医学糖尿病足创面护理案例教学课件

医学糖尿病足创面护理案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在病房走廊的窗前，我望着斜照进来的阳光落在护理记录单上，王大爷右足那片溃烂的创面又浮现在眼前。作为从事内分泌科护理工作12年的“老护理”，我太清楚糖尿病足对患者意味着什么——它不仅是一个“烂脚”的伤口，更是糖尿病慢性并发症的集中爆发，是血糖失控、血管神经病变、感染风险交织的“战场”。据《中国2型糖尿病防治指南（2021版）》数据，我国糖尿病患者中约15%-25%会发生足溃疡，截肢风险是非糖尿病患者的15倍。而在临床一线，我见过太多像王大爷这样的患者：因忽视足部小伤口拖延成大溃疡，因血糖管理差导致创面反复感染，甚至因恐惧截肢而陷入抑郁。护理，是这场“保足战”中最贴近患者的防线。从评估创面的每一处细节，到调整换药的每一步操作；从监测血糖的波动，到疏导患者的焦虑——每一个护理动作都可能影响最终的转归。今天，我想用王大爷的真实案例，和大家分享糖尿病足创面护理的全流程，让我们一起回到那个紧张却充满希望的护理过程。02病例介绍病例介绍王大爷，68岁，退休工人，糖尿病病史12年，既往口服二甲双胍+格列美脲控制血糖，但近2年因“无症状”逐渐自行减药，空腹血糖常波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖13-16mmol/L。2个月前修剪左足拇指甲时不慎刮破皮肤（患者自述“就一点小血珠”），未予消毒处理，仅用创可贴覆盖。1周后创面周围发红、渗液，自行涂抹“红霉素软膏”无效；1个月前左足拇趾出现紫黑色坏死，伴恶臭，夜间静息痛明显，家属发现后紧急送我院。入院时查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；神志清，焦虑貌，BMI26.5kg/m²（腹型肥胖）；左足拇趾至跖趾关节可见3cm×4cm创面，边缘不规则，基底可见黑色坏死组织及黄色脓性渗出（量约5ml/日），周围皮肤红肿（范围约5cm×6cm），皮温升高，病例介绍触痛明显；左足背动脉搏动减弱（右侧可及），10g尼龙丝试验（+）（提示保护性感觉丧失）；踝肱指数（ABI）左0.6（右1.1）。实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%；白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；下肢血管超声示左胫前动脉节段性狭窄（狭窄率约50%）。“护士，这脚还能保住不？”入院当天，王大爷攥着我的手，指节因用力而发白，眼底泛着红。他老伴在旁抹泪：“他总说‘糖尿病不疼不痒，吃药麻烦’，现在后悔也晚了……”那一刻，我知道我们面对的不仅是一个创面，更是一个被疾病击垮信心的老人。03护理评估护理评估面对王大爷的情况，我们护理团队首先启动了“全身-局部-心理”三维评估体系，这是制定护理方案的基础。全身状况评估1代谢控制：长期高血糖（HbA1c8.9%）是创面难愈的核心因素，需重点监测血糖波动（空腹、餐后2小时、睡前），关注是否存在黎明现象或苏木杰反应。2营养状态：BMI26.5提示超重，但白蛋白38g/L（正常35-55g/L）、前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示存在潜在营养不良风险，影响创面修复。3血管与神经病变：ABI0.6（正常0.9-1.3）提示下肢动脉供血不足；10g尼龙丝试验（+）、音叉振动觉减退（左侧），符合糖尿病周围神经病变表现，两者共同导致创面缺血缺氧、感觉迟钝，易继发感染。局部创面评估采用“创面床准备（TIME）原则”评估：组织（Tissue）：创面基底50%为黑色坏死组织（痂皮），30%为黄色腐肉（感染性坏死组织），仅20%可见少量暗红色肉芽组织（血供差）。感染/炎症（Infection/Inflammation）：渗出液呈脓性，有恶臭，周围皮肤红肿热痛，CRP及白细胞升高，提示存在深部组织感染（可能波及骨组织，需警惕骨髓炎）。湿度平衡（Moisture）：每日渗出量约5ml，属中量渗出，需选择吸收性适中的敷料，避免过度干燥或浸渍。边缘（Edge）：创面边缘呈“内卷”状（上皮爬行障碍），周围皮肤色素沉着（慢性炎症表现），无明显新生上皮。心理社会评估王大爷反复询问“会不会截肢”，夜间因疼痛难以入睡，拒绝家属查看足部（“太丑了，不想看”），老伴因照顾压力出现失眠。家庭支持系统虽完整，但缺乏糖尿病足防护知识，需重点干预。“评估不是简单的记录，而是像侦探一样找线索。”带教时我常和年轻护士说——比如王大爷的“创可贴覆盖”行为，暴露了他对足部小伤口的认知误区；而ABI降低和神经病变，则解释了为何小伤口会迅速恶化。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：2皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变、血管病变及感染有关（创面存在坏死组织及脓性渗出）。3有感染加重的风险：与高血糖状态、局部血供差、坏死组织未清除有关（CRP升高，创面脓性渗出）。6焦虑：与担心截肢、疾病预后有关（患者反复询问预后，睡眠质量差）。5知识缺乏（特定）：缺乏糖尿病足预防及创面护理的相关知识（自行减药、忽视小伤口处理）。4疼痛（慢性）：与局部感染、神经病变及组织缺血有关（患者主诉夜间静息痛，VAS评分6分）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“控制感染-改善血供-促进愈合-心理支持”为核心，制定了个体化护理方案，目标是：1周内控制创面感染（渗出减少、红肿消退）；2周内坏死组织逐步脱落，肉芽组织增生；4周内创面缩小30%以上；住院期间患者及家属掌握糖尿病足自我管理技能。控制感染：创面规范化处理清创：在医生指导下，采用“选择性清创”（避免过度损伤）。首次用生理盐水+0.5%聚维酮碘冲洗创面，镊子轻提坏死组织，剪刀剪除松动腐肉（患者诉轻度疼痛，VAS3分）；对与健康组织粘连紧密的坏死痂皮，先予水胶体敷料（如康惠尔透明贴）软化2-3天，再分次清除（减少出血风险）。敷料选择：初期渗出多，使用银离子藻酸盐敷料（抗菌+吸收渗出）；3天后渗出减少，换用含生长因子的水胶体敷料（如德湿银），营造湿性愈合环境（促进肉芽生长）。每次换药严格无菌操作，戴无菌手套，器械“一人一用一灭菌”。局部用药：根据创面细菌培养（结果回报为金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感），局部用0.9%氯化钠100ml+头孢呋辛1g湿敷（每日2次，每次30分钟），联合外用重组人表皮生长因子凝胶（促进上皮修复）。010302代谢管理：血糖精准调控停用口服药，改为胰岛素治疗（门冬胰岛素30，早16u、晚14u皮下注射），监测空腹、餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，根据结果调整剂量（目标空腹5-7mmol/L，餐后2小时7-10mmol/L）。联合营养科制定饮食方案：总热量20kcal/kg（68kg×20=1360kcal），碳水化合物50%（170g）、蛋白质20%（68g，优质蛋白占50%）、脂肪30%（45g），避免高糖水果（如荔枝、龙眼），鼓励食用粗杂粮（如燕麦、荞麦）。改善血供：促进下肢循环体位管理：抬高下肢15-20（高于心脏水平），避免长时间下垂（加重水肿）；禁止局部热敷（神经病变患者痛觉减退，易烫伤）。物理治疗：每日2次气压治疗（压力40-60mmHg，30分钟/次），促进静脉回流；指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚-旋转踝关节，5组/日，10次/组），改善微循环。疼痛管理：多模式干预03药物干预：遵医嘱予加巴喷丁（100mgtid）缓解神经痛，疼痛剧烈时临时口服对乙酰氨基酚（0.5gpo）。02非药物干预：夜间调整病房光线（调暗），播放轻音乐（患者偏好民歌）；创面换药前30分钟予冷敷（冰袋包裹毛巾，敷于创面周围5分钟），降低神经敏感性。01评估疼痛：使用数字评分法（VAS），记录疼痛时间（夜间明显）、性质（刺痛+灼痛）。心理支持：重建治疗信心每日晨间护理时与王大爷聊天10分钟，倾听他的顾虑（“怕拖累孩子”“担心以后不能遛弯”）；用手机展示科室既往成功案例（类似创面愈合的照片，隐去患者信息），强调“积极配合，保足希望很大”。鼓励家属参与护理（如协助修剪健侧指甲、按摩下肢），指导老伴用“正向语言”（“今天创面好像没那么红了”“您配合得真好”），增强家庭支持。记得第5次换药时，王大爷突然说：“护士，我自己看看行不？”当他凑近看到创面边缘露出淡红色的肉芽时，眼睛亮了：“真的在长肉！”那一刻，所有的护理细节都有了意义。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足创面护理中，并发症就像“暗礁”，稍有疏忽就可能前功尽弃。我们重点监测以下3类并发症：感染扩散（如骨髓炎、败血症）观察要点：体温＞38.5℃、创面渗出突然增多（＞10ml/日）、出现恶臭或血性渗出、局部红肿范围扩大（＞7cm×7cm）、患者主诉“骨头里疼”（提示骨髓炎可能）。应对措施：立即报告医生，复查血常规、CRP、降钙素原（PCT），必要时行足部X线或MRI（明确是否骨感染）；加强创面换药（每日2次），必要时行细菌培养+药敏（调整抗生素）。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发绀、皮温升高、Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。应对措施：抬高下肢，避免按摩（防血栓脱落）；监测D-二聚体，必要时行下肢静脉超声；遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000uqdih）。低血糖观察要点：心悸、手抖、出冷汗、饥饿感（尤其胰岛素调整期）。应对措施：立即测血糖，＜3.9mmol/L时予15g葡萄糖（如3-5块方糖、1杯果汁）；15分钟后复测，仍低则重复；指导患者随身携带“糖块”，家属掌握低血糖识别及处理。王大爷住院第10天，我们发现他早餐前血糖3.2mmol/L（手抖、面色苍白），立即予果汁100ml，15分钟后升至5.1mmol/L。后续调整胰岛素剂量（晚12u），并指导睡前加餐（1片全麦面包+1杯牛奶），未再发生低血糖。07健康教育健康教育“护理的最高境界，是让患者学会自我护理。”出院前1周，我们围绕“足部防护-血糖管理-定期随访”开展了3次一对一教育（老伴全程参与）。足部日常防护1清洁：每日温水洗脚（水温＜37℃，用手腕试温），轻柔擦干（尤其是趾间），避免用力搓揉；禁用刺激性肥皂（如硫磺皂）。2检查：每日用镜子观察足底（或家属协助），注意是否有红肿、水疱、皲裂；剪指甲时平剪（勿剪过短），边缘用指甲锉修圆；避免赤足行走（防刺伤）。3穿鞋：选择宽松、透气的布鞋或运动鞋（鞋头宽大，不压脚趾），新鞋首次穿不超过1小时，逐步增加时间；袜子选纯棉、无接缝款（防摩擦）。血糖与药物管理教会王大爷及老伴使用血糖仪（三诺安稳+），记录“血糖日记”（包括饮食、运动、用药）；强调胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧，避开创面同侧下肢）。解释“无症状高血糖”的危害（“血糖高了不一定难受，但血管和神经在慢慢受损”），叮嘱按医嘱用药，不可自行减药或停药。定期随访出院后1周、2周、1个月门诊复查（创面情况、ABI、HbA1c）；若出现创面渗液增多、疼痛加剧、发热，立即就诊。最后一次宣教时，王大爷举着血糖仪说：“护士，我都练了5遍了，您看这数值准不？”老伴在旁补充：“他现在每天睡前都要检查脚，比我还仔细！”08总结总结从入院时溃烂发臭的创面，到出院时覆盖50%肉芽的新鲜伤