已告知风险”，并签名D.让家属代测答案：C26.下列哪项属于护理文书“完整性”要求（）A.字迹工整B.项目齐全无漏项C.使用医学术语D.记录及时答案：B27.护理记录中“伤口敷料干燥无渗血”属于（）A.护理目标B.护理措施C.护理评价D.护理诊断答案：C28.护理文书书写中，对药物外渗的处理记录应体现（）A.处理经过、局部表现、患者反应、签名B.药品价格C.药品批号D.药品生产厂家答案：A29.护理记录中“患者可自主进食”属于（）A.护理评估B.护理诊断C.护理目标D.护理措施答案：A30.护理文书质量三级质控中，最后一级为（）A.责任护士自查B.护理组长核查C.护士长/质控员终末质控D.护理部抽查答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于护理文书书写“五性”要求（）A.真实性B.完整性C.时效性D.科研性E.合法性答案：ABCE32.护理记录中“DAR”格式包括（）A.DataB.ActionC.ResultD.DiagnosisE.Plan答案：ABC33.护理交接班报告书写应突出（）A.重点病情B.特殊检查C.护理要点D.患者经济状况E.需下一班完成的事项答案：ABCE34.护理文书书写中，下列哪些属于“重点人群”必须重点记录（）A.高龄患者B.孕产妇C.新生儿D.术后患者E.医保患者答案：ABCD35.关于“疼痛护理记录”必须体现（）A.疼痛部位B.疼痛性质C.疼痛评分D.干预措施E.干预后效果答案：ABCDE36.护理文书书写中，下列哪些情况需要“双签名”（）A.输血核对B.高危药物使用C.手术安全核查D.普通口服药给药E.抢救用药答案：ABCE37.护理记录中，下列哪些属于“护理评价”内容（）A.体温降至37℃B.患者疼痛缓解C.患者掌握胰岛素注射方法D.患者情绪稳定E.患者住院费用答案：ABCD38.护理文书书写时，下列哪些缩写被2025版规范禁用（）A.qdB.bidC.胃管→“胃G”D.静推→“静D”E.国际通用SI单位答案：ABCD39.护理文书“三单一致”指（）A.医嘱单B.护理记录单C.体温单D.交接班报告E.收费单答案：ABC40.护理文书质量检查常用方法包括（）A.现场抽查B.终末质控C.环节质控D.追踪法E.追溯法答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.护理文书可用蓝色圆珠笔书写。（）答案：×42.护理记录可以粘贴打印纸替代手写。（）答案：×43.护理文书书写出现错误时，上级护士可代其修改并签修改者姓名。（）答案：√44.护理记录中“患者入睡好”属于客观资料。（）答案：×45.护理文书保存期满后，科室可自行销毁。（）答案：×46.护理记录中“患者血压波动大”属于不规范描述。（）答案：√47.护理文书书写应使用中文和医学术语，可用通用的外文缩写。（）答案：√48.护理记录可以空行，但不可跳页。（）答案：√49.护理文书书写应体现“谁做谁写，做所写，写所做”。（）答案：√50.护理文书质量检查结果与护士个人绩效挂钩。（）答案：√四、填空题（每空1分，共20分）51.护理文书书写必须客观、真实、________、________、完整。答案：准确；及时52.首次护理评估单应在患者入院后________小时内完成。答案：453.护理记录中“四测”指体温、脉搏、呼吸、________。答案：血压54.护理文书书写时，每页须注明患者姓名、________、________、页码。答案：科别；住院号55.护理文书出现错误时，用________划去原记录，保留原字迹，注明修改时间及________。答案：双线；签名56.护理文书质量三级质控分别为________、________、________。答案：责任护士自查；护理组长核查；护士长/质控员终末质控57.护理记录中“PIO”的“O”代表________。答案：结果（outcome）58.护理文书保存期限，急诊纸质病历不少于________年。答案：1559.护理文书书写应使用________墨水笔或电子签名。答案：黑色60.护理记录中“患者皮肤完好”属于________资料。答案：客观五、名词解释（每题3分，共15分）61.护理文书答案：护理人员在医疗护理服务过程中，对患者健康状况、护理措施及其效果等信息的客观文字、符号、图表等资料的总称，具有法律效应。62.客观资料答案：通过观察、体检、仪器测量等手段获得，能够量化或验证的患者健康状况信息，如体温38.5℃、伤口红肿2cm。63.护理记录及时率答案：单位时间内，符合时限要求完成的护理记录份数占同期应完成护理记录总份数的百分比，是评价文书质量的核心指标之一。64.电子签名答案：符合国家《电子签名法》规定，通过身份认证、加密技术实现书写人身份识别与文书完整性校验的数字签名，具有与手写签名同等法律效力。65.终末质控答案：患者出院或转科后，由护士长或专职质控员对整个护理文书进行的全面、系统检查，重点核查记录完整性、一致性、合法性。六、简答题（每题5分，共25分）66.简述护理文书书写“五不”原则。答案：不涂改、不刀刮、不粘贴、不空项、不代签。67.简述护理记录中“连续性”要求的体现方式。答案：1.按时间顺序记录；2.护理措施与效果前后呼应；3.病情变化及时追踪；4.交接班记录无缝衔接；5.不同班次记录体现动态变化。68.简述输血护理记录的关键内容。答案：输血前评估与核对、血袋信息、输血开始时间、滴速、15分钟巡视记录、输血结束时间、输血量、无不良反应说明、双签名。69.简述护理文书法律风险的防范要点。答案：1.客观真实，不主观臆断；2.及时记录，不补、不拖；3.项目齐全，不漏项；4.修改规范，留痕清晰；5.医护一致，避免矛盾；6.签名完整，严禁代签。70.简述2025版规范对“疼痛护理记录”的更新要点。答案：1.统一采用VAS/NRS评分；2.记录疼痛部位、性质、评分、干预措施、干预后30分钟再评；3.评分≥7分每班复评；4.电子系统强制弹窗提醒；5.疼痛教育记录单列项目。七、案例分析题（每题15分，共30分）71.患者，男，65岁，因“脑梗死”入院。入院第3天20:30，责任护士小李发现患者突发意识模糊、右侧肢体肌力0级，立即通知医生，遵医嘱给予吸氧、心电监护、建立静脉双通道、急查头颅CT、备溶栓。请根据2025版规范，写出此时护理记录要点（时间、内容、格式、签名）。答案：2025062820:30患者突发意识模糊，呼之不应，右侧肢体肌力0级，瞳孔左:右=2.5:2.5mm，对光反射迟钝。立即置患者平卧头偏一侧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧5L/min，心电监护示窦性心律，HR102次/分，SpO₂94%，BP160/90mmHg。已通知值班医生王××，遵医嘱建立静脉双通道（留置针20G×2），0.9%氯化钠500ml静滴维持，急查头颅CT，抽血标本送检（血常规、凝血四项、生化全套），备溶栓。已向家属告知病情及溶栓风险，家属表示理解并签字。记录人：李丽（N3电子签名）72.患者，女，28岁，剖宫产术后第1天，上午09:00由术后恢复室返回病区。查体：T37.4℃，P88次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，子宫底平脐，收缩佳，阴道流血约50ml（