产科急救流程与操作规范

产科急救流程与操作规范孕产妇与新生儿的生理特殊性，使得产科急救具有“时间窗窄、多学科联动要求高、容错率低”的特点。从产后出血、子痫抽搐到新生儿窒息，每类急症都需要以循证医学为基础的标准化流程与精细化操作规范，方能在黄金救治期内逆转病情。本文结合临床指南与实践经验，梳理产科核心急症的急救逻辑与操作要点，为一线医护人员提供可落地的行动框架。一、产后出血：基于“四T”理论的阶梯式救治产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的首要原因，定义为胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量≥500ml或剖宫产≥1000ml。其急救核心是“快速识别-病因分层-递进式干预”，围绕“宫缩乏力（Tone）、软产道损伤（Trauma）、胎盘残留（Tissue）、凝血障碍（Thrombin）”四大病因展开：1.识别与预警助产士需在第三产程即启动出血量动态评估（称重法、容积法结合目测），同时监测产妇心率（＞110次/分）、血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20%）、血氧饱和度（＜95%）及精神状态。当出血量≥200ml且伴随心率加快时，立即启动“产后出血预警”，呼叫二线医师、麻醉科、输血科到场。2.初始处置（黄金10分钟）宫缩管理：一手持续宫底按摩（拇指在前、四指在后，节律性挤压），另一手建立两路18G静脉通路，快速输注晶体液（林格液或生理盐水，速度20ml/kg）。同时予缩宫素10U肌内注射+10U加入500ml晶体液静脉滴注（速度100ml/h）；若3分钟内无反应，启动“宫缩剂升级”：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg深部肌内注射，可重复（≤8剂，间隔15分钟）；米索前列醇____μg舌下含服（适用于基层无欣母沛时）。胎盘评估：若胎盘未娩出或娩出不完整，立即行手取胎盘术（无菌操作下，五指并拢呈圆锥状沿脐带进入宫腔，找到胎盘边缘后轻柔剥离，避免暴力损伤子宫壁）。术后行宫腔探查，确认无残留后予宫缩剂加强。3.进阶干预（针对难治性出血）若初始处置后出血量仍＞1500ml，进入“损伤控制”阶段：宫腔填塞：优先选择球囊填塞（如Bakri球囊），经阴道置入后注入生理盐水（根据宫腔容积调整，通常____ml），外接引流袋监测出血；传统纱布填塞需注意“从宫底开始、螺旋式填塞、不留死腔”，24小时后取出。血管介入/外科干预：介入科可行子宫动脉栓塞术（适用于生命体征平稳、无休克者）；若出现子宫破裂或严重撕裂伤，立即转手术室行子宫修补术或子宫切除术（需与家属充分沟通“保宫”与“保命”的决策边界）。4.容量复苏与输血当血红蛋白＜70g/L或出现失血性休克时，启动限制性输血策略：红细胞悬液与新鲜冰冻血浆按1:1比例输注（每输2U红细胞补充1U血浆），同时补充血小板（PLT＜50×10⁹/L时）、冷沉淀（纤维蛋白原＜1g/L时）。每15分钟监测血常规、凝血功能，避免“容量过负荷”（中心静脉压维持在8-12cmH₂O）。二、子痫抽搐：从“控制抽搐”到“终止妊娠”的时间竞赛子痫是妊娠期高血压疾病的最严重阶段，抽搐发作时母儿死亡率显著升高。急救需遵循“解痉-降压-终止妊娠”的递进逻辑，核心是在抽搐停止后2小时内启动分娩。1.抽搐期紧急处置气道管理：将产妇头偏向一侧，清除口腔分泌物，放置牙垫防止舌咬伤（避免强行撬开牙关）。予面罩吸氧（5-10L/min），监测血氧饱和度、心率、血压。解痉首选硫酸镁：首次负荷剂量25%硫酸镁10ml+10ml生理盐水静脉推注（5-10分钟内），随后予25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml静脉滴注（速度2g/h）；若抽搐未控制，15分钟后可重复负荷剂量（≤30g/24h）。控制血压：当收缩压＞160mmHg或舒张压＞110mmHg时，予拉贝洛尔（100mg+5%葡萄糖250ml静脉滴注，速度1-2mg/min）或尼卡地平（5mg/h起始，每5分钟增加2.5mg，直至血压达标），目标血压____/____mmHg（避免过度降压导致胎盘灌注不足）。2.抽搐后管理与分娩决策抽搐停止后，立即评估宫颈条件：若宫颈成熟（Bishop评分≥6分），予缩宫素引产；若宫颈不成熟，行剖宫产终止妊娠（需与麻醉科沟通，选择“全麻”或“椎管内麻醉”——后者需在抽搐停止≥2小时、硫酸镁血药浓度稳定时实施）。术中需备血，警惕“产后出血”（子痫患者子宫肌层水肿，宫缩乏力风险高）。三、肩难产：“屈大腿法”为核心的团队协作肩难产（胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方）发生率约0.5%-1%，但可导致新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤甚至窒息。急救的关键是“团队启动+手法松解+避免暴力牵拉”。1.预警与团队响应当胎头“拨露-着冠”时间延长、胎头娩出后“龟缩征”（胎头回弹）出现时，立即呼叫“肩难产团队”（产科二线、麻醉师、儿科医生、助产士），同时记录时间（从胎头娩出到双肩娩出应＜60秒）。2.基础松解手法McRoberts法（屈大腿法）：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，助产士上抬产妇耻骨联合上方的胎肩，利用杠杆原理增加骨盆径线。耻骨上加压：助手在耻骨联合上方施加持续向下、向后的压力（避免向上推，以免加重嵌顿），助产士同时轻柔牵引胎头（沿产轴方向，忌旋转或暴力牵拉）。3.进阶技术（若基础手法无效）会阴切开/加大切口：立即行会阴后-侧切开，增加阴道空间。Woods法（旋肩法）：助产士手沿胎儿后肩背部进入阴道，将后肩向胎儿腹部方向旋转180°，使双肩径变为斜径通过骨盆。四肢着地法：产妇转为双手双膝跪位，重力作用可使骨盆径线增加，同时助产士继续牵引胎头。4.新生儿评估与处理双肩娩出后，立即评估新生儿呼吸、心率、肌张力，儿科医生现场复苏（参照新生儿窒息复苏流程）。产后需检查产妇软产道（肩难产常伴随会阴Ⅲ度裂伤），并告知家属新生儿远期神经损伤的风险及随访计划。四、新生儿窒息：“ABCDE”复苏流程的精准执行新生儿窒息（出生后1分钟Apgar评分≤7分）是围产儿死亡的主要原因，复苏需遵循“快速评估-分阶段干预-持续监护”的原则，核心是“30秒内建立有效通气”。1.产前预警与团队准备产前识别高危因素（如胎膜早破＞18小时、胎儿窘迫、早产），提前通知儿科医生到场，准备复苏台（预热至36.5℃）、T组合复苏器、喉镜、气管导管（2.5-3.5mm，根据孕周选择）、胸外按压板等设备。2.初步评估（生后10秒内）评估“呼吸、心率、肌张力”：若新生儿无呼吸或喘息样呼吸、心率＜100次/分、肌张力低下，立即启动复苏。3.复苏步骤（ABCDE）A（Airway）：清理气道：肩垫2-3cm（保持颈部轻度仰伸），用吸球或12F吸痰管清理口、鼻分泌物（先口后鼻，避免刺激迷走神经）。B（Breathing）：建立通气：予正压通气（T组合复苏器，压力20-25cmH₂O，频率40-60次/分），观察胸廓起伏；若30秒后心率仍＜100次/分，调整通气压力（至40cmH₂O）或检查气道（是否需要气管插管）。C（Circulation）：胸外按压：若通气后心率＜60次/分，予胸外按压（双拇指法，按压胸骨下1/3，深度约胸廓前后径的1/3，频率90次/分，按压:通气=3:1）。D（Drugs）：药物干预：若胸外按压30秒后心率仍＜60次/分，予肾上腺素（1:____溶液，0.1-0.3ml/kg，脐静脉注射），必要时重复。E（Evaluation）：持续评估：每30秒评估心率、呼吸、肤色，直至心率＞100次/分、自主呼吸稳定、肤色红润。4.复苏后管理复苏成功后，转入NICU监测血糖、血气、脑功能（必要时行头颅超声），并启动“亚低温治疗”（对于中重度窒息，生后6小时内开始，维持直肠温度33.5-34℃×72小时）。五、团队协作与质量控制：急救成功的隐形支柱产科急救的本质是多学科团队的协同作战，需建立“急救响应-角色分工-复盘改进”的闭环体系：1.急救团队架构指挥者：由高年资产科医师担任，负责决策与资源调配；执行者：助产士（负责宫缩管理、会阴操作）、麻醉师（气道管理、循环支持）、儿科医生（新生儿复苏）、护士（药品/设备供应、记录）；支持者：输血科（快速配血）、超声科（床旁超声评估子宫及胎盘）、介入科（血管栓塞）。2.急救设备与药品管理建立“产科急救车”标准化清单（如缩宫素、欣母沛、硫酸镁、肾上腺素、球囊导管、喉镜等），每周核查效期与完整性；产房配备“产后出血计量装置”（称重垫、容积计量器），确保出血量评估精准。3.模拟培训与复盘每季度开展情景模拟演练（如模拟“难治性产后出血合并DIC”），采用“Debriefin