2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与医疗

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与医疗一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年医保政策，参保人员在定点医疗机构就诊时，医疗机构未提前告知并经患者或家属签字确认的自费药品、诊疗项目费用，应如何处理？A.由患者全额承担B.由医疗机构承担C.医保基金按比例支付D.双方协商分担答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条，定点医药机构应当按照规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料，未履行告知义务的自费费用由医疗机构承担。2.参保职工小王因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，其医疗费用报销比例与备案人员相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.不降低D.提高5个百分点答案：C解析：2025年医保异地就医政策优化，明确急诊抢救人员视同已备案，报销比例与参保地同级别医院一致，不降低待遇。3.下列哪项不属于医保患者的基本权益？A.要求医疗机构优先使用医保目录内药品B.查询个人医保缴费及消费记录C.要求将不属于医保支付范围的费用纳入报销D.对医保经办机构的服务提出投诉答案：C解析：医保基金仅支付符合规定的费用，患者无权要求将非合规费用纳入报销，此为虚构权益。4.某参保患者在定点医院住院，经诊断需使用医保目录外的高值耗材，医生未告知直接使用，患者出院时发现该费用未报销，正确的维权途径是：A.向医院医务科投诉，要求医院承担该费用B.直接向法院起诉医保经办机构C.自行承担费用D.向医保行政部门申请行政复议答案：A解析：根据《医疗机构管理条例》第三十三条，医疗机构使用自费项目需履行告知义务，未告知的由医疗机构承担相关费用。5.2025年起，职工医保个人账户可用于支付的范围不包括：A.配偶在定点药店购买的感冒药B.本人在民营医院的体检费用C.父母的城乡居民医保参保费用D.子女在非定点机构的牙科矫正费用答案：D解析：个人账户仅限支付定点医药机构的合规费用，非定点机构的美容类（如牙科矫正）费用不可用。6.参保人员对医保经办机构核定的报销金额有异议，应在多长时间内提出复核申请？A.15个工作日B.30个工作日C.60个自然日D.90个自然日答案：B解析：《医疗保障经办服务条例》规定，参保人员对待遇核定有异议的，应在30个工作日内提出复核申请。7.下列哪种情形属于医保基金不予支付的范围？A.因交通事故造成的伤害（已由第三方赔付）B.突发疾病在定点医院的急救费用C.符合规定的门诊慢特病治疗费用D.按规定备案的异地住院费用答案：A解析：《社会保险法》第三十条明确，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保支付范围，已由第三方赔付的部分基金不予支付。8.2025年医保电子凭证的应用场景不包括：A.在定点药店扫码购药B.替代身份证办理住院登记C.在非定点医院结算费用D.线上查询个人医保参保信息答案：C解析：医保电子凭证仅限在定点医药机构使用，非定点机构无法通过电子凭证结算。9.参保患者小李在医院就诊时，发现医生开具的处方中包含与病情无关的药品，正确的做法是：A.拒绝签字并向医院医保科举报B.自行更改处方后取药C.按处方取药后要求医保报销D.与医生协商减少药品数量答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员有权拒绝不合理诊疗，发现过度医疗可向医疗机构内部医保管理部门或医保行政部门举报。10.城乡居民医保参保人员连续参保满5年以上，其住院报销比例可享受的优惠是：A.提高2个百分点（不超过90%）B.提高5个百分点（不超过95%）C.按原比例报销，无优惠D.提高10个百分点（不设上限）答案：A解析：2025年多地城乡居民医保政策新增“连续参保激励机制”，连续参保满5年者，报销比例提高2个百分点，最高不超过90%。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.医保患者的知情权主要包括：A.医疗费用明细清单的获取权B.医保目录内药品/诊疗项目的知情权C.自费项目的提前告知权D.医保报销比例及起付线的知晓权答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构管理条例》规定，患者有权了解费用构成、医保政策及自费项目信息。2.2025年异地就医直接结算的适用人员包括：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地急诊抢救人员答案：ABCD解析：国家医保局2025年重点推进四类人员异地就医直接结算全覆盖。3.下列行为中，侵害医保患者权益的有：A.医院要求患者住院时预缴超出合理范围的押金B.药店将保健品冒充药品刷医保卡C.医生因患者使用医保而限制其选择目录内药品D.医保经办机构未在规定时限内完成报销审核答案：ABCD解析：以上行为分别涉及违规收费、欺诈骗保、限制用药选择权、服务效率低下，均损害患者权益。4.职工医保个人账户家庭共济的使用范围包括：A.配偶在定点医院的门诊挂号费B.子女的城乡居民医保参保费C.父母在定点药店购买的降压药D.本人在非定点机构的中医理疗费答案：ABC解析：共济仅限定点医药机构的合规医疗费用或参保缴费，非定点机构费用不可用。5.参保人员可通过哪些渠道查询个人医保参保及消费记录？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医院/药店的医保自助查询机D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD解析：2025年医保信息平台已实现多渠道查询功能，覆盖线上线下。6.医保基金监管中，参保人员的义务包括：A.不得将医保卡转借他人使用B.不得虚构医疗服务骗取报销C.配合医保部门调查违规行为D.主动举报他人欺诈骗保行为答案：ABC解析：举报是权利而非义务，D选项为倡导行为，非强制义务。7.2025年医保支付方式改革的重点包括：A.扩大DRG/DIP付费覆盖范围B.推行门诊按人头付费C.对中医特色服务探索按疗效付费D.取消所有按项目付费方式答案：ABC解析：支付方式改革强调多元复合，而非完全取消按项目付费，D错误。8.下列情形中，医保基金可先行支付的有：A.交通事故中第三方逃逸，无法确定赔付责任B.因见义勇为受伤，第三方暂无赔付能力C.参保人员自杀导致的医疗费用D.工伤事故中用人单位未缴纳工伤保险答案：AB解析：《社会保险法》规定，第三人不支付或无法确定的，基金可先行支付；自杀、工伤（应由工伤保险支付）不属于先行支付范围。9.医保患者的选择权包括：A.自主选择定点医疗机构就诊B.在目录内药品中选择具体品种C.要求医生开具与病情不符的高价药D.拒绝不必要的检查和治疗答案：ABD解析：选择权需在合理诊疗范围内，C选项属于不合理要求，不属于合法权益。10.2025年医保药品目录调整的原则包括：A.突出临床价值，优先纳入救命救急的新药B.严格控制目录外药品使用比例C.对价格过高的药品开展谈判准入D.完全保留原目录中所有药品答案：ABC解析：目录调整遵循“有进有出”原则，D错误。三、判断题（每题2分，共20分）1.参保人员未按时缴纳医保费，补缴后可立即享受住院报销待遇。（）答案：×解析：城乡居民医保补缴通常有等待期（如90天），职工医保补缴后一般次月起享受待遇（断缴3个月内）。2.定点医院为完成医保控费指标，要求患者“住院15天必须出院”，属于侵害患者权益的行为。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止分解住院、强制出院等行为，侵害患者就医权益。3.参保人员可凭医保电子凭证在全国所有医疗机构直接结算。（）答案：×解析：仅限已开通异地直接结算的定点医疗机构。4.医保个人账户资金属于参保人私有财产，可用于购买商业保险或提现。（）答案：×解析：个人账户资金专款专用，不可提现，部分地区允许购买符合规定的商业健康保险。5.医疗机构为患者提供超出医保支付范围的服务时，只需口头告知即可，无需书面签字。（）答案：×解析：需经患者或家属书面确认，口头告知不具备法律效力。6.参保人员因犯罪被判刑期间，仍可享受医保待遇。（）答案：×解析：服刑期间暂停医保待遇，释放后可按规定恢复。7.异地就医备案后，参保人员可在备案地所有医疗机构直接结算。（）答案：×解析：仅限备案地的医保定点医疗机构。8.医保患者有权要求查看并复印自己的住院病历、费用清单等资料。（）答案：√解析：《医疗机构病历管理规定》明确患者有权复制客观病历资料。9.2025年起，所有医保药品目录内的药品均按100%比例报销。（）答案：×解析：目录内药品分甲类（全额纳入）、乙类（部分自付），报销比例仍有差异。10.参保人员发现药店用医保卡刷售日用品，可向医保行政部门举报，经查实后可获得奖励。（）答案：√解析：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，对查证属实的举报给予奖励。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述医保患者“知情同意权”的具体内容。答案：①有权了解本次诊疗中使用的药品、诊疗项目是否属于医保支付范围；②对需个人自费的项目（如目录外药品、高值耗材），有权要求医疗机构提前书面告知并签字确认；③有权获取完整的医疗费用明细清单，包括项目名称、数量、单价、医保支付与个人自付金额；④对医保报销政策（如起付线、报销比例、年度限额）有知情权，医疗机构/经办机构应主动解释。2.2025年异地就医直接结算的办理流程是什么？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网或线下窗口，提交异地就医备案申请（需选择备案类型：异地安置、长期居住、临时就医等）；②选定点：在备案地选择已开通直接结算的定点医疗机构；③就诊：持医保电子凭证或实体卡就医，住院时办理医保登记，门诊直接结算；④结算：出院时直接扣除医保报销部分，仅需支付个人自付费用。注：急诊抢救人员可先就诊后备案，视同已备案。3.列举5种医保基金不予支付的情形。答案：①应当从工伤保险基金中支付的（如工伤）；②应当由第三人负担的（如交通事故，已由第三方赔付）；③应当由公共卫生负担的（如国家免费疫苗接种）；④在境外就医的（包括港澳台地区）；⑤参保人员因故意自伤、斗殴、酗酒、吸毒等导致的医疗费用；⑥体育健身、养生保健消费、健康体检费用（符合规定的门诊慢特病体检除外）。4.参保人员发现定点医院存在“挂床住院”违规行为，可通过哪些渠道举报？答案：①向医院内部医保管理部门投诉（如医保科）；②拨打参保地医保行政部门举报电话（如12393）；③通过国家医保服务平台APP“欺诈骗保线索举报”模块在线提交；④邮寄书面材料至参保地医保局基金监管处；⑤向同级纪检监察部门反映（涉及公职人员违纪的）。5.2025年职工医保门诊共济保障政策的主要内容有哪些？答案：①个人账户计入方式调整：在职职工个人账户由个人缴费部分（2%）全额计入，单位缴费部分（6%左右）不再划入个人账户，全部计入统筹基金；②门诊统筹待遇提升：普通门诊费用纳入统筹基金支付，起付线一般不超过当地居民人均可支配收入的1%，报销比例从50%起步，退休人员适当提高；③个人账户家庭共济：允许参保人员将个人账户资金用于配偶、父母、子女在定点医药机构的费用支付或参加城乡居民医保缴费；④扩大个人账户使用范围：可用于购买符合规定的商业健康保险、缴纳长期护理保险费等。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：参保患者张某（职工医保）因肺炎在A市三级医院住院，住院期间医生开具了注射用头孢（甲类药品）、人血白蛋白（乙类药品，自付比例20%）及肺部CT检查（甲类项目）。出院时总费用12000元，其中头孢3000元、白蛋白5000元、CT800元，其他费用3200元（均为甲类）。已知A市职工医保住院起付线为800元，报销比例为85%（三级医院）。问题：计算张某需个人自付的金额。答案：①甲类费用总和：头孢3000元+CT800元+其他3200元=7000元；②乙类费用（白蛋白）：5000元，其中20%自付=5000×20%=1000元，剩余80%=4000元纳