急性肺栓塞低危的护理个案

急性肺栓塞低危的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，因“右下肢骨折术后10天，突发胸闷、气促2小时”于2025年8月15日14:30入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史；无吸烟、饮酒史。患者10天前因“右gu骨颈骨折”在当地医院行“人工gu骨头置换术”，术后卧床休息，未进行规律下肢活动。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在床旁坐起时突发胸闷，呈持续性压迫感，伴气促，活动后加重，休息后无明显缓解，无胸痛、咯血，无头晕、晕厥，无恶心、呕吐。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg，SaO₂95%；D-二聚体2800ng/mL（正常参考值＜500ng/mL）；下肢血管超声提示：右侧腘静脉、胫后静脉血栓形成（部分性）；肺动脉CTA提示：双侧肺动脉下叶段分支多发栓塞，右心大小正常，肺动脉主干未见明显扩张。急诊以“急性肺栓塞（低危）、右下肢深静脉血栓形成、右gu骨颈骨折术后、高血压病2级（很高危组）”收入我科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。神志清楚，精神尚可，急性病容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右下肢术后敷料干燥，无渗血渗液，右小腿周径（膝下10-处）较左小腿增粗2-，皮温正常，足背动脉搏动可触及，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb125g/L，PLT220×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常；BNP85pg/mL（正常参考值＜100pg/mL）。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，肋膈角锐利；心电图：窦性心律，未见ST-T段异常改变；心脏超声：左室射血分数65%，右房右室大小正常，肺动脉收缩压30mmHg（正常参考值＜30mmHg）；下肢血管超声：右侧腘静脉、胫后静脉可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号充盈缺损，提示部分性血栓形成。（五）风险评估采用肺栓塞严重程度x（PESI）评估患者风险等级：患者年龄68岁（20分），女性（10分），无慢性心力衰竭（0分）、慢性肺部疾病（0分）、癌症（0分）、心率≥110次/分（0分）、收缩压＜100mmHg（0分）、意识改变（0分）、动脉血氧饱和度＜90%（0分），总分为30分，属于低危组（PESIⅠ级），预计30天mortality＜1%。同时采用Caprini血栓风险评估模型评估深静脉血栓复发风险：患者年龄＞60岁（2分），近期手术史（4分），卧床＞72小时（2分），高血压病史（1分），总分为9分，属于极高危风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺血管栓塞导致肺通气/血流比例失调有关。2.胸痛与肺栓塞引起胸膜刺激有关。3.有深静脉血栓形成加重或复发的风险与术后卧床、下肢活动减少、血液高凝状态有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。5.知识缺乏与缺乏急性肺栓塞及深静脉血栓的预防、治疗及康复知识有关。6.有出血的风险与使用抗凝药物有关。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分≤2分。3.患者住院期间无深静脉血栓加重或复发，右下肢周径逐渐恢复正常。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握急性肺栓塞及深静脉血栓的预防、治疗及康复知识。6.患者使用抗凝药物期间无出血并发症发生。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），每2小时1次，病情稳定后改为每4小时1次；观察患者胸闷、气促、胸痛症状变化；监测血气分析、D-二聚体、凝血功能等实验室指标；观察右下肢周径变化，每日测量并记录（膝上15-、膝下10-处）。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂≥95%；观察氧疗效果，定期复查血气分析。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次；遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）缓解疼痛；指导患者采取舒适体位，避免深呼吸和剧烈咳嗽加重疼痛。4.体位与活动护理：急性期（入院后前3天）卧床休息，抬高床头30°，促进肺扩张；右下肢抬高20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；避免下肢按摩、热敷，防止血栓脱落；3天后根据患者病情逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到缓慢行走，活动过程中密切观察患者有无不适。5.抗凝治疗护理：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h，用药前评估患者出血风险，用药后观察注射部位有无出血、瘀斑；用药3天后加用华法林钠片2.5mgpoqd，定期监测INR，目标值2.0-3.0，根据INR调整华法林剂量；告知患者抗凝药物的作用、用法、注意事项及可能的不良反应。6.心理护理：与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病的病因、治疗方案及预后，缓解患者焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；介绍成功案例，增强患者治疗信心。7.健康宣教：向患者及家属讲解急性肺栓塞及深静脉血栓的危险因素、预防措施（如早期活动、穿弹力袜等）；指导患者正确服用抗凝药物，告知定期复查凝血功能的重要性；告知患者出现胸闷、气促、胸痛加重、下肢肿胀加剧或出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等）时及时就医。8.饮食护理：给予低脂、高蛋白、高维生素饮食，多饮水，每日饮水量2000-2500mL，促进血液稀释，降低血液黏稠度；避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，影响静脉回流。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理（2025年8月15日14:30-17:30）患者入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护，监测生命体征：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。给予鼻导管吸氧3L/min，复查血气分析（吸氧后）：pH7.46，PaO₂92mmHg，PaCO₂36mmHg，SaO₂98%。遵医嘱急查凝血功能、血常规、肝肾功能等，结果回报无明显异常。给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（15:00），注射部位选择腹部脐周，严格无菌操作，按压注射部位5分钟。测量右下肢周径：膝上15-处42-，膝下10-处35-；左下肢膝上15-处40-，膝下10-处33-，记录于护理单。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士，讲解疾病相关知识，缓解患者紧张情绪。患者主诉胸闷、气促明显，指导其采取半坐卧位，减少体力消耗，密切观察症状变化。（二）住院期间护理（2025年8月15日17:30-8月22日）1.病情观察与生命体征监测：住院期间严格按照护理计划监测生命体征，前3天每2小时1次，3天后改为每4小时1次。患者生命体征逐渐稳定，入院第2天（8月16日）P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO₂98%（吸氧2L/min）；入院第4天（8月19日）停用鼻导管吸氧后，SpO₂仍维持在96%以上，血气分析指标恢复正常。胸闷、气促症状逐渐缓解，入院第3天（8月18日）患者主诉胸闷基本消失，仅在活动后稍感气促。胸痛症状于入院第2天缓解，NRS评分从入院时的3分降至1分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。定期复查D-二聚体，入院第1天2800ng/mL，第3天1500ng/mL，第7天800ng/mL，呈逐渐下降趋势。凝血功能监测：入院第3天（8月18日）开始服用华法林钠片2.5mgqd，8月20日复查INR1.3，8月22日复查INR1.8，均在目标范围内。2.体位与活动指导：入院前3天严格卧床休息，抬高床头30°，右下肢抬高20-30°，每日协助患者进行床上翻身（每2小时1次），避免压迫右下肢。入院第4天（8月19日），患者病情稳定，指导其在床上坐起，每次15-20分钟，每日3次；第5天（8月20日）协助患者床边站立，每次5-10分钟，每日2次；第6天（8月21日）开始缓慢行走，从病房内行走50米逐渐增加到100米，活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕等不适，患者均无明显不适。每日测量右下肢周径，入院第3天膝上15-处41-，膝下10-处34-；第5天膝上15-处40.5-，膝下10-处33.5-；第7天膝上15-处40-，膝下10-处33-，逐渐接近左下肢周径。3.抗凝治疗护理：严格遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h，注射部位轮换腹部脐周不同区域，避免同一部位反复注射，防止皮下血肿形成。注射后观察注射部位有无出血、瘀斑，患者均无异常。华法林钠片每日固定时间（18:00）服用，告知患者不可自行增减剂量或停药。向患者及家属详细讲解抗凝药物的不良反应，如出血倾向，指导其观察牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便等症状，患者住院期间未出现出血并发症。4.心理护理与健康宣教：住院期间每日与患者及家属沟通，了解患者心理状态。患者入院初期因担心疾病预后及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪，通过讲解疾病治疗x及成功案例，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。健康宣教分阶段进行：入院时重点讲解疾病急性期注意事项；病情稳定后讲解抗凝药物的使用方法、复查时间及活动指导；出院前讲解长期康复注意事项。采用口头宣教、图文资料、视频讲解等多种方式，确保患者及家属理解并掌握相关知识。患者及家属能准确复述抗凝药物的服用方法、出血风险观察要点及活动注意事项。5.饮食与排便护理：给予低脂、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，每日饮水量保持在2000mL左右。指导患者养成良好的排便习惯，每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，患者住院期间大便通畅，无便秘发生。（三）出院前护理（2025年8月22日）患者入院治疗7天后，病情稳定，胸闷、气促、胸痛症状完全消失，右下肢周径基本恢复正常（膝上15-处40-，膝下10-处33-，与左下肢基本一致），SpO₂维持在96%以上，INR1.8，达到出院标准。出院前对患者及家属进行全面健康宣教：①抗凝治疗：继续服用华法林钠片2.5mgqd，每周复查1次INR，待INR稳定在2.0-3.0后改为每2周复查1次，3个月后改为每月复查1次；不可自行停药或调整剂量，如出现出血症状及时就医。②活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动、长时间站立或久坐，每坐1小时起身活动5-10分钟；穿医用弹力袜（膝下型）3个月，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓复发。③饮食指导：保持低脂、高蛋白饮食，多饮水，避免食用影响华法林代谢的食物（如大量绿叶蔬菜、动物肝脏等），如需调整饮食结构，及时咨询医生。④定期复查：出院后1个月复查下肢血管超声、肺动脉CTA，3个月后再次复查；如有胸闷、气促、胸痛、下肢肿胀等不适，立即就医。为患者建立出院随访当案，告知随访电hua，便于患者随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：住院期间严格按照护理计划监测生命体征、症状变化及实验室指标，及时发现病情变化并采取相应措施。例如，患者入院时D-二聚体明显升高，通过动态监测发现其逐渐下降，提示治疗有效；密切观察抗凝药物不良反应，患者未出现出血并发症。2.体位与活动指导科学：根据患者病情x，分阶段制定体位和活动计划，急性期卧床休息防止血栓脱落，病情稳定后逐渐增加活动量，促进下肢静脉回流，有效预防了深静脉血栓加重或复发，患者右下肢肿胀逐渐消退。3.多学科协作紧密：与医生、药师密切协作，共同制定抗凝治疗方案，药师为患者及家属讲解华法林的药理作用及注意事项，提高了患者用药依从性；与康复师沟通，制定个性化的康复活动计划，促进患者术后康复。4.健康宣教个性化：根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用多种宣教方式，分阶段进行健康宣教，确保患者及家属掌握疾病相关知识，提高了患者自我管理能力。（二）护理不足1.早期心理评估不够深入：患者入院初期存在焦虑情绪，虽然进行了心理护理，但未采用标准化的心理评估工具（如焦虑自评xSAS）进行评估，无法准确量化患者焦虑程度，影响心理护理效果的评价。2.抗凝药物宣教深度不足：虽然向患者及家属讲解了抗凝药物的使用方法和注意事项，但对于华法林与其他药物的相互作用（如抗生素、感冒药等）讲解不够详细，患者出院后可能因自行服用其他药物影响华法林疗效。3.出院随访计划不够完善：虽然建立了出院随访当案，但随访方式仅为电hua随访，未结合线上随访（如微xinx、-等），无法及时获取患者的