第8章 心血管系统疾病（李晓梅）

锡林郭勒职业学院李晓梅

全国高职高专临床医学专业“十三五”规划教材第8章心血管系统疾病主要内容

第1节小儿心血管系统解剖、生理特点第2节先天性心脏病概述第3节几种常见的先天性心脏病

第4节病毒性心肌炎学习目标1．了解胎儿血液循环及出生后的改变、先天性心脏病的病因、常见的先天性心脏病的病理生理；了解病毒性心肌炎的病因、临床表现及诊治要点。2．熟悉不同年龄儿童心率和血压的正常值及计算公式。3．掌握先天性心脏病的分类；掌握常见的先天性心脏病的临床表现、实验室检查、诊治及预防要点。4．学会对先天性心脏病患儿的管理，能够开展先天性心脏病的预防工作。第1节小儿心血管系统解剖、生理特点2周时开始形成4周开始形成间隔，并有循环作用8周房室中隔已形成一、心脏胚胎发育第1节小儿心血管系统解剖、生理特点1．正常胎儿血液循环1）营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。2）只有体循环，没有有效的肺循环。3）胎儿体内绝大部分是混合血液。4）静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道。5）胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。二、胎儿新生儿循环转换第1节小儿心血管系统解剖、生理特点2．出生后血液循环的改变二、胎儿新生儿循环转换第1节小儿心血管系统解剖、生理特点1．心脏大小与位置新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外1～2㎝处。2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙。三、正常小儿心脏、心率、血压的特点第1节小儿心血管系统解剖、生理特点2．心率年龄新生儿＜1岁2～3岁4～7岁8～14岁心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90三、正常小儿心脏、心率、血压的特点第1节小儿心血管系统解剖、生理特点3．动脉血压小儿年龄愈小，动脉血压愈低。2岁以上小儿上肢血压正常值可按下列公式计算：收缩压=（年龄×2）+80mmHg舒张压为收缩压的2/3。实际测量的血压值高于此标准20mmHg以上考虑为高血压，低于此标准20mmHg以上可考虑为低血压。三、正常小儿心脏、心率、血压的特点第1节小儿心血管系统解剖、生理特点4．静脉压静脉压一般学龄前儿童为40mmH2O，学龄儿童约为60mmH2O。正常小儿坐位或立位时看不到饱满的颈静脉，若能看到则提示静脉压增高。三、正常小儿心脏、心率、血压的特点第2节先天性心脏病概述

先天性心脏病是指胚胎时期心脏及大血管发育异常所致的畸形，是新生儿和儿童时期（特别是4岁以下的儿童）最常见的心脏病。第2节先天性心脏病概述概述内在因素遗传，特别是染色体易位与畸变。外在因素①宫内感染如风疹、腮腺炎、流行性感冒、柯萨奇等病毒感染；②其他:孕母接受大剂量放射线和服用药物，罹患代谢性疾病、宫内缺氧等第2节先天性心脏病概述一、病因第2节先天性心脏病概述分三类分类左向右分流型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭右向左分流型法洛四联症大血管错位无分流型肺动脉狭窄主动脉缩窄右位心等潜伏青紫型青紫型无青紫型二、分类先心病的初步诊断主要依靠病史、心脏的体征、胸部X线摄片、心电图，最后确诊还需要依靠多普勒彩色血流显像检查、心导管及选择性心血管造影检查等。第2节先天性心脏病概述三、诊断1．一般治疗根据患儿的病情制定适合患儿活动量的生活制度。给予适合各年龄生长发育的饮食。适量摄入蔬菜、水果等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅。2．防治并发症（1）预防感染第2节先天性心脏病概述四、治疗（2）防止法洛四联症患儿阵发性缺氧发作，一旦发作应立即置于膝胸卧位，吸氧，注射吗啡、普萘洛尔，并注意纠正酸中毒等。（3）发绀型先天性心脏病患儿，易形成血栓，因此应注意多饮水，必要时静脉输液。（4）防治心力衰竭。3．手术一般先心病最适宜手术年龄为4～5岁。近年来，经导管介入治疗已应用于先心病治疗。

第2节先天性心脏病概述四、治疗第3节几种常见的先天性心脏病

患儿，男，9个月，7.5kg。3天前因感冒致发热、呼吸困难就诊。患儿吃奶常有停顿，活动后气急，哭闹多汗，无明显发绀，平时易感冒。体检：体温38.8℃，呼吸38/min，心率145/min，血压93/60mmHg,精神反应差，无发绀，双肺呼吸音粗，两肺底闻及中小水泡音，心音有力，律齐，胸骨左缘第3、4肋间闻及收缩期杂音，P2亢进。腹软，肝肋下1.5cm，脾未触及。X线检查示左心室轻度扩大、肺野充血。案例导入问题思路1．该患儿诊断为什么疾病？2．诊断依据是什么？3．对该患儿应如何治疗？第3节几种常见的先天性心脏病一、室间隔缺损（VSD）1、膜周部缺损90%2、肌部缺损3、干下型缺损是先天性心脏病中最常见的类型，约占我国先心病的50%。1、小型缺损2、中型缺损3、大型缺损分型第3节几种常见的先天性心脏病

血液左向右分流使肺循环血流量增加，如肺小动脉痉挛，出现动力型肺动脉高压，日久肺小动脉发生病理性变化，形成梗阻型肺动脉高压，此时双向分流或右向左分流，出现持续发绀，即艾森门格（Eisenmenger）综合征。（一）血流动力学第3节几种常见的先天性心脏病1.缺损小：无症状2.缺损大：（1）体循环缺血的表现（发育缓、多汗、消瘦、乏力、喂养困难、气短）（2）肺循环充血的表现（易感染、心衰)

（3）声音嘶哑：扩大的左房或扩张的肺动脉压迫喉返神经（二）临床表现第3节几种常见的先天性心脏病心脏体征望：心尖搏动弥漫触：常触及收缩期震颤叩：心界扩大听：胸骨左缘3-4肋间闻及Ⅲ-Ⅳ级全收缩期杂音，传导广泛。P2↑↑。（二）临床表现第3节几种常见的先天性心脏病室间隔缺损易并发支气管炎、充血性心力衰竭、肺水肿和感染性心内膜炎。（三）并发症第3节几种常见的先天性心脏病1．X线检查大中型缺损左、右心室增大，可见肺门舞蹈征。2．心电图小型缺损可正常，大型缺损左、右心室均肥大。3．超声心动图可提示缺损位置和大小4．心导管检查右心室血氧含量高于右心房。（四）实验室检查第3节几种常见的先天性心脏病室间隔缺损有自然闭合的可能，应定期随访至学龄前期。缺损大，有症状者宜于学龄前期手术治疗。反复患肺炎、难以控制的充血性心力衰竭者，可提前手术。（五）治疗第3节几种常见的先天性心脏病二、房间隔缺损（ASD）

根据解剖部位分为:第一孔(原发孔)第二孔(继发孔)静脉窦发育缺损概述第3节几种常见的先天性心脏病（一）血流动力学第3节几种常见的先天性心脏病1.症状： 缺损小一般无症状；缺损较大者有生长发育较落后，易呼吸道感染2.体征： 心前区较饱满，右心搏动增强，心界扩大。胸骨左缘2～3肋间闻及II～III级喷射性收缩期杂音，P2亢进伴不受呼吸影响的固定分裂。（二）临床表现第3节几种常见的先天性心脏病房间隔缺损易并发支气管肺炎、充血性心力衰竭及感染性心内膜炎。（三）并发症第3节几种常见的先天性心脏病1．X线检查心脏外形增大，以右心房、右心室增大为主，可见肺门舞蹈。2．心电图典型表现为电轴右偏和不完全性右束支传导阻滞。3．超声心动图可见缺损位置和大小。4．心导管检查右心房血氧含量高于上、下腔静脉。（四）实验室检查第3节几种常见的先天性心脏病小型继发孔型房间隔缺损在4岁内有15%的自然闭合率。宜在学龄前做修补术。亦可通过介入性心导管用双面蘑菇伞封堵缺损。反复呼吸道感染、发生心力衰竭或合并肺动脉高压者应尽早手术治疗。（五）治疗第3节几种常见的先天性心脏病三、动脉导管未闭（PDA）

根据未闭的动脉导管大小、长短、形态的不同分管型、漏斗型及窗型三种类型。第3节几种常见的先天性心脏病（一）血流动力学第3节几种常见的先天性心脏病1.症状： 分流量小可无症状，分流量大者有体循环供血不足的表现。可由于肺动脉扩张压迫喉返神经而声音嘶哑。2.体征： 心前区隆起，心界扩大。胸骨左缘第2肋间闻及粗糙响亮的连续性“机器”样杂音。可有周围血管征。有差异性发绀。（二）临床表现第3节几种常见的先天性心脏病动脉导管未闭的常见并发症有支气管肺炎、感染性心内膜炎。分流量大者可早期并发充血性心力衰竭。（三）并发症第3节几种常见的先天性心脏病1．X线检查典型病例可显示左心室和左心房增大，可见肺门舞蹈。2．心电图可正常或不同程度左心室、左心房肥大。3．超声心动图示左心房、左心室和主动脉内径增宽。4．心导管检查肺动脉血氧含量高于右心室。（四）实验室检查第3节几种常见的先天性心脏病新生儿、早产儿可生后一周内试用消炎痛促使动脉导管关闭。手术结扎或切断导管即可治愈，手术时间以学龄前期较适宜。如心脏明显扩大，有心力衰竭或肺动脉压力增高者，可以提早手术。近年来介入导管用微型弹簧圈或蘑菇伞等堵塞动脉导管，效果较好。（五）治疗第3节几种常见的先天性心脏病四、法洛四联症（TOF）

4种畸形肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚第3节几种常见的先天性心脏病1．发绀为其主要表现，其程度和出现的早晚与右心室流出道梗阻程度有关。2．蹲踞现象3．阵发性缺氧发作是由于肺动脉漏斗部肌肉痉挛，肺动脉一过性梗阻，脑缺氧加重所致。4．杵状指（趾）5．体格检查生长发育迟缓。心前区隆起，胸骨左缘2～4肋间可闻及II～III级粗糙喷射性收缩期杂音。P2减弱或消失。（二）临床表现第3节几种常见的先天性心脏病法洛四联症最常见的并发症为脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎。（三）并发症第3节几种常见的先天性心脏病1．血液检查周围血RBC计数和Hb浓度明显增高。2．X线检查典型者心影呈“靴状”，两侧肺纹理减少，透亮度增加。3．心电图心电轴右偏，右心室肥大。4．超声心动图可显示主动脉内径增宽并向右移位。右心室内径增大，流出道狭窄。5．心导管检查右心室压力增高，主动脉血氧饱和度明显下降。（四）实验室检查第3节几种常见的先天性心脏病轻症患者可考虑于5～9岁行一期根治手术，但临床症状明显者应在生后6～12个月行根治术。对重症患儿也可先行姑息手术，待一般情况改善，肺血管发育好转后，再作根治术。阵发性缺氧发作时置患儿于胸膝位，重者给予去氧肾上腺素或普萘洛尔，必要时也可皮下注射吗啡。此外可口服普萘洛尔预防发作。（五）治疗第4节病毒性心肌炎

第4节病毒性心肌炎（viralmyocarditis）病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有的可伴有心包炎和心内膜炎。本病临床表现轻重不一，多数病例属轻症，预后良好，但重症可发生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。概述引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可病毒等，其中以柯萨奇B组病毒最常见。本病发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素直接侵犯心肌细胞和病毒感染后触发自身免疫反应而引起心肌损害有关。第4节病毒性心肌炎一、病因及发病机制

前驱期症状：病前1～3周多有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。第4节病毒性心肌炎二、临床表现

典型病例：有疲乏、头晕、面色苍白、恶心、呕吐、气促、心悸和心前区不适等表现。体检可发现心脏扩大，安静时心动过速，第一心音低钝及奔马律。第4节病毒性心肌炎二、临床表现1．血象及血沉急性期白细胞总数多增高；血沉轻度增高。2．心肌损害血生化指标心肌肌钙蛋白的变化对心肌炎诊断的特异性更强。3．心电图检查持续性心动过速，多导联ST段偏移和T波低平、双向或倒置、QRS波低电压。4．X线检查心影正常或普遍扩大。5．病毒学诊断通过病毒分离和血清相应的抗体测定等方法证实病毒存在。6．心肌活体组织检查仍被认为是诊断的金标准。第4节病毒性心肌炎三、实验室检查3．心电图检查多导联ST段偏移和T波低平、双向或倒置、QRS波低电压。心律失常以室性早搏为多见，可有房室传导阻滞等。4．X线检查心影正常或普遍扩大，合并大量心包积液心影显著增大。5．病毒学诊断通过病毒分离和血清相应的抗体测定证实病毒存在。