病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：C。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而非12小时制，所以C选项错误。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，故答案选A。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，所以选C。4.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.分钟答案：D。首次病程记录的时间要精确到分钟，因此答案是D。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成，选C。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，答案为A。7.下列哪项不属于病案首页中的基本信息（）A.姓名B.性别C.入院诊断D.身份证号答案：C。入院诊断属于诊断信息，不属于基本信息，基本信息包括姓名、性别、身份证号等，所以选C。8.病案首页中“入院病情”代码为“1”表示（）A.有，入院时已确诊B.临床未确定C.情况不明D.无答案：A。“入院病情”代码“1”表示有，入院时已确诊，故答案是A。9.主要诊断选择原则中，对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断应作为（）A.主要诊断B.其他诊断C.并发症诊断D.伴随疾病诊断答案：A。主要诊断选择原则中，对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断应作为主要诊断，选A。10.手术及操作名称的填写要求不包括（）A.填写手术及操作名称的标准名称B.可以使用简称C.手术及操作名称应与手术记录一致D.填写准确的手术及操作日期答案：B。手术及操作名称应填写标准名称，不能使用简称，所以B选项错误。11.下列关于输血信息填写的描述，错误的是（）A.应填写输血的种类B.应填写输血的量C.输血日期可以不填写D.应记录输血反应情况答案：C。输血日期必须填写，所以C选项描述错误。12.病案首页中“出院科别”应填写患者（）的科别。A.入院时所在B.住院期间主要治疗所在C.出院时所在D.手术所在答案：C。病案首页中“出院科别”应填写患者出院时所在的科别，选C。13.病历书写中，上级医师查房记录至少（）记录一次。A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C。上级医师查房记录至少3天记录一次，故答案是C。14.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.应记录抢救时间、措施等C.抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记D.抢救记录不需要注明补记时间答案：D。抢救记录在抢救结束后6小时内补记时，需要注明补记时间，所以D选项错误。15.病案首页中“离院方式”代码“3”表示（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.死亡答案：B。“离院方式”代码“3”表示医嘱转院，选B。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所以ABCDE全选。2.以下属于病历组成部分的有（）A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.护理记录E.检验报告答案：ABCDE。病历包括体温单、医嘱单、手术同意书、护理记录、检验报告等，ABCDE均正确。3.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE。入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史等，ABCDE全是入院记录内容。4.首次病程记录应包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见答案：ABC。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划，上级医师查房意见和会诊意见不属于首次病程记录内容，所以选ABC。5.手术同意书应包括（）A.手术名称B.手术风险C.替代医疗方案D.患者签署意见并签名E.医师签名答案：ABCDE。手术同意书应包括手术名称、手术风险、替代医疗方案，同时需要患者签署意见并签名以及医师签名，ABCDE全选。6.病案首页中诊断信息包括（）A.主要诊断B.其他诊断C.并发症诊断D.伴随疾病诊断E.入院诊断答案：ABCDE。病案首页中诊断信息包括主要诊断、其他诊断、并发症诊断、伴随疾病诊断、入院诊断等，ABCDE都属于诊断信息。7.主要诊断的选择规则有（）A.对健康危害最大B.花费医疗精力最多C.住院时间最长D.手术治疗的疾病E.首先考虑疾病的严重程度答案：ABC。主要诊断选择原则是对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断，所以选ABC。8.手术及操作编码的填写要求有（）A.按照手术及操作分类编码规则填写B.编码要准确C.可以自行编造编码D.与手术及操作名称一致E.填写主要手术及操作编码答案：ABDE。手术及操作编码应按照手术及操作分类编码规则填写，编码要准确，与手术及操作名称一致，填写主要手术及操作编码，不能自行编造编码，所以选ABDE。9.病历中需要患者或其法定代理人签字确认的有（）A.入院记录B.手术同意书C.麻醉同意书D.输血治疗同意书E.病危（重）通知书答案：BCDE。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书等需要患者或其法定代理人签字确认，入院记录不需要，所以选BCDE。10.下列关于病历保管的描述，正确的有（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历可以外借，但需要办理相关手续E.患者有权复印或者复制自己的病历资料答案：ABCE。病历一般不外借，所以D选项错误。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，医疗机构应建立病历管理制度，患者有权复印或复制自己的病历资料，ABCE正确。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）答案：错误。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不能使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。2.上级医师查房记录可以由实习医师书写，但需要上级医师审核签名。（）答案：错误。上级医师查房记录必须由上级医师本人书写或审核签名确认，不能由实习医师书写。3.转科记录应包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（）答案：正确。转科记录的书写要求就是如此，所以该表述正确。4.病案首页中“出生日期”可以只填写年份。（）答案：错误。病案首页中“出生日期”应填写完整的年、月、日。5.主要诊断可以是患者本次住院期间治疗的所有疾病诊断。（）答案：错误。主要诊断是对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断，不是所有疾病诊断。6.手术及操作名称填写时，只需要填写主要手术名称，次要手术名称可以不填。（）答案：错误。手术及操作名称应填写所有进行的手术及操作名称，包括主要手术和次要手术。7.抢救记录补记时，只需要注明抢救时间，不需要注明补记时间。（）答案：错误。抢救记录补记时，需要注明抢救时间和补记时间。8.门（急）诊病历中，急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。（）答案：正确。门（急）诊病历中急诊留观记录就是要重点记录这些内容并注明患者去向，表述正确。9.病案首页中“婚姻状况”代码“2”表示已婚。（）答案：正确。病案首页中“婚姻状况”代码“2”表示已婚，该说法正确。10.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（）答案：正确。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，表述正确。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容应如实反映患者的病情和诊疗过程，记录要准确无误，及时记录病情变化和诊疗措施，保证病历的完整性和规范性。（2）使用中文：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）规范使用医学术语：应当使用规范的医学术语，避免使用模糊、不确切的词汇。（4）书写工整、清晰：字迹应工整、清晰，易于辨认，避免涂改。如出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（5）准确记录时间：一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（6）签名要求：各项记录完成后，医师应签署全名，以明确责任。2.简述主要诊断的选择原则。答：主要诊断的选择原则如下：（1）对患者健康危害最大：应选择对患者生命健康威胁最严重、病情最危急的疾病作为主要诊断。例如，患者同时患有肺炎和高血压，若肺炎导致呼吸衰竭等严重情况，威胁生命，则肺炎应作为主要诊断。（2）花费医疗精力最