回顾性分析评估血管密度衰减梯度改变对冠脉支架植入术后再狭窄的价值

回顾性分析评估血管密度衰减梯度改变对冠脉支架植入术后再狭窄的价值【摘要】目的：探讨冠状动脉血管密度（TAG）参数评价冠状动脉支架再狭窄诊断价值。方法：以选择性冠状动脉造影(CAG)结果为金标准，本研究在冠状动脉支架植入术可疑再狭窄患者的冠状动脉CT血管造影(CCTA)图像上依次测量支架入口、出口处的TAG值，然后计算两者间的差值并对差值进行统计学分析。结果：支架再狭窄组与支架无狭窄组年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等指标差异均无统计学意义(P>0.05)；支架再狭窄组与支架无狭窄组间的TAG差值有统计学意义（P<0.05）。结论：支架入口与出口处的TAG差值作为一种无创性CCTA的指标，能够较准确地排查支架有无再狭窄，与CAG检查结果具有较好的一致性。【关键词】冠状动脉血管密度；冠状动脉CT血管造影；支架再狭窄Valueofvasculardensityattenuationgradientchangesinrestenosisaftercoronarystentimplantation:aretrospectiveanalysis[Abstract]Objective:toevaluatethediagnosticvalueofcoronaryarteryvesseldensity(TAG)incoronaryrestenosis.Methods:accordingtothegoldstandardofselectivecoronaryangiography(CAG),thevalueofTAattheentranceandexitofstentswasmeasuredinturnonthe(CCTA)imagesofcoronaryarteryCTangiographyinpatientswithsuspectedrestenosisaftercoronarystenting.Thencalculatethedifferencebetweenthetwoandstatisticalanalysisofthedifference.Results:therewasnosignificantdifferenceinage,sex,hypertension,hyperlipidemia,diabetesmellitusandsmokingbetweenstentrestenosisgroupandnon-stentstenosisgroup(P>0.05).ThedifferenceofTAGbetweenstentrestenosisgroupandnon-stentstenosisgroupwasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:asanon-invasiveindexofCCTA,thedifferenceofTAGattheentranceandexitofthestentcanaccuratelydetecttherestenosisofthestent,whichisingoodagreementwiththeresultsofCAG.[Keywords]Coronaryarterydensity;coronaryarteryCTangiography;stentrestenosis目录绪论··················································4一、资料与方法··········································51.1研究对象·············································51.2CCTA检查············································51.3CCTA图像重建及评价···································51.4测量支架TAG··········································51.5CAG检查·············································51.6统计学分析············································6二、结果·················································72.1临床资料·············································72.2支架再狭窄组与支架无狭窄组TAG差值的差异分析···········73、讨论··················································7参考文献·················································8致谢····················································9绪论缺血性心脏病（ischemicheartdisease,IHD）是由于冠状动脉粥样硬化造成血管狭窄或阻塞，发生冠脉循环障碍，造成心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD），而心肌梗死(Myocardialinfarction,MI)是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血流急剧减少或中断,相应的心肌灌注受到严重而持续的影响，使局部心肌微循环出现障碍，从而导致部分心肌急性坏死[1]。冠状动脉支架植入术是治疗冠心病的主要手段之一，但是部分患者术后会发生支架内再狭窄的机率仍较高[2]。因此，及时准确评价是否发生术后再狭窄日益受到重视。目前判断支架再狭窄的“金标准”是选择性冠状动脉造影(CoronaryAngiography，CAG)，但CAG的创伤性、技术难度大、花费高等缺点使其应用受限，不宜作为支架术后评估的常规检查。目前已广泛应用临床的非侵入性检查方法冠状动脉CT血管造影(CoronaryComputedTomographyAngiography，CCTA)可清晰显示支架管腔情况，但不能得到支架内血流动力学信息，同时CCTA对支架再狭窄程度的判断具有一定的个人主观性[3-6]。近年来研究发现基于CCTA数据建立的冠状动脉血管密度梯度（TransluminalAttenuationGradient，TAG）参数不但可提高动脉粥样硬化导致狭窄的检出率，而且能较好地量化管腔狭窄程度，具有广泛的临床应用前景[7]。本研究以CAG检查结果为金标准，拟探讨冠状动脉支架再狭窄对TAG变化的影响。1资料与方法1.1研究对象收集因冠状动脉支架植入术可疑再狭窄均在我院行CCTA和CAG的患者。纳入标准为CCTA和CAG检查间隔≤3个月，其中一种或两种检查发现存在支架再狭窄。排除标准:(1)CCTA图像质量较差无法满足诊断；（2）测量血管内直径＜1mm；（3）冠状动脉弥漫性钙化斑，影响密度测量。1.2CCTA检查采用东芝320排CT（AquilionONE320）进行扫描。检查前由CT室护士简单询问患者病史并测量血压、心率、体重等，无检查禁忌的患者经肘静脉置入20G留置针。对心率>65次/分的患者在扫描前1小时给予倍他乐克25-50mg以控制心率。患者自然仰卧并在胸部指定位置粘贴电极，正确连接心电门控仪，嘱咐患者平静呼吸，避免做任何动作，并对患者吸气、屏气训练。采用双筒高压注射器（Mallinckrodt）经肘静脉同时混合注入碘海醇60－70mL及生理盐水20mL，流速均为5.0mL/s，注射完毕后再以同样流速注入生理盐水30mL，扫描模式为Volume采集，管电压为120kV，管电流根据患者体形设为350－580mA，扫描视野为FOV-M，扫描范围自气管隆突下2cm至膈面以下3cm，转速为0.35s，探测器准直为320mm×0.5mm，增强扫描应用SureStart造影剂追踪技术，设定容积扫描中心层面的主动脉阈值为300Hu。所有患者均采用前瞻性心电门控方式，心率<70次／min的采集时相为R—R间期70%－80%之间；心率≥70次／min的采集时相为R—R间期30%－80%之间。1.3CCTA图像重建及评价选择心动周期75%时相的数据重组冠状动脉图像，层厚0.5mm，间距0.5mm。采用VitreaFX软件进行后处理重组图像，行容积再现（volumerendering，VR）、最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）、多平面重建（muhiplanarrecostruction，MPR）及曲面重建（curedplanarreformationm，CPR）。在支架CPR图像上的支架入口及出口重建2组轴位断面图像。在舒张末期横断位图像上测量冠状动脉血管支架入口及出口直径及面积。1.4测量支架TAG所有腔内密度测量均在短轴位图像进行人工手动绘制面积约1mm2圆形感兴趣区,尽量避开钙化或非钙化性斑块。两名放射科主治以上职称医师在工作站上采用双盲法于冠状动脉内支架的CPR图像上依次支架入口、出口处分别测得TAG，然后计算支架入口与出口处的TAG差值。1.5CAG检查CAG由心内科医师经股动脉或桡动脉穿刺并在右前斜位+头足位(右前斜30。+头足位20。)观察是否存在支架再狭窄，在舒张末期比较支架再狭窄程度。1.6统计学分析所有数据用SPSS19.0及MedCalc软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准()表示，计数资料以例数或比例表示。计量资料组间变量分析采用两样本T检验，计数资料率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床资料收集70例患者资料中，43患者（男性25，女性18）发现有支架再狭窄，37例（男性23，女性14）患者的支架无狭窄，支架再狭窄组与支架无狭窄组年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等指标差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。表1支架再狭窄与支架无狭窄的患者一般临床特征再狭窄组无狭窄组P值性别构成（男/女）25/1823/140.51年龄（岁）63.7±10.463.1±10.70.57高血压16130.52高血脂28260.88糖尿病14130.94吸烟16120.712.2支架再狭窄组与支架无狭窄组TAG差值的差异分析对支架再狭窄组与支架无狭窄组TAG差值进行统计学分析，结果显示，两组间TAG差值有统计学意义（P<0.05）,见表2。表2支架再狭窄与支架无狭窄的患者一般临床特征再狭窄组无狭窄组P值支架入口与出口的TAG差值（HU）219±65127±260.009AABCDEFGH图A-D 为同一病人，A为容积重建，B为曲面多平面重建，显示右冠近中段支架留置，管壁光滑，冠脉造影剂充盈满意；图C显示支架近心端测量的血管密度，CT值为294.96Hu，图D显示支架远侧端测量的血管密度，CT值为277.34Hu；对比自身其余冠脉成像显示支架留置，无狭窄。图E-H为同一病人，图E为容积重建，图F为曲面多平面重建，显示左冠前降支近中段支架留置，管壁毛躁，冠脉造影剂充盈满意；图G显示支架近心端测量的血管密度，CT值为503.60Hu，图H显示支架远侧端测量的血管密度，CT值为248.13Hu；对比自身其余冠脉血管成像，显示支架留置，有明确的狭窄。3、讨论TAG定义为管腔内CT值(HU)和距冠状动脉开口的血管长度(mm)之间的线性回归系数。TAG由CT冠状动脉造影时获得，其反映造影剂通过管腔的下降率，有潜力评估冠状动脉的血流动力学即生理学情况[11，12]。冠状动脉支架术后再狭窄率较高，术后需要一种有效、低廉而且非创伤的检查方法对支架进行随访。作为支架内再狭窄临床金标准的CAG具有创伤性、费用高、潜在并发症较多等缺点，临床应用具有一定的局限性。冠脉支架植入术后发生再狭窄是一个长期过程，需要多次随诊复查以跟踪支架内是否发生再狭窄，而反复的检查增加患者痛苦以及经济负担[8]。因此冠脉支架植入后支架内再狭窄的无创性影像检查方法CCTA广泛应用于临床。有研究人员发现联合应用基于CCTA计算的TAG不但可以提高冠状动脉显著性狭窄的检出率，而且冠状动脉狭窄节段的TAG值比正常管腔内下降的更快，下降斜率与狭窄程度相关[7,9]。但目前CCTA在支架成像方面受支架影响会产生一定的伪影,从而影响支架是否发生再狭窄的临床诊断准确性[10]。如何利用TAG量化评估冠状动脉支架再狭窄成成为挑战和研究热点。本研究中的支架再狭窄组与支架无狭窄组年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等指标差异均无统计学意义(P>0.05),因此本研究数据具备可比性。在对支架再狭窄组与支架无狭窄组TAG差值进行统计学分析，结果显示两组间TAG差值有统计学意义，并且两组数据相差甚远，提示支架再狭窄后造成的血流通过受阻而引起支架入口与出口处TAG差值增大。由此可知，我们可以结合CCTA常规影像图像及TAG差值变化来综合评估支架是否发生再狭窄。另外，在本研究中部分支架重度再狭窄患者的支架入口与出口处TAG差值与无狭窄患者相类似。我们分析其潜在的原因可能为：冠脉支架植入术后发生再狭窄是一个长期过程，支架重度再狭窄患者机体已适应了支架狭窄血流动力学改变，在支架狭窄远端形成大量侧循环以维持心脏缺血区的供血，由此引起部分支架重度狭窄患者的支架入口与出口处TAG差值与无狭窄患者相类似改变。这在以往文献中较少提及。本研究存在以下不足:（1）实验样本量少，往后需要更大样本、多中心性数据进一步研究；（2）纳入对象未对支架狭窄程度进行分组分析，未评估支架狭窄程度是否及如何影响TAG差值，因此需要进一步分组分析；（3）本研究实验样本量少，未能找出支架狭窄TAG差值临界值。综上所述，支架入口与出口处的TAG差值作为一种无创性CCTA的指标，能够较准确地排查支架有无再狭窄，与CAG检查结果具有较好的一致性。参考文献1. 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