病毒性肝炎合并肝纤维化个案护理

病毒性肝炎合并肝纤维化个案护理一、案例背景与评估（一）案例背景患者基本信息：患者张某，男性，48岁，汉族，个体工商户，经营一家小型超市，居住于本市某社区。身高172cm，体重入院时60kg，有乙肝家族史（母亲患乙肝肝硬化），否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。主诉：乏力、食欲减退3个月，皮肤黄染1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现全身乏力症状，活动后症状加重，休息后可稍有缓解，同时伴随食欲减退，每餐进食量约100g，较以往减少近一半。起初患者未重视，未前往医院就诊，自行在家休息并调整饮食，但症状无明显改善。1周前，患者发现皮肤、巩膜出现黄染，且尿色逐渐加深，呈浓茶色，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。3个月内患者体重下降5kg，为明确诊断及接受系统治疗，遂前往我院就诊，门诊以“病毒性肝炎（乙型）？肝纤维化？”收入我科。既往病史：患者15年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，当时肝功能检查正常，无明显不适症状，未规律治疗。2年前因自觉无明显症状，自行停用此前遵医嘱服用的恩替卡韦（具体停药时长不详），此后未定期复查肝功能及乙肝相关指标。（二）入院检查体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例56%，血红蛋白125g/L，血小板计数110×10⁹/L，各项指标基本在正常范围。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）280U/L（正常参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）190U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）58μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）32μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（正常参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）110U/L（正常参考值40-150U/L）。肝功能指标显示肝细胞存在损伤，胆红素代谢异常，白蛋白水平降低。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s（正常参考值11-14s），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2），凝血功能基本正常。乙肝相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）6.8×10⁶IU/mL（正常参考值＜1×10³IU/mL），提示乙肝病毒复制活跃。肝纤维化指标：透明质酸（HA）280ng/mL（正常参考值＜120ng/mL），层粘连蛋白（LN）160ng/mL（正常参考值＜130ng/mL），Ⅲ型前胶原氨基端肽（PCⅢ）145ng/mL（正常参考值＜120ng/mL），Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）120ng/mL（正常参考值＜80ng/mL），各项肝纤维化指标均升高，提示存在肝纤维化。影像学检查肝脏弹性成像：检测值为9.8kPa（正常参考值＜7.3kPa，7.3-9.5kPa提示轻度肝纤维化，9.6-12.5kPa提示中度肝纤维化，＞12.5kPa提示重度肝纤维化），提示患者存在中度肝纤维化。腹部B超：肝脏形态尚规则，表面欠光滑，肝实质回声增粗、不均匀，提示肝细胞损伤及纤维化改变；脾稍大，厚径4.5cm（正常参考值＜4cm），长径13cm（正常参考值＜12cm）；门静脉内径1.2cm（正常参考值＜1.3cm）；未见腹水征象。（三）护理评估生理评估症状与体征：患者存在明显乏力，步行500米即需休息，活动后脉搏可升至105次/分；食欲减退，每餐进食量少，体重下降；皮肤、巩膜黄染，偶有皮肤瘙痒感；脾肋下可触及，提示脾轻度肿大。生理功能：肝细胞损伤导致肝功能异常，能量代谢障碍，影响患者活动耐力；胆红素代谢异常引发黄疸；白蛋白合成减少，可能影响机体营养状况及组织修复。心理评估：患者入院后因对疾病认知不足，担心病情进展为肝硬化、肝癌，出现明显焦虑情绪，表现为情绪紧张、夜间入睡困难（每晚睡眠时间约4小时），频繁向医护人员询问“我的病能不能治好”“会不会影响以后工作”等问题，对治疗效果存在担忧。社会评估：患者为个体工商户，生病后超市由妻子独自打理，妻子需兼顾家庭与生意，压力较大。家庭经济状况尚可，有职工医保，可承担治疗费用。子女均已成年并在外工作，能定期电话关心患者，但无法长期陪伴在身边。患者社交圈子较窄，主要围绕家庭与超市，生病后与外界交流减少。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与肝细胞受损导致能量代谢障碍、乏力症状明显有关。证据：患者主诉活动后乏力加重，步行500米即需休息，入院时脉搏88次/分，活动后脉搏可升至105次/分，精神状态欠佳。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肝细胞合成功能下降（白蛋白水平降低）有关。证据：患者每餐进食量约100g，3个月内体重下降5kg，白蛋白（ALB）32g/L，低于正常参考值范围（35-50g/L）。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心疾病进展影响工作和家庭生活有关。证据：患者情绪紧张，夜间入睡困难，每晚睡眠时间约4小时，反复向医护人员询问疾病治疗及预后相关问题，对治疗效果缺乏信心。（四）知识缺乏：缺乏病毒性肝炎合并肝纤维化的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法与患者既往未重视疾病、未接受系统健康教育有关。证据：患者2年前自行停用抗病毒药物恩替卡韦，不清楚HBVDNA阳性的意义，不了解肝纤维化的诱因及危害，对饮食禁忌、定期复查项目等内容也缺乏认知。（五）有皮肤完整性受损的风险与皮肤黄染导致皮肤瘙痒、患者可能出现搔抓行为有关。证据：患者主诉皮肤偶有瘙痒感，偶见搔抓动作，皮肤因黄疸出现颜色改变，且白蛋白水平偏低可能影响皮肤弹性及修复能力。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者活动后脉搏维持在90次/分以内，无明显乏力加重表现，能耐受床边轻微活动（如站立、短距离行走）。患者每餐进食量增至150g左右，无恶心、呕吐等不适，每日总热量摄入达到1500kcal以上。患者焦虑情绪得到缓解，夜间睡眠时间延长至6小时以上，能主动与医护人员沟通，减少对疾病预后的过度担忧。患者能说出病毒性肝炎合并肝纤维化的主要病因、传播途径及2项饮食禁忌，了解当前治疗的主要方向。患者皮肤瘙痒症状减轻，无搔抓导致的皮肤破损，皮肤保持清洁、完整。（二）长期目标（入院2周内）患者活动耐力明显提高，可耐受日常活动（如步行1000米、自行洗漱、穿衣等），活动后无明显乏力、心慌等不适，脉搏稳定在正常范围。患者营养状况改善，体重增加1kg以上，白蛋白水平升至34g/L以上，各项营养指标逐渐恢复正常。患者焦虑情绪明显改善，能以积极心态配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知，主动参与自我护理。患者能准确说出抗病毒药物（恩替卡韦）的用法、用量、常见不良反应及注意事项，掌握肝纤维化的自我监测方法（如观察乏力、黄疸变化）及定期复查项目与时间。患者皮肤瘙痒症状消失，皮肤完整性保持良好，无皮肤破损、感染等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预活动计划制定与实施：入院当天，根据患者活动耐力评估结果，制定个性化活动计划。以卧床休息为主，协助患者每2小时进行1次床上翻身及四肢主动、被动活动，每次10-15分钟，促进血液循环，预防压疮及血栓形成。允许患者在床边站立，每次5-10分钟，每日2次，活动时由护士专人陪伴，密切监测患者脉搏、面色变化，若出现脉搏加快（＞90次/分）、面色苍白等情况，立即协助患者卧床休息。活动量动态调整：入院第2天，若患者床边站立后无明显不适，脉搏维持在85-90次/分，可指导患者进行床边行走，每次10-15分钟，每日3次。入院第5天，患者活动后脉搏稳定在80-85次/分，无乏力加重，可逐渐增加活动范围至病房内行走，每次20分钟，每日3次，同时鼓励患者自主完成洗漱、进食等日常活动，但需避免过度劳累。能量支持与症状监测：遵医嘱给予患者5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2g+三磷腺苷注射液40mg+辅酶A注射液100U静脉滴注，每日1次，为患者补充能量，改善肝细胞代谢。每日定时询问患者乏力症状变化，记录患者活动后的脉搏、面色及主观感受，根据患者耐受情况及时调整活动计划。（二）营养失调的护理干预营养需求评估与饮食计划制定：联合营养科医生对患者进行营养评估，根据患者体重（60kg）、活动量及肝功能情况，计算患者每日所需热量约1800-2000kcal，其中蛋白质占15%-20%（约67.5-100g），脂肪占20%-25%（约40-55g），碳水化合物占55%-60%（约247.5-300g）。结合患者饮食喜好，制定高热量、优质蛋白、低脂、高维生素、易消化的饮食计划，如早餐给予鸡蛋羹（鸡蛋1个）、小米粥（200mL）、馒头（50g）；午餐给予瘦肉粥（瘦肉50g、大米100g）、清蒸鱼（100g）、炒菠菜（150g）；晚餐给予豆腐汤（豆腐100g）、软面条（100g）、炒西兰花（150g）；加餐可选择苹果（1个）、香蕉（1根）或牛奶（200mL），每日5-6餐，少食多餐，减轻肝脏负担。饮食指导与依从性管理：向患者及家属详细讲解饮食计划的重要性，告知患者优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉、鱼类、豆腐）可促进肝细胞修复，高维生素食物（新鲜蔬菜、水果）可增强机体抵抗力，低脂饮食可避免加重肝脏代谢负担。指导患者避免食用粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物（如辣椒、油炸食品、坚果），防止损伤食管黏膜；避免食用过甜食物，防止引起腹胀。定期与患者沟通饮食感受，根据患者口味及时调整食物烹饪方式，如患者对瘦肉粥口感不满意，可将瘦肉制成肉末加入粥中，并加入少量葱花、姜末调味，提高患者饮食依从性。营养指标监测与饮食调整：每周为患者测量2次体重（固定在清晨空腹、穿相同衣物状态下测量），每3天复查1次肝功能（重点关注白蛋白水平），根据检查结果调整饮食计划。入院第7天，患者体重升至60.5kg，较入院时增加0.5kg，白蛋白水平升至33g/L，遂适当增加蛋白质摄入量，如午餐清蒸鱼增至120g，晚餐豆腐增至120g。若患者食欲仍较差，遵医嘱给予多酶片（每次2片，每日3次，餐前口服）帮助消化，必要时给予肠内营养制剂（瑞素，每次200mL，每日2次，餐后口服）补充营养，确保患者每日热量及营养物质摄入充足。（三）焦虑的护理干预心理沟通与疾病认知干预：入院当天，护士主动与患者进行一对一沟通，耐心倾听患者的担忧与诉求，用通俗易懂的语言向患者讲解病毒性肝炎合并肝纤维化的疾病知识，包括疾病的发生原因（乙肝病毒复制活跃）、当前病情（中度肝纤维化，尚未发展至肝硬化）、治疗方案（抗病毒、保肝治疗）及预后（规范治疗后病情可控制，能有效延缓或避免进展为肝硬化），帮助患者建立对疾病的正确认知，减轻对疾病预后的恐惧。同时向患者介绍主管医生、护士的专业背景及科室治疗此类疾病的成功案例，增强患者对治疗团队的信任。情绪疏导与放松训练：每日安排15-20分钟与患者交流，了解患者心理状态变化，若患者出现焦虑情绪，及时给予心理疏导。指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，使腹部膨胀，屏息2秒，再缓慢呼气6秒，使腹部收缩，重复5-10次，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪。为患者提供书籍、报纸、电视等娱乐设施，鼓励患者通过听音乐、看节目等方式转移注意力，缓解焦虑。家庭支持与社会支持干预：与患者家属（尤其是妻子）沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如妻子可每日抽出1小时与患者聊天，分享家庭及超市的日常情况，让患者感受到家庭的关心与重视。同时，指导家属协助患者执行饮食计划及活动计划，让患者感受到家属的支持，增强治疗信心。鼓励患者与朋友、同事通过电话、视频等方式保持联系，减少社交隔离感，获得更多社会支持。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育计划实施入院1-3天（疾病基础知识宣教）：采用发放健康手册、一对一讲解、图片展示等方式，向患者介绍病毒性肝炎（乙型）的传播途径（血液传播、母婴传播、性传播）、肝纤维化的诱因（乙肝病毒复制活跃、饮酒、劳累、服用肝损伤药物）、当前检查结果的意义（如HBVDNA6.8×10⁶IU/mL提示病毒复制活跃，需抗病毒治疗；肝脏弹性成像9.8kPa提示中度肝纤维化），让患者了解自身病情。入院4-7天（用药知识宣教）：重点向患者讲解抗病毒药物恩替卡韦的相关知识，包括用法（每次0.5mg，每日1次，空腹服用，即餐前或餐后至少2小时）、用量、常见不良反应（头痛、恶心、腹泻等，多为轻度，可自行缓解，若症状明显需及时告知医护人员）及用药重要性（需长期规律服用，不可自行停药或调整剂量，否则可能导致病毒反弹、肝功能恶化，加重肝纤维化）。同时讲解保肝药物（如甘草酸二铵肠溶胶囊）的作用（减轻肝细胞炎症、保护肝细胞）及服用方法。入院8-14天（自我护理与复查知识宣教）：向患者讲解饮食禁忌（避免饮酒、避免食用肝损伤食物如霉变食物）、活动强度（避免重体力劳动、避免过度劳累，可进行散步、太极拳等轻度运动）、皮肤护理方法（皮肤瘙痒时不可搔抓，可涂抹炉甘石洗剂缓解，保持皮肤清洁干燥）。告知患者定期复查的项目（肝功能、HBVDNA、肝纤维化指标、腹部B超）及时间（出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，之后根据病情每6-12个月复查1次），强调定期复查的重要性（便于医生评估病情变化，调整治疗方案）。健康教育效果评估与强化：每日通过提问的方式评估患者知识掌握情况，如“恩替卡韦应该在什么时间服用？”“肝纤维化的常见诱因有哪些？”“出院后多久需要复查肝功能？”等。对于掌握不佳的内容，反复讲解，直至患者准确掌握。入院第10天，对患者进行全面知识考核，患者能准确说出恩替卡韦的用法、常见不良反应，知晓肝纤维化的诱因及饮食禁忌，知识掌握情况良好。（五）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤护理措施实施：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水为患者擦浴1次，水温控制在37-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，防止加重皮肤瘙痒。擦浴后为患者涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，减少皮肤干燥引起的瘙痒。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等材质的衣物，减少皮肤摩擦。及时更换汗湿的衣物，保持衣物清洁。瘙痒症状护理与监测：遵医嘱给予患者炉甘石洗剂外涂（每日2-3次），缓解皮肤瘙痒症状。若患者瘙痒症状明显，影响休息，遵医嘱给予氯雷他定片（每次10mg，每日1次，口服）。告知患者皮肤瘙痒时不可搔抓，可通过轻轻拍打皮肤、听音乐、看视频等方式转移注意力，防止皮肤破损。每日观察患者皮肤情况，检查皮肤有无红肿、破损、抓痕，重点关注皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟），发现异常及时处理。病房环境管理：保持病房环境适宜，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境干燥加重皮肤瘙痒。定期开窗通风，每日2次，每次30分钟，保持病房空气新鲜。病房内光线柔和，避免强光刺激，为患者创造舒适的休息环境。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过2周的治疗与护理，患者各项护理目标基本达成。活动耐力方面，患者可独立步行1000米，活动后脉搏稳定在80-85次/分，无明显乏力；营养状况方面，体重增至61.2kg，较入院时增加1.2kg，白蛋白水平升至34.5g/L，达到正常范围下限；心理状态方面，患者焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠时间延长至7小时左右，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知；知识掌握方面，患者能准确说出病毒性肝炎合并肝纤维化的疾病知识、恩替卡韦的用药注意事项及自我护理方法；皮肤状况方面，皮肤黄染逐渐消退，瘙痒症状消失，皮肤保持完整，无破损、感染等并发症。（二）护理反思成功之处个性化护理方案的有效性：根据患者的病情、心理状态、营养状况及知识水平，制定了个性化的护理方案，如针对患者活动耐力差制定循序渐进的活动计划，针对患者食欲减退调整饮食口味与种类，护理措施具有针对性，有效促进了患者康复。多学科协作的优势：联合营养科医生为患者制定饮食计划，及时与主管医生沟通患者病情变化，调整治疗与护理措施，充分发挥了多学科协作的优势，提高了护理质量。心理护理与健康教育的结合：在心理护理过程中，同时开展健康教育，帮助患者建立对疾病的正确认知，缓解焦虑情绪的同时提高了患者的自我护理能力，达到了较好的护理效果。不足之处饮食护理细节不足：在饮食护理初期，虽然制定了详细的饮食计划，但对患者饮食喜好的了解不够全面，导致患者前2天饮食依从性稍差。例如患者不喜食清蒸鱼，初期未及时调整，影响了蛋白质摄入，后期虽调整为鱼泥汤，但延误了营养补充的最佳时机。出院延续性护理计划不完善：患者出院时，虽告知了复查时间及自我护理方法，但未建立长期的随访机制，无法及时了解患者出院后的用药依从性、饮食情况及病情变化，可能影响患者的长期预后。此外，未为患者提供病友交流平台，患者出院后缺乏同伴支持，可能导致自我管理信心下降。皮肤护理评估不够细致：患者入院初期出现皮肤瘙痒