中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南一、引言急性缺血性脑卒中（AIS）是指由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄而导致局部脑组织缺血、缺氧，进而发生坏死的一组临床综合征，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时、规范的诊治对于改善患者的预后至关重要。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的急性缺血性脑卒中诊治指导，以提高我国急性缺血性脑卒中的诊治水平。二、诊断（一）目的快速准确地判断患者是否为急性缺血性脑卒中，明确病因及病情严重程度，为后续治疗提供依据。（二）前置条件具备基本的医疗检查设备，如头颅CT、MRI等影像学检查设备，以及血常规、凝血功能、生化等实验室检查条件。医护人员应具备扎实的医学知识和临床经验，熟悉急性缺血性脑卒中的临床表现和诊断流程。（三）详细步骤1.病史采集询问患者起病情况，包括起病时间、起病形式（如安静状态下起病还是活动中起病）。了解患者既往病史，如是否有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、短暂性脑缺血发作（TIA）等。询问患者家族史，了解家族中是否有脑血管病患者。了解患者近期用药情况，特别是是否使用抗凝、抗血小板药物等。2.体格检查一般体格检查：测量生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，检查心肺等重要脏器功能。神经系统体格检查：进行全面的神经系统检查，包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、眼球运动、面部感觉及运动、肢体肌力、肌张力、腱反射、病理反射等。重点评估NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分，以判断病情严重程度。3.实验室检查血常规：了解血细胞计数、血红蛋白等情况，排查是否存在血液系统疾病。凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，评估患者凝血状态，为溶栓、抗凝等治疗提供依据。生化检查：检测血糖、血脂、肝肾功能、电解质等，了解患者代谢及脏器功能情况。心肌损伤标志物：检测肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，排查是否合并心肌梗死等心脏疾病。4.影像学检查头颅CT：是急性缺血性脑卒中首选的影像学检查方法，应在患者就诊后尽快完成。头颅CT可以快速排除脑出血，对于早期脑梗死的诊断也有一定帮助，可显示早期的脑实质密度改变，如脑沟变浅、灰白质界限不清等。头颅MRI：对急性缺血性脑卒中的诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI）可以在发病数小时内检测到缺血病灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可以显示颅内血管情况，有助于明确血管病变部位。脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可以清晰显示颅内血管的形态、结构及病变情况。但DSA是一种有创检查，一般不作为首选，主要用于需要进一步明确血管病变并考虑血管内治疗的患者。（四）常见问题与排错提示1.病史采集不准确：患者可能因意识障碍等原因无法准确提供病史，此时应向家属或陪同人员详细询问。对于起病时间不明确的患者，应尽量根据患者最后看起来正常的时间来确定。2.体格检查不全面：医护人员应认真、细致地进行体格检查，避免遗漏重要体征。特别是对于意识障碍患者，神经系统检查可能受到一定限制，需要多次评估。3.影像学检查结果误判：头颅CT早期可能无明显异常表现，不能仅凭CT正常就排除急性缺血性脑卒中，必要时应在发病24小时后复查CT或进行MRI检查。对于MRI检查结果，应注意鉴别伪影等干扰因素。三、治疗（一）一般治疗1.呼吸与吸氧保持呼吸道通畅，对于昏迷患者应采取侧卧位，防止舌根后坠及误吸。评估患者呼吸功能，对于存在低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在94%以上。2.心脏监测与心脏病变处理持续心电监测，及时发现心律失常等心脏病变。对于合并心脏病的患者，应请心内科医生会诊，进行相应的治疗。3.体温控制发热会增加脑代谢，加重脑损伤，应积极寻找发热原因并进行针对性治疗。对于体温超过38℃的患者，可采用物理降温或药物降温的方法。4.血压管理急性缺血性脑卒中患者血压的管理较为复杂，一般不建议急于降压。在发病24小时内，血压升高通常是机体的一种代偿机制。当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，可在严密监测血压的情况下使用降压药物，使血压降低15%左右，但不宜将血压降得过低。对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg。5.血糖管理高血糖会加重脑损伤，应将血糖控制在7.810.0mmol/L之间。对于血糖超过10.0mmol/L的患者，可给予胰岛素治疗。低血糖也会对脑组织造成损害，当血糖低于3.3mmol/L时，应给予葡萄糖补充。6.营养支持评估患者吞咽功能，对于存在吞咽困难的患者，应尽早给予鼻饲饮食，保证营养摄入。对于能够自主进食的患者，应给予易消化、富含营养的食物。（二）静脉溶栓治疗1.目的溶解血栓，使堵塞的血管再通，恢复脑组织血流灌注，挽救濒临死亡的脑组织，降低患者的致残率和死亡率。2.前置条件患者年龄在1880岁之间。发病时间在4.5小时以内（使用阿替普酶）或6小时以内（使用尿激酶）。头颅CT排除脑出血。患者或家属签署知情同意书。3.详细步骤药物选择：目前常用的溶栓药物有阿替普酶和尿激酶。阿替普酶的推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将总量的10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。尿激酶的常用剂量为100万150万U，溶于100200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。溶栓前准备：再次核对患者的适应证和禁忌证，建立静脉通道，抽血送检血常规、凝血功能等检查。溶栓过程监测：持续监测患者的生命体征、意识状态、神经系统体征等，观察有无出血等并发症。溶栓后处理：溶栓后24小时内避免使用抗凝、抗血小板药物，24小时后复查头颅CT，若无出血等并发症，可开始使用抗血小板药物。4.常见问题与排错提示适应证把握不准确：严格掌握溶栓的适应证和禁忌证，对于存在严重肝肾功能不全、近期有活动性出血等禁忌证的患者，禁止溶栓治疗。溶栓药物剂量不准确：应准确计算溶栓药物的剂量，避免剂量过大导致出血并发症增加，剂量过小影响溶栓效果。并发症处理不及时：溶栓治疗最常见的并发症是出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。一旦发现出血迹象，应立即停止溶栓药物，并采取相应的治疗措施，如使用止血药物、输血等。（三）血管内治疗1.目的对于大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，通过血管内介入技术开通闭塞血管，恢复脑血流。2.前置条件患者年龄在18岁以上。发病时间在6小时以内（前循环病变）或24小时以内（后循环病变，有严格的影像学筛选标准）。头颅CT排除脑出血，且存在大血管闭塞的证据（如MRA、DSA等检查提示）。患者或家属签署知情同意书。3.详细步骤术前评估：全面评估患者的病情，包括NIHSS评分、影像学检查结果等，制定个体化的治疗方案。进行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，完善心电图等检查。血管内操作：在局部麻醉下，经股动脉穿刺，将导管送至颅内血管病变部位。常用的血管内治疗方法包括机械取栓、球囊扩张、支架置入等。术后处理：术后严密监测患者的生命体征、意识状态、神经系统体征等，给予抗凝、抗血小板等治疗，预防血栓再形成。4.常见问题与排错提示患者筛选不当：严格掌握血管内治疗的适应证和禁忌证，对于存在严重基础疾病、预期寿命短等患者，应谨慎选择血管内治疗。血管内操作并发症：可能出现血管穿孔、血栓形成、血管痉挛等并发症，操作医生应具备熟练的技术和丰富的经验，及时处理并发症。术后管理不善：术后应密切观察患者病情变化，合理调整抗凝、抗血小板药物的剂量，避免出血等并发症的发生。（四）抗血小板治疗1.目的抑制血小板的聚集，预防血栓形成，降低急性缺血性脑卒中的复发风险。2.前置条件排除溶栓、抗凝等治疗的禁忌证，患者无严重的出血倾向。3.详细步骤对于未接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应在发病24小时内给予阿司匹林150300mg/d口服，急性期后可改为预防剂量（50150mg/d）。对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷75mg/d口服。对于发病24小时内的轻型急性缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），可给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，随后改为单药抗血小板治疗。4.常见问题与排错提示药物不良反应：抗血小板药物可能导致胃肠道不适、出血等不良反应，应密切观察患者的症状，必要时调整药物剂量或更换药物。联合用药时机不当：双抗治疗应严格掌握适应证和疗程，避免过度使用增加出血风险。（五）抗凝治疗1.目的防止血栓进一步形成和扩大，适用于某些特定病因的急性缺血性脑卒中患者。2.前置条件排除抗凝治疗的禁忌证，如近期有活动性出血、严重肝肾功能不全等。3.详细步骤对于心源性脑栓塞患者，如合并心房颤动等，在排除出血等禁忌证后，可在发病14天后开始给予华法林等抗凝药物治疗，维持国际标准化比值（INR）在2.03.0之间。对于急性缺血性脑卒中合并下肢深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，应给予低分子肝素等抗凝药物治疗。4.常见问题与排错提示抗凝药物剂量调整不当：应定期监测凝血功能，根据INR等指标调整华法林剂量，避免剂量过大导致出血，剂量过小达不到抗凝效果。出血并发症：抗凝治疗过程中应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，一旦发现出血，应立即停药并进行相应处理。四、康复治疗（一）目的促进患者神经功能恢复，提高患者的生活自理能力和生活质量，降低致残率。（二）前置条件患者生命体征平稳，神经功能缺损症状不再进展。（三）详细步骤1.早期康复在患者病情稳定后2448小时内，应开始进行康复治疗。早期康复主要包括良肢位摆放、关节被动活动等。良肢位摆放：将患者的肢体置于功能位，防止关节挛缩和畸形。例如，仰卧位时，患侧上肢应伸直、外展，下肢伸直，膝关节微屈；患侧卧位时，患侧上肢向前伸展，下肢伸展。关节被动活动：按照从近端关节到远端关节的顺序，对患者的各关节进行被动活动，每个关节活动35次，每天23次。活动时要注意动作轻柔，避免过度用力造成关节损伤。2.恢复期康复运动疗法：根据患者的具体情况，制定个性化的运动训练方案，包括坐起训练、站立训练、步行训练等。逐渐增加训练强度和难度，提高患者的肢体运动功能。作业疗法：通过有目的的作业活动，如日常生活活动训练（穿衣、进食、洗漱等）、手工艺制作等，提高患者的生活自理能力和手的精细运动功能。言语治疗：对于存在言语障碍的患者，进行言语训练，包括发音训练、语言理解训练、口语表达训练等。3.后遗症期康复继续进行康复训练，巩固康复效果，防止功能退化。给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极面对生活。（四）常见问题与排错提示1.康复时机把握不当：应尽早开始康复治疗，但要注意在病情稳定的前提下进行，避免过早康复导致病情加重。2.康复训练方法不规范：康复治疗师应具备专业的知识和技能，按照规范的康复训练方法进行操作，避免不恰当的训练导致患者损伤。3.患者依从性差：康复治疗是一个长期的过程，患者可能会因康复效果不明显等原因而产生懈怠情绪。医护人员应加强对患者的健康教育，提高患者的依从性。五、二级预防（一）目的预防急性缺血性脑卒中的复发，降低患者的致残率和死亡率。（二）详细步骤1.控制危险因素血压管理：将血压控制在目标水平，一般高血压患者血压应控制在＜140/90mmHg，对于合并糖尿病等高危因素的患者，血压应控制在＜130/80mmHg。血糖管理：对于糖尿病患者，应控制血糖在理想范围，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下。血脂管理：对于低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高的患者，应给予他汀类药物治疗，将LDLC水平降低至1.8mmol/L以下或使LDLC水平比基线下降50%以上。2.抗血小板治疗对于非心源性急性缺血性脑卒中患者，应长期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。3.抗凝治疗对于心源性脑栓塞患者，如合并心房颤动等，应长期进行抗凝治疗，可选用华法林或新型口服抗凝药物。4.生活方式干预戒烟限酒：劝导患者戒烟，限制饮酒量，男性饮酒量每日不超过25g酒精，女性减半。合理饮食：提倡低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入。适量运动：鼓励患者进行适量的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动35次，每次运动30分钟以上。心理调节：保持良好的心态，避免长期精神紧张和焦虑。（三）常见问题与排错提示1.危险因素控制不佳：患者可能因不按时服药、不注意饮食等原因导致危险因素控制不理想。医护人员应加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。2.药物不良反应处理不当：长期服用抗血小板、抗凝等药物可能会出现不良反应，应及时发现并处理，必要时调整药物剂量或更换药物。六、护理（一）基础护理1.皮肤护理：定时为患者翻身、拍背，防止压疮发生。保持皮肤清洁干燥，对于大小便失禁的患者，应及时清理，避免皮肤长时间受刺激。2.口腔护理：每日为患者进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。3.饮食护理：根据患者的病情和吞咽功能，合理安排饮食。对于吞咽困难患者，应给予糊状食物，避免呛咳。（二）病情观察1.密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现病情变化。2.观察患者的神经系统体征