2023版中国老年骨质疏松症诊疗指南

2023版中国老年骨质疏松症诊疗指南一、引言骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。随着中国人口老龄化的加剧，老年骨质疏松症的发病率逐年上升，严重影响老年人的生活质量和健康。《》旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊疗指导，以提高老年骨质疏松症的诊断和治疗水平，减少骨折等并发症的发生。二、老年骨质疏松症的流行病学（一）发病率随着年龄的增长，老年人骨量逐渐丢失，骨质疏松症的发病率显著增加。在中国，60岁以上老年人骨质疏松症的患病率女性约为50%60%，男性约为20%30%。并且，发病率呈现逐年上升的趋势，尤其是在绝经后女性和高龄男性中更为明显。（二）危害骨质疏松症导致的骨折是老年人致残、致死的重要原因之一。常见的骨折部位包括椎体、髋部、腕部等。髋部骨折后1年内，约20%的患者会因各种并发症死亡，约50%的患者会致残，严重影响患者的生活自理能力和生活质量，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。三、病因和发病机制（一）内分泌因素1.雌激素缺乏：绝经后女性雌激素水平急剧下降，破骨细胞的活性增强，骨吸收大于骨形成，导致骨量快速丢失。雌激素还可以影响细胞因子的分泌，间接影响骨代谢。2.雄激素缺乏：老年男性雄激素水平降低，对成骨细胞的刺激作用减弱，骨形成减少，同时也会影响骨细胞的活性和功能，促进骨吸收。3.甲状旁腺激素（PTH）：随着年龄的增长，老年人肾脏功能减退，维生素D的活化减少，血钙水平降低，刺激PTH分泌增加。PTH促进骨吸收，以维持血钙的正常水平，长期可导致骨量丢失。（二）营养因素1.钙摄入不足：老年人由于食欲减退、消化功能下降等原因，钙的摄入量往往不足。钙是构成骨骼的重要元素，长期钙缺乏会影响骨的正常生长和代谢。2.维生素D缺乏：老年人户外活动减少，皮肤合成维生素D的能力下降，同时肾脏对维生素D的活化功能也减弱，导致体内维生素D水平降低。维生素D可以促进肠道对钙的吸收，缺乏维生素D会影响钙的吸收和利用。（三）生活方式因素1.运动量减少：老年人活动能力下降，运动量明显减少。适当的运动可以刺激骨细胞的活性，促进骨形成。长期缺乏运动，骨组织得不到足够的力学刺激，骨量会逐渐丢失。2.吸烟和酗酒：吸烟会影响骨代谢，抑制成骨细胞的活性，促进骨吸收。酗酒会损害肝脏和肾脏功能，影响维生素D的代谢和钙的吸收，同时也会直接损伤骨细胞。（四）遗传因素遗传因素在骨质疏松症的发生中也起着重要作用。研究表明，骨质疏松症具有一定的遗传倾向，某些基因的突变或多态性与骨密度、骨质量等密切相关。四、临床表现（一）疼痛疼痛是老年骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见。疼痛通常在翻身、起坐及长时间行走后加重，夜间或清晨醒来时明显，日间疼痛相对较轻。疼痛的原因主要是由于骨转换加快，骨小梁破坏、消失，骨膜下皮质骨的破坏等刺激骨膜神经末梢所致。（二）身高变矮和驼背椎体是骨质疏松症最易受累的部位之一。随着病情的进展，椎体压缩变形，导致身高变矮。严重时可出现驼背畸形，影响心肺功能和腹部脏器的功能。（三）骨折骨折是老年骨质疏松症最严重的并发症。轻微的外力，如咳嗽、打喷嚏、弯腰、跌倒等，都可能导致骨折。常见的骨折部位包括椎体、髋部、腕部等。椎体骨折可引起急性疼痛、活动受限，长期可导致脊柱畸形和慢性疼痛。髋部骨折后患者往往需要长期卧床，容易发生肺部感染、深静脉血栓形成、褥疮等并发症，严重影响患者的预后。五、诊断（一）病史采集详细询问患者的年龄、性别、绝经情况、家族史、既往病史、生活方式（如吸烟、酗酒、运动情况等）、饮食习惯（如钙和维生素D的摄入情况）等。了解患者是否有腰背痛、身高变矮、驼背等症状，以及是否有骨折史。（二）体格检查进行全面的体格检查，包括身高、体重的测量，脊柱和四肢关节的检查，评估患者的肌肉力量、活动能力等。注意检查是否有脊柱畸形、压痛、叩击痛等体征。（三）骨密度测量1.双能X线吸收法（DXA）：是目前诊断骨质疏松症的金标准。测量部位主要是腰椎和髋部。根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差（SD）以内为正常；降低12.5SD为骨量低下；降低2.5SD以上为骨质疏松症；伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。2.定量超声（QUS）：可测量跟骨、胫骨等部位的骨密度，具有无创、无辐射等优点，适用于大规模筛查和骨质疏松症的初步评估。但QUS测量结果不能直接用于骨质疏松症的诊断，需要结合其他检查结果综合判断。（四）实验室检查1.血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）：了解患者的钙、磷代谢情况。在骨质疏松症患者中，血钙、磷水平一般正常，ALP可轻度升高。2.骨转换标志物：包括骨形成标志物（如血清骨钙素、I型前胶原氨基端前肽等）和骨吸收标志物（如尿吡啶啉、尿脱氧吡啶啉等）。骨转换标志物可以反映骨代谢的活跃程度，有助于评估骨质疏松症的病情和治疗效果。3.维生素D水平检测：检测血清25羟维生素D[25(OH)D]水平，了解患者维生素D的营养状况。一般认为，25(OH)D水平低于30ng/ml为维生素D缺乏。（五）影像学检查1.X线检查：可用于观察骨骼的形态和结构，发现椎体压缩骨折等病变。但X线检查在骨质疏松症早期诊断中的敏感性较低，一般在骨量丢失30%以上时才能显示出骨质疏松的表现。2.CT和MRI检查：对于诊断椎体骨折、鉴别骨折的新旧程度以及排除其他骨骼疾病具有重要价值。MRI还可以显示骨髓水肿等早期病变。六、治疗（一）基础治疗1.调整生活方式均衡饮食：增加富含钙、维生素D、蛋白质等营养物质的食物摄入，如牛奶、豆制品、鱼类、蛋类、蔬菜等。适量运动：根据患者的身体状况和运动能力，选择适合的运动方式，如散步、慢跑、太极拳、游泳等。运动可以增强肌肉力量，提高骨密度，减少骨折的风险。戒烟限酒：避免吸烟和过量饮酒，减少对骨代谢的不良影响。增加日照时间：适当晒太阳，促进皮肤合成维生素D。一般建议每天户外活动30分钟以上。2.补充钙剂和维生素D钙剂：根据患者的饮食情况，适当补充钙剂。一般推荐每日钙摄入量为1000mg，包括饮食和钙剂补充。常用的钙剂有碳酸钙、枸橼酸钙等。碳酸钙含钙量高，吸收率高，但需要在胃酸的作用下解离，因此最好在餐中或餐后服用。枸橼酸钙不需要胃酸解离，适用于胃酸缺乏的患者。维生素D：维生素D可以促进肠道对钙的吸收，提高血钙水平。一般推荐每日维生素D摄入量为8001200IU。对于维生素D缺乏的患者，可给予大剂量的维生素D进行补充，如一次性口服维生素D30万60万IU，然后改为维持剂量。（二）药物治疗1.抗骨吸收药物双膦酸盐类：是目前治疗老年骨质疏松症最常用的药物之一。双膦酸盐可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收。常用的双膦酸盐有阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。阿仑膦酸钠每周服用1次，每次70mg；利塞膦酸钠每周服用1次，每次35mg；唑来膦酸每年静脉滴注1次，每次5mg。双膦酸盐类药物的主要不良反应包括胃肠道反应、下颌骨坏死、非典型股骨骨折等。降钙素类：降钙素可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，同时还具有止痛作用。常用的降钙素有鲑降钙素和鳗鱼降钙素类似物。鲑降钙素可以皮下或肌肉注射，每日50100IU；鳗鱼降钙素类似物可以肌肉注射，每周20IU。降钙素类药物的不良反应主要包括面部潮红、恶心、呕吐等。雌激素受体调节剂（SERMs）：SERMs可以选择性地作用于雌激素受体，在骨骼上发挥雌激素样作用，抑制骨吸收。雷洛昔芬是常用的SERMs，每日服用60mg。SERMs的不良反应主要包括潮热、下肢痉挛等，同时有增加静脉血栓形成的风险。2.促骨形成药物甲状旁腺激素类似物（PTHa）：PTHa可以促进成骨细胞的活性，增加骨形成。特立帕肽是目前唯一上市的PTHa，每日皮下注射20μg。PTHa的使用疗程一般不超过2年，主要不良反应包括恶心、头晕、下肢痉挛等。3.其他药物锶盐：雷奈酸锶可以同时促进骨形成和抑制骨吸收。每日口服2g，睡前服用。雷奈酸锶的不良反应主要包括恶心、腹泻、头痛等，同时有增加静脉血栓形成的风险。（三）康复治疗康复治疗对于老年骨质疏松症患者的功能恢复和预防骨折具有重要作用。康复治疗包括物理治疗、运动疗法、作业疗法等。物理治疗可以采用热敷、按摩、超声波等方法，缓解疼痛，促进血液循环。运动疗法可以根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动方案，如平衡训练、肌力训练、步态训练等，提高患者的平衡能力、肌肉力量和运动功能。作业疗法可以帮助患者恢复日常生活活动能力，提高生活自理能力。七、预防（一）一级预防一级预防是针对尚未发生骨质疏松症但具有骨质疏松症危险因素的人群。主要措施包括：1.健康教育：普及骨质疏松症的防治知识，提高公众对骨质疏松症的认识和重视程度。2.合理营养：保证充足的钙和维生素D的摄入，均衡饮食，避免挑食和偏食。3.适量运动：坚持适量的运动，尤其是户外运动，增强骨骼健康。4.戒烟限酒：避免吸烟和过量饮酒，减少不良生活方式对骨骼的损害。（二）二级预防二级预防是针对已经发生骨量低下或骨质疏松症但尚未发生骨折的人群。除了采取一级预防的措施外，还应定期进行骨密度检查，及时发现和治疗骨质疏松症。根据患者的病情和危险因素，合理选择药物治疗，以延缓骨量丢失，降低骨折的风险。（三）三级预防三级预防是针对已经发生骨折的骨质疏松症患者。主要措施包括：1.骨折的治疗：及时、正确地治疗骨折，恢复骨折部位的解剖结构和功能。2.康复治疗：积极进行康复治疗，促进骨折愈合，提高患者的运动功能和生活自理能力。3.预防再骨折：加强骨质疏松症的治疗，调整生活方式，改善营养状况，提高患者的骨密度，降低再骨折的风险。八、随访和监测（一）随访时间对于接受药物治疗的老年骨质疏松症患者，一般建议在治疗后13个月进行首次随访，了解患者的症状改善情况、药物不良反应等。此后，每36个月随访一次，评估治疗效果，调整治疗方案。每年进行一次骨密度检查，了解骨密度的变化情况。（二）监测内容1.症状和体征：询问患者的疼痛症状是否缓解，身高是否继续变矮，是否有新的骨折发生等。检查患者的脊柱和四肢关节的情况，评估肌肉力量和活动能力。2.实验室检查：定期检测血钙、磷、碱性磷酸酶、骨转换标志物等指标，了解骨代谢的情况。同时，检测维生素D水平，根据检测结果调整维生素D的补充剂量。3.骨密度：通过DXA等方法定期测量骨密度，评估治疗效果。如果骨密度在治疗后持续下降，应重新评估治疗方案。九、特殊情况的处理（一）合并其他疾病的老年骨质疏松症患者1.合并糖尿病：糖尿病患者由于胰岛素抵抗、高血糖等因素，容易发生骨质疏松症。治疗时应积极控制血糖，同时根据患者的病情选择合适的骨质疏松症治疗药物。双膦酸盐类药物在糖尿病患者中使用是安全有效的，但应注意监测肾功能。2.合并甲状腺疾病：甲状腺功能亢进患者由于甲状腺激素分泌过多，骨代谢加快，骨吸收增加，容易发生骨质疏松症。治疗时应首先控制甲状腺功能亢进，同时给予抗骨质疏松症治疗。甲状腺功能减退患者也可能出现骨质疏松症，治疗时应补充甲状腺激素，同时根据骨密度情况进行相应的治疗。3.合并风湿性疾病：风湿性疾病患者长期使用糖皮质激素治疗，容易导致骨质疏松症。治疗时应尽量减少糖皮质激素的用量，同时给予钙剂、维生素D和抗骨质疏松症药物治疗。对于病情严重的患者，可考虑使用促骨形成药物。（二）老年女性骨质疏松症患者1.绝经后骨质疏松症：绝经后女性雌激素缺乏是导致骨质疏松症的主要原因。治疗时可根据患者的具体情况，选择雌激素替代治疗、SERMs、双膦酸盐类药物等。雌激素替代治疗可以缓解绝经症状，同时预防骨质疏松症，但有增加乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的风险，使用时应严格掌握适应证和禁忌证。2.老年女性骨折的处理：老年女性骨折后，应积极进行手术治疗，以缩短卧床时间，减少并发症的发生。术后应加强康复治疗和骨质疏松症的治疗，降低再骨折的风险。（三）老年男性骨质疏松症患者老年男性骨质疏松症的治疗原则与