心力衰竭患者心脏康复三级转诊的实施2026

心力衰竭患者心脏康复三级转诊的实施2026心力衰竭是一种高发病率、高病死率、高再住院率的疾病，而心脏康复可有效改善心力衰竭患者的功能状态与预后，是其重要的二级预防措施之一。然而传统康复服务覆盖率低、患者依从性差，心脏康复的临床效益难以充分发挥。近年来，三级转诊体系与数字化管理模式的结合为心力衰竭患者心脏康复提供了新路径。该文剖析了我国心力衰竭患者心脏康复三级转诊的实施现状，并提出了适合我国国情的多层级协作与数字化支持方案，以期为我国心力衰竭康复体系的建设与推广提供参考。心力衰竭（心衰）发病率高、病死率高、再住院率高，严重威胁人类生命健康，是医疗卫生系统面临的重大挑战

［1］

。心脏康复是一种多学科整合的干预措施，可显著改善心衰患者的生活质量与预后。然而，我国传统医疗卫生系统在慢性病管理方面存在分散性和资源浪费等问题，限制了心脏康复的推广与实施

［2］

。我国心衰患者数目庞大，心脏康复存在资源分布不均、基层能力不足、患者依从性差等问题。而三级转诊作为一种整合式的医疗服务模式，强调上级医疗卫生机构与基层社区的协同，辅以数字化管理工具，可为心衰患者提供高效的长期管理路径

［3］

。本文剖析了我国心衰患者心脏康复三级转诊的实施现状，并提出了适合我国国情的多层级协作与数字化支持方案，以期为我国心衰康复体系的建设与推广提供参考。一、心衰患者心脏康复三级转诊实施现状心衰是一种复杂的临床综合征，以心脏结构或功能异常导致的循环功能障碍为主要临床表现。心脏康复是治疗心衰的一种有效方式，涵盖运动训练、心理支持、营养指导和疾病教育等内容，可降低心衰再入院率、改善患者生活质量

［4,5］

。心脏康复三级转诊通常是指不同层级医疗机构间的资源共享与分级诊疗

［6,7］

。本文中将其拓展为“医院-社区-家庭”的心脏康复三级医疗模式进行描述，既包含二级/三级医院与社区医疗卫生机构之间的双向转诊，也涵盖家庭场景下的持续康复

［8,9,10,11］

。其核心在于优化资源分配和医疗效率，确保心衰患者既可获得高水平的专科治疗，又可在稳定期下转至社区或家庭接受持续康复治疗

［12］

。目前，我国以“双向转诊”为主，主要为“基层检查，上级诊断”的模式

［13,14］

。但在实践中仍面临不少问题。许多患者对转诊制度认知不足、不愿意放弃已占据的病床以及担忧医保结算不便、医疗质量与就医便利性等问题，仍选择在三级医院完成初诊，并倾向于在急性期后继续在原就诊医院进行康复治疗，而非转至社区医疗卫生机构

［15］

。而社区医疗卫生机构存在康复人才和设备不足、风险管控能力有限等问题，导致了“上转容易、下转困难”的结构性矛盾。此外，转诊标准、信息互通机制尚不统一，导致跨机构康复路径缺乏连续性

［13］

。1.国际经验：目前日本高龄化与慢性病负担沉重，其以行政区为基础，划分出社区医院（一级）-综合医院（二级）-专科医院（三级）的三级医疗圈

［16］

。对于心衰心脏康复患者转诊必须由下级医院开具介绍信，三级医院不设门诊，集中处理复杂病例，确保资源集中。美国则基于地理分区建立多层次医联体，由初级医疗机构进行首诊和基础治疗，首诊后依据评估报告转至二级或三级医院，并在心衰急性期后自动转诊回社区进行康复治疗。对于心衰患者，则同时配合电子健康记录（electronichealthrecords，EHR）、全国注册系统和自动转诊机制（eReferral），将“心衰患者心脏康复推荐”前置并嵌入诊疗路径，实现病例共享与路径闭环

［17］

，以提高康复路径的执行效率，降低患者康复的时间和经济成本，增加患者延续康复的依从性

［18］

。英国REACH-HF项目的实施则缩短了心衰家庭心脏康复“发现-干预”的时间差，降低了患者的再入院率和总医疗成本，并改善了患者的生活质量

［19,20］

。上述实践均强调了信息共享与路径闭环在保障转诊效率中的核心作用。研究显示，高收入国家普遍依托社区康复网络和数字化平台，形成标准化、覆盖面广的康复体系，而中低收入国家则在基础设施薄弱背景下尝试开发低成本、易复制的模式，重点保障基础监测、教育与处方，虽功能简化，但在提升覆盖率与依从性方面初见成效

［21,22］

。综上所述，三级转诊普遍具有转诊标准化、信息互通系统完善和基层医疗能力稳定三大特点，以保证医疗资源不浪费，但其可能耽误患者病情，忽略患者转诊意愿，从而限制转诊率和患者的依从性

［15］

。笔者认为我们可重点参考日本严格的分级准入机制，结合医疗保险与绩效考核引导患者合理分流，同时学习美国的EHR共享与自动转诊系统，推动医联体内信息互通。考虑到地域发展不均，可采取“梯度推进”的策略：东部发达地区率先开展全流程电子转诊与远程康复管理；中西部及农村地区则应优先保证核心环节的可及性，如康复评估、随访管理与基础转诊服务，在条件逐步成熟后再扩展远程平台与多学科协同。通过分层实施与区域差异化布局推动心衰患者心脏康复三级转诊体系的均衡发展。2.我国的探索与实践：近年来，我国也针对心衰患者心脏康复开展了以“转诊后连续干预”为核心的探索。部分学者尝试通过可穿戴设备实现连续生理监测，并借助移动应用程序开展随访与患者教育，从而实现数据实时回传和风险追踪

［23,24］

。在确保患者病情稳定和安全的前提下，逐步建立以心衰患者为中心的院外康复模式，使其能够在家庭或社区场景中接受长期干预，从而提高康复依从性与下转意愿

［25］

。上海市同济医院则在国内率先建立了慢性心衰医院-社区-居家同质化运动康复体系，通过医联体模式开展了技术下沉与转诊标准化，增强社区医院的行动权限和决策范围

［26］

。地域和发展水平的限制或可通过远程网络、学科型合作解决。二、心衰患者心脏康复三级转诊实施方案在心衰康复体系中，三级转诊制度既是枢纽又是保障。通过构建“综合医院-社区-家庭”三级联动的康复链条，形成精准转诊、高效分流与长期健康管理的连续路径

［7,8］

。该体系以功能评估和危险分层为核心，依托技术协同网络、康复技术包及数据反馈系统，实现各级医疗资源共享与康复路径标准化。1.转诊流程：社区医疗卫生机构作为初级诊疗单位，在转诊流程方面可借鉴“患者行动地图”模型开展结构化路径管理，并结合“慢性心力衰竭社区管理风险识别地图”明确转诊触发条件与危急预警信号

［26］

。二者标示了慢性心衰患者在诊疗过程中的转诊节点、各级医疗卫生机构的诊治流程与风险预警。在各关键节点，应嵌入数字化工具与风险识别机制。例如，下转审核环节可利用人工智能模型自动计算风险等级，上转触发则可由远程监测平台在指标异常时主动推送预警至上级医院，实现数据驱动的动态管理。为确保流程可执行与可监管，必须用明确的上下转临床阈值与社区接收条件将流程量化落地。2.转诊条件：为保障不同级别医疗卫生机构间有效衔接，需明确上转与下转的临床标准及社区接收条件

［11，26］

。综合医院评估下转对象时，应重点考量以下指标：①纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级或以下，状态维持≥4周；②6min步行距离>450m，心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，CPET）评分处于低风险区间；③N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）稳定在125ng/L以下或B型利钠肽（BNP）<35ng/L；④近3个月内无急性失代偿或再住院记录；⑤稳定使用利尿剂，体重波动<2kg/周；⑥无静息性或轻微活动后呼吸困难，即改良呼吸困难指数（modifiedMedicalResearchCouncil，mMRC评分≤1级）

［8,9,10,11，26］

。下转条件中，同时要求社区医疗卫生机构有具备“最低运行条件”的场地、设备与人员培训，方可正式开展康复接收工作，确保康复路径落地安全、规范、有序

［26］

。对于社区医疗卫生机构，若患者病情加重，且经常规治疗不能缓解或出现无法处理的情况，或出现以下任一情况时，应及时启动上转流程：①心衰症状或体征加重，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定；②BNP或NT-proBNP等心衰生物标志物水平明显升高；③原有心脏疾病，如冠心病、心脏瓣膜病、心律失常等加重；④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化血栓栓塞等；⑤需进一步调整治疗方案，包括有创检查及治疗，如血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）等

［11，26］

。同时，若社区医疗卫生机构在进行6min步行试验或执行运动处方过程中，遇到以下情况也应立即上转：①患者血压降低或过度升高；②心率减慢；③快速性或缓慢性心律失常；④出现胸痛、胸闷、昏厥、冷汗等症状；⑤指末氧饱和度降低5%以上

［26］

。3.执行与配套技术：心衰患者心脏康复三级诊疗方案的执行需依托多层次技术与管理措施，以保障康复路径的连续性与安全性。上级医院在初评与处方制定阶段，可依托心肺运动试验、EHR以及智能风险评估工具，实现精准的危险分层与个体化康复处方制定。在下转审核环节，由上级医院对社区医疗卫生机构的接收条件与康复处方的适配性进行资格核查，可通过远程会诊等方式完成。若未达到医联体协议中规定的接收标准，应推迟下转。进入社区康复阶段后，依托可穿戴设备与移动应用程序的实时监测与打卡功能，通过设置照护者协助账号，帮助患者完成数据上传与依从性追踪，实现“数据驱动+远程协作”的动态康复管理，提升社区康复的安全性与可执行性。在家庭康复环节，高龄患者和操作能力受限人群是重点关注对象。宜采用简化版可穿戴设备和电话随访方式，以降低技术使用障碍、保障持续记录数据。当相关指标偏离正常范围时，远程监测平台与异常识别技术可在第一时间发出预警，并同步至上级医院管理系统，缩短“发现-干预”的时间差，实现早期干预与风险控制，保障居家康复的安全性和可行性。三、提高心衰患者心脏康复三级转诊可行性的措施1.将心衰患者心脏康复纳入医院发展规划：将心衰患者心脏康复纳入医院发展规划是提升其覆盖率和转诊效率的重要举措。研究显示将心脏康复纳入医疗质量考核指标并获得管理层重视，可有效提升其入组率和依从率

［27］

。在我国现行分级诊疗与医联体框架下，可通过在区域医疗绩效考核中引入心衰患者心脏康复转诊率、入组率、依从率等指标，推动心衰患者心脏康复流程规范化，并引导各级医疗卫生机构将其作为长期建设目标。此外，医院可通过EHR和数据看板监控执行情况，并基于数据反馈持续改进。研究显示美国实施的盲化绩效比较机制，可激发医院间的良性竞争，促进康复服务质量提升与患者获益最大化

［28］

。2.构建心衰患者心脏康复多学科团队：多学科团队的构建与发展亦是心衰患者心脏康复服务持续发展的基础。典型团队通常包括具有心内科专业基础的心脏康复医师、康复治疗师、护士、营养师和心理专家等，他们共同制定个体化心脏康复方案与路径

［29］

。心脏康复医师负责评估心衰病情与制定心脏康复“五大处方”，康复治疗师负责执行运动处方的执行与监测，护士负责健康教育与随访，营养师与心理专家分别提供饮食指导和心理干预。通过设立跨学科联合门诊和定期召开病例讨论会，可实现信息共享与决策协同。为保障心衰患者心脏康复制度长期落实与推进，还需设立专职项目负责人、建立系统化培训机制、推动多学科协作及资源投入，并通过优化薪酬与晋升体系，提高专业人员的黏着度和稳定性。社区卫生服务中心则承担下转心衰患者的康复实施与随访，并定期接受上级医院的区域联合查房、病例复盘及远程会诊，从而实现康复资源的纵向贯通与下沉。3.转诊机制标准化与信息系统集成形成持续反馈机制：推动心衰患者心脏康复服务的关键在于结合转诊机制标准化、信息系统集成与持续性反馈机制，实现流程化管理与闭环监测。笔者认为我国应优先推进电子转诊表单标准化，在医联体内实现病例和处方共享。还可通过设置“一键转入心脏康复”界面，将转诊节点嵌入诊疗路径模板

［18，30］

，在住院阶段即整合多学科诊疗意见，直接生成康复标准化电子转诊表单与个性化治疗计划单，改善流程

［31,32］

，降低患者进行心脏康复的时间和经济成本，增加其康复依从性

［18］

。为缩短出院至心脏康复治疗介入间的“空档期”，部分机构建立了“快速入组机制”，推行集中宣教与流程化登记相结合的“快速通道”模式，统一安排患者在出院前或术后短期内完成康复评估、知情同意及入组。该机制尤其适用于患者基数大、人力资源有限的机构

［33］

。多位学者强调了建立实时数据反馈机制的重要性，数字化管理与远程监测在降低心衰患者住院率、全因死亡率以及改善患者生活质量和依从性等方面效果卓著

［25］

，为电子转诊与心脏康复闭环管理提供了依据。医疗卫生机构应建立结构化心衰患者心脏康复数据库，设置涵盖各阶段指标的数据看板并反馈至临床团队，以监测执行情况、发现瓶颈并指导改进

［27，34］

。4.改进心衰患者心脏康复交付模式：传统心衰患者心脏康复以中心化面授为主，但为克服地理、交通、时间等障碍，虚拟（同步）与远程（异步）模式成为重要补充，通过按阶段、按人群在多模式间切换，兼顾安全性与可及性

［31］

。研究显示上述替代模式在改善危险因素、降低死亡率、提升生活质量等方面与传统面授模式相当，尤其适用于低至中等风险人群，值得注意的是混合模式显著提高了高龄与行动不便者的参与公平性和覆盖率。远程医疗方式包括远程视频会诊与虚拟诊治、专家定期下社区与实践病房教学、远程多学科团队协作、远程影像与数据诊断支持、远程培训与应急演练、远程评估康复质量与反馈、联合科研与数据共享等。通过“专家轮训+远程协作”的形式开展联合培训，并引入远程监测平台辅助上级医院对康复处方进行审核与管理，可逐步促成基层与上级医疗卫生机构的有效合作

［31］

。这种远程赋能模式既可提升基层康复的可及性与安全性，也可为实现医联体内部同质化心脏康复奠定基础。5.提升心衰患者心脏康复转诊依从性和持续性：整合化的信息传递、主动教育与集中化入组是构成心衰患者心脏康复三级转诊启动阶段的三大要素

［35］

。许多心衰患者出院后因对社区康复机构信任不足或对转诊缺乏认知而中途放弃，因此需要从宣教、团队协作、技术支持和社会保障等多个维度进行干预。心衰患者的认知水平对心脏康复入组率和完成率影响很大。结合宣教材料、心脏康复价值和转诊路径说明以及团队咨询，辅以图文或多媒体材料，可有效引导患者主动参与心脏康复，提升依从性

［36］

。此外，推行统一的电子转诊单，配合界面友好、操作简单的智能康复提醒系统

［34］

，由社区护士或家庭成员帮助患者按时到达指定康复机构或居家进行康复，并在出现延误时及时提醒，建立以心衰患者为中心的心脏康复模式，不受限于时间和地点，可有效提升心衰患者转诊后进行长期心脏康复的依从性和下转意愿

［37］

。心理和社会支持亦是提高心衰患者心脏康复转诊依从性关键因素之一。可通过邀请已完成心脏康复的心衰患者为新入组者提供指导，增强其的信心与归属感

［38］

。家庭成员的积极参与，以及交通补助或康复费用减免等政策支持，则能够有效降低患者的经济与心理负担，进一步减少转诊流失率。值得注意的是，不同患者群体对技术工具的接受度和响应模式不同，老年与多病共存的心衰患者设备操作能力、信息接收能力与运动负荷较差。遂在设计康复路径时需考量“技术可达性”与“人机友好性”

［39］

。此外，多病共存患者的康复路径往往需兼顾心衰以外的慢性病管理需求

［40］

。而数字化管理工具具备高度整合潜力，能通过一站式