营养支持病人的护理

机体对营养的正常需要

目的：1、保证机体的生长和发育；

2、补充代谢的消耗；

3、增强抗病能力和延长寿命。

外科病人营养缺乏的原因

（一）术前营养不足

1．摄入和吸收不够；2．消耗和丧失过多（二）手术过程中和术后的丢失手术、创伤应急后的神经－内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。饥饿时的代谢变化

内分泌代谢变化

饥饿血糖胰岛素糖原分解糖生成胰高血糖素儿茶酚胺糖异生

++

蛋白质分解长期_

脂肪水解供能TypesofmalnutritionMalnutrition

overfeeding

underfeedingProtein-energymalnutritionenergymalnutrition(marasmus)proteinmalnutrition(kwashiorkor)protein-energymalnutrition(marasmuskwashiorkor)营养不良的分类能量缺乏型，以人体测量指标下降为主蛋白质缺乏型，蛋白质、能量缺乏表现：血清蛋白类水平降低及全身水肿PEM体重下降虚弱低蛋白血症水肿marasmus体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩血浆蛋白正常Kwashiorkor内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿

NutritionalAssessmentHistoryAnthropometricmeasurementsLaboratoryinvestigationsNutritionalAssessmentHistoryDietaryhistorySignificantweightlosswithinlast6months>15%lossofbodyweightcomparewithidealweightBewarethepatientwithascites/oedemaAnthropometryWeightforHeightcomparisonBodyMassIndex(<18.5,or>10%decrease)Triceps-skinfold(TSF)Midarmmusclecircumference(AMC)BioelectricimpedanceNutritionalAssessment理想体重:身高>165cm

身高(cm)－105身高＜165cm男性:（身高－105）×0.9女性:（身高－100）×0.9Labinvestigationsalbumin<30g/l（白蛋白）pre-albumin<120mg/ltransferrin<1.0g/l（转铁蛋白）totallymphocytecount<1200/mm3SkinanergytestingNutritionalAssessment营养不良的诊断评定指标正常范围营养不良轻度中度重度体重＞理想的90％81～9060～80＜60TSF＞正常值的90％81～9060～80＜60AMC＞正常值的90％81～9060～80＜60肌酐身高指数＞正常值的90％81～9060～80＜60白蛋白g/L≥3531～3426～30＜25转铁蛋白g/L2.0～2.51.5～2.01～1.5＜1.0前蛋白g/L≥180160～180120～160＜120总淋巴细胞计数≥15001200～1500800～1200＜800DH≥＋＋＋～＋＋－～＋－氮平衡±1－5～－10－10～－15＜－15营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重的10％;血清白蛋白＜30g/L;连续7天以上不能正常进食；以明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人能量储备及需要能量储备糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白质 4.0kcal/g非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。

总能量需求（一）基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE)男：BEE(kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A女：BEE(kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7AH为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）（二）实际能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE)AEE=BEE×AF×IF×TFAF(activefactor)活动因素IF(injuryfactor)手术、创伤因素TF(thermalfactor)发热因素（三）静息能量消耗（restenergyexpenditure,REE)(四）简易估算:Energyrequired=Basal+additionalsecondarytoillnessBasal---30to35kcal/(kg·d)MethodsofNutritionalSupport肠道外营养（parenteralnutrition,PN）肠道内营养（enteralnutrition,EN）ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代肠外与肠内营养应用比例enteralnutrition（EN)definition：指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。对肠功能有重新认识1980sAlexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位BacterialtranslocationMorephysiologicLesscomplicationsGutmucosapreservedNobacterialtranslocationCheaperEnteralFeedingisbest肠内营养应用准则“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“当肠道有功能时，就应当利用它”肠内营养的适应证凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可接受。包括：（1）吞咽和咀嚼困难者；（2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期；如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）慢性消耗性疾病肠内营养的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。经肠营养用膳食的分类1、大分子聚合物包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2、要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)3、特殊配方制剂(Medicalfood,disease-specificproducts)4、组件配方（调节性制剂）(modulediet)肠内营养投给方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）肠内营养泵及肠内营养剂管饲途径鼻胃管 鼻十二指肠鼻空肠管胃造口

手术，经皮胃镜造口(PEG)

腹腔镜胃造口肠造口

手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)

腹腔镜肠造口鼻饲管胃管经肠营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲>6w肠造口是否鼻肠管管饲喂养误吸可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继续可以不足加肠外营养Complicationsofenteralfeeding12%overallcomplicationrateGastrointestinalcomplicationsMechanicalcomplicationsMetaboliccomplicationsInfectiouscomplicationsComplicationsofenteralfeedingGastrointestinalDistensionNauseaandvomitingDiarrhoeaConstipationIntestinalischaemiaComplicationsofenteralfeedingInfectiousAspirationPneumoniaBacterialcontaminationComplicationsofenteralfeedingMechanicalMalpositionoffeedingtubeSinusitisUlcerations/erosionsBlockageoftubes肠内营养的并发症机械性并发症感染并发症胃肠道并发症代谢并发症机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤

喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当

喂养管阻塞

营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等

感染并发症误吸或吸入性肺炎多见于经鼻胃管喂养者原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎

偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。胃肠道并发症最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5％

－30％

。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。代谢并发症高血糖水电解质代谢紊乱肠内营养并发症的护理（1）1、预防误吸－－－针对误吸或吸入性肺炎体位：伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘－－－－半卧位鼻肠管或空肠造瘘者－－－随意体位估计胃内残留量每4h>100－150ml,应延迟或暂停输注病情观察2、保护鼻咽部粘膜、皮肤长期留置鼻胃（肠）管者－－－油膏涂拭肠内营养并发症的护理（2）3、减少胃肠道不适控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始调节营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8小时。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250－500ml/d，5－7d内逐渐达到全量。肠内营养并发症的护理（3）4保持喂养管在位、通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管每4h用20—30ml温开水或生理盐水冲洗。5、及时发现并处理并发症肠外营养

(parenteralnutrition)肠外营养:

通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养:当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN)肠外营养的适应证凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN。包括：（1）营养不良；

（2）胃肠道功能障碍；（3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）抗肿瘤治疗期间必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN。输注方法全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又称为“全合一”allinone,AIO）单瓶输注“全合一”输注的优点1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性Twomainformsof

parenteralnutritionPeripheralParenteralNutritionCentral(Total)ParenteralNutrition BothdifferincompositionoffeedprimarycaloricsourcepotentialcomplicationsmethodofadministrationPeripheralParenteralNutritionGiventhroughperipheralveinshorttermusemildlystressedpatientslowcaloricrequirementsneedslargeamountsoffluidcontraindicationstocentralTPNWhattodobeforestartingTPN

NutritionalAssessmentVenousaccessevaluationBaselineweightBaselinelabinvestigationsVenousAccessforTPNNeedvenousaccesstoa“large”centrallinewithfastflowtoavoidthrombophlebitisLongperipherallinesubclavianapproachinternaljugularapproachexternaljugularapproachSuperiorVenaCava肠外营养途径的选择