诊断学病历书写规范试题及答案_第1页
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文档简介

诊断学病历书写规范试题及答案1.病历书写的基本要求有哪些？2.病历书写的基本格式包括哪些内容？3.病历书写中，患者的基本信息包括哪些内容？4.病历书写中，主诉的书写要求是什么？5.病历书写中，现病史的书写要求是什么？6.病历书写中，既往史的书写要求是什么？7.病历书写中，个人史、婚姻史、月经史、生育史的书写要求是什么？8.病历书写中，家族史的书写要求是什么？9.病历书写中，体格检查的书写要求是什么？10.病历书写中，实验室检查、影像学检查、心电图等辅助检查的书写要求是什么？11.病历书写中，诊断的书写要求是什么？12.病历书写中，治疗的书写要求是什么？13.病历书写中，护理的书写要求是什么？14.病历书写中，出院小结的书写要求是什么？15.病历书写中，注意事项有哪些？二、答案1.病历书写的基本要求包括：真实、准确、完整、规范、及时。2.病历书写的基本格式包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查、心电图等辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结。3.病历书写中，患者的基本信息包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话、就诊日期等。4.病历书写中，主诉的书写要求是：简明扼要地描述患者就诊的主要症状、体征及持续时间。5.病历书写中，现病史的书写要求是：详细描述患者发病的时间、地点、诱因、症状、体征、治疗经过及疗效。6.病历书写中，既往史的书写要求是：详细描述患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。7.病历书写中，个人史、婚姻史、月经史、生育史的书写要求是：详细描述患者的个人生活习惯、婚姻状况、月经史、生育史等。8.病历书写中，家族史的书写要求是：详细描述患者家族成员的疾病史、遗传病史等。9.病历书写中，体格检查的书写要求是：按照系统顺序，详细描述患者的生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等。10.病历书写中，实验室检查、影像学检查、心电图等辅助检查的书写要求是：按照检查项目，详细描述检查结果及临床意义。11.病历书写中，诊断的书写要求是：明确、准确、规范地描述患者的疾病诊断。12.病历书写中，治疗的书写要求是：详细描述患者的治疗方案、用药情况、疗效等。13.病历书写中，护理的书写要求是：详细描述患者的护理措施、病情观察、心理护理等。14.病历书写中，出院小结的书写要求是：总结患者的病情、诊断、治疗、护理等情况，提出出院后的注意事项。15.病历书写中，注意事项有：（1）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。（2）病历书写应客观、真实、准确，不得虚构、隐瞒病情。（3）病历书写应保持字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。（4）病历书写应按时完成，不得拖延。（5）病历书写应妥善保管，不得随意丢弃。（6）病历书写应遵守相关法律法规，保护患者隐私。（7）病历书写应定期进行自查，确保病历质量。（8）病历书写应接受上级医师的

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