内分泌科常见疾病诊疗指南-皮质醇增多症

(word完整版)内分泌科常见疾病诊疗指南-皮质醇增多症皮质醇增多症的定义与概述皮质醇增多症，又称库欣综合征（Cushingsyndrome），是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。该疾病可发生于任何年龄，但以20-40岁居多，女性多于男性。病因与发病机制1.促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性皮质醇增多症-垂体性皮质醇增多症（库欣病）：最常见，约占库欣综合征的70%。主要是由于垂体肿瘤（多为微腺瘤）分泌过多的ACTH，刺激双侧肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇。-异位ACTH综合征：由垂体以外的肿瘤组织分泌大量ACTH，使双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇。常见的肿瘤有小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰岛细胞瘤等。2.非ACTH依赖性皮质醇增多症-肾上腺皮质腺瘤：约占库欣综合征的15%-20%。腺瘤自主分泌大量皮质醇，反馈抑制垂体ACTH的分泌，导致瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。-肾上腺皮质癌：较少见，约占库欣综合征的5%以下。癌细胞具有自主性分泌功能，分泌大量皮质醇及其他类固醇激素，病情一般较重。-原发性色素结节性肾上腺病：为罕见的遗传性疾病，双侧肾上腺皮质内有多个色素性结节，自主分泌皮质醇。临床表现1.外貌改变-向心性肥胖：是库欣综合征的特征性表现。患者脂肪重新分布，面部、颈部、胸背部和腹部脂肪堆积，而四肢相对瘦小。表现为满月脸、水牛背、悬垂腹等。-多血质外貌：由于皮质醇刺激骨髓，使红细胞和血红蛋白增多，加之皮肤菲薄，毛细血管显露，患者面色红润，呈多血质外观。-紫纹：常见于下腹部、大腿内外侧、臀部等部位。由于皮肤弹性纤维断裂，微血管扩张，形成紫红色条纹，宽度一般大于1cm。-痤疮：多分布于面部、胸背部，与皮质醇刺激皮脂腺分泌增加有关。2.代谢紊乱-糖代谢异常：皮质醇可促进肝糖原异生，对抗胰岛素的作用，使血糖升高，约半数患者有糖耐量减低，部分患者可出现继发性糖尿病。-蛋白质代谢异常：皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，导致肌肉萎缩、无力，骨质疏松，易发生骨折。儿童患者生长发育受到抑制。-脂肪代谢异常：除向心性肥胖外，还可出现高脂血症，表现为血胆固醇和甘油三酯升高。-电解质紊乱：皮质醇有潴钠排钾作用，部分患者可出现轻度水肿和低钾血症。3.心血管系统表现-高血压：较常见，与钠水潴留、肾素-血管紧张素系统激活等因素有关。长期高血压可导致左心室肥厚、心力衰竭、脑血管意外等并发症。-动脉粥样硬化：由于高脂血症、高血压等因素，患者易发生动脉粥样硬化，增加心血管疾病的发生风险。4.性功能障碍-女性患者：可出现月经紊乱、闭经、不孕等。由于雄激素分泌增加，可出现多毛、痤疮等男性化表现。-男性患者：可出现性欲减退、阳痿、睾丸萎缩等。5.神经精神症状-患者可出现情绪不稳定、烦躁、失眠、抑郁等神经精神症状，严重者可出现精神分裂症。6.免疫系统功能异常-皮质醇可抑制免疫系统功能，使患者抵抗力下降，易发生感染，如皮肤真菌感染、呼吸道感染等。辅助检查1.实验室检查-血、尿皮质醇测定-血皮质醇：正常人血皮质醇水平呈昼夜节律变化，清晨最高，午夜最低。库欣综合征患者血皮质醇水平升高，且昼夜节律消失。-尿游离皮质醇（UFC）测定：是反映肾上腺皮质功能的可靠指标。库欣综合征患者UFC升高，一般超过正常上限的3倍以上有诊断意义。-小剂量地塞米松抑制试验-午夜1mg地塞米松抑制试验：午夜口服地塞米松1mg，次晨8时测定血皮质醇。正常人血皮质醇可被抑制到5μg/dL（138nmol/L）以下，而库欣综合征患者血皮质醇不被抑制。-2mg地塞米松抑制试验：连续2天口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，或0.75mg，每8小时1次。测定服药前及服药第2天的24小时尿UFC。正常人UFC可被抑制到基础值的50%以下，库欣综合征患者UFC不被抑制。-大剂量地塞米松抑制试验-连续2天口服地塞米松2mg，每6小时1次。测定服药前及服药第2天的24小时尿UFC。垂体性库欣病患者UFC可被抑制到基础值的50%以下，而肾上腺皮质肿瘤和异位ACTH综合征患者UFC不被抑制。-血ACTH测定-有助于区分ACTH依赖性和非ACTH依赖性库欣综合征。ACTH依赖性库欣综合征患者血ACTH水平升高，非ACTH依赖性库欣综合征患者血ACTH水平降低。2.影像学检查-肾上腺超声检查：可发现肾上腺占位性病变，对肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌的诊断有一定帮助。-肾上腺CT或MRI检查：是诊断肾上腺病变的重要方法。可以清晰显示肾上腺的大小、形态、有无占位性病变等。肾上腺皮质腺瘤表现为圆形或椭圆形低密度影，边界清晰；肾上腺皮质癌表现为较大的肿块，密度不均匀，可伴有坏死、出血等。-垂体MRI检查：对于垂体性库欣病的诊断有重要价值。可发现垂体微腺瘤或大腺瘤。-胸部CT检查：对于怀疑异位ACTH综合征的患者，应进行胸部CT检查，以寻找可能的肿瘤病灶。诊断与鉴别诊断1.诊断标准-典型的临床表现：具有向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、高血压、糖尿病等典型表现。-实验室检查异常：血、尿皮质醇升高，昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。-影像学检查发现肾上腺或垂体病变：结合上述检查结果，可明确诊断。2.鉴别诊断-单纯性肥胖：部分单纯性肥胖患者也可出现类似库欣综合征的表现，如高血压、糖耐量减低、紫纹等。但单纯性肥胖患者血、尿皮质醇水平正常，且昼夜节律存在，小剂量地塞米松抑制试验可被抑制。-酗酒伴肝损害：长期大量酗酒可导致肝损害，引起假性库欣综合征。患者血、尿皮质醇升高，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，但戒酒数周后可恢复正常。-抑郁症：抑郁症患者可出现食欲减退、体重下降、失眠等症状，部分患者血皮质醇水平也可升高，且小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。但抑郁症患者无库欣综合征的典型外貌改变，结合精神科检查可鉴别。治疗1.手术治疗-垂体手术：对于垂体性库欣病患者，经蝶窦垂体微腺瘤切除术是首选的治疗方法。手术治愈率可达70%-80%，术后可能出现暂时性垂体-肾上腺功能减退，需补充糖皮质激素。对于垂体大腺瘤患者，可考虑开颅手术，但手术风险较大。-肾上腺手术-肾上腺皮质腺瘤：手术切除腺瘤是主要的治疗方法。术后患者血皮质醇水平迅速下降，需补充糖皮质激素，直至肾上腺皮质功能恢复正常。-肾上腺皮质癌：应尽早手术切除，对于不能完全切除或已有转移的患者，可在术后辅以化疗。-双侧肾上腺切除术：适用于垂体手术失败或不能手术，且药物治疗效果不佳的患者。术后需终身补充糖皮质激素和盐皮质激素。2.药物治疗-作用于下丘脑-垂体的药物-溴隐亭：为多巴胺受体激动剂，可抑制垂体ACTH的分泌。对部分垂体性库欣病患者有一定疗效。-赛庚啶：为5-羟色胺拮抗剂，可抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的分泌，从而减少ACTH的分泌。适用于轻症垂体性库欣病患者。-肾上腺皮质激素合成抑制剂-米托坦：可选择性破坏肾上腺皮质束状带和网状带细胞，减少皮质醇的合成。主要用于肾上腺皮质癌的治疗，也可用于其他类型库欣综合征的辅助治疗。-氨鲁米特：能抑制胆固醇向孕烯醇酮的转化，从而阻断皮质醇的合成。可用于各种类型的库欣综合征。-酮康唑：为抗真菌药物，可抑制肾上腺皮质细胞色素P450酶系的活性，减少皮质醇的合成。副作用相对较小，是目前治疗库欣综合征常用的药物之一。3.放射治疗-对于垂体性库欣病患者，放疗可作为手术治疗的辅助治疗或不能手术患者的替代治疗。常用的放疗方法有外照射和内照射。放疗起效较慢，一般需要数月至数年才能达到最大疗效。预后与随访1.预后-库欣综合征患者如能早期诊断并得到及时有效的治疗，大部分患者可治愈，症状缓解，生活质量提高。但部分患者可能会复发，尤其是垂体性库欣病患者。-肾上腺皮质癌患者预后较差，5年生存率较低。2.随访-患者治疗后应定期随访，监测血、尿皮质醇水平，观察症状和体征的变化。一般在治疗后第1个月、3个月、6个月进行复查，以后每半年至1年复查1次。-对于接受糖皮质激素替代治疗的患者，应根据血皮质醇水平调整药物剂量，避免出现肾上腺皮质功能减退或库欣综合征复发。-随访过程中还应关注患者的血压、血糖、血脂、骨密度等指标，及时发现并处理并发症。典型病例分析患者，女性，35岁，因“进行性肥胖伴月经紊乱2年”入院。患者近2年来体重逐渐增加，以面部、颈部和腹部明显，出现满月脸、水牛背，月经周期紊乱，经量减少。查体：血压150/90mmHg，身高160cm，体重70kg，BMI27.3kg/m²。面部红润，可见痤疮，下腹部及大腿内侧可见紫纹。实验室检查：血皮质醇8AM为25μg/dL（正常范围5-25μg/dL），4PM为20μg/dL（正常范围2-12μg/dL），昼夜节律消失；24小时尿UFC为450μg（正常范围20-90μg）；小剂量地塞米松抑制试验血皮质醇不被抑制；血ACTH为60pg/mL（正常范围10-60pg/mL）。垂体MRI检查发现垂体微腺瘤，诊断为垂体性库欣病。给予经蝶窦垂体微腺瘤切除术，术后患者血皮质醇水平逐渐下降，月经恢复正常，血压降至正常范围。随访1年，病情无复发。通过该病例可以看出，对于有典型临床表现的患者，结合实验室检查和影像学检查，可明确诊断。手术治疗是垂体性库欣病的有效治疗方法，术后随访对于观察病情变化和预防复发非常重要。模拟一、单选题1.皮质醇增多症最常见的病因是（）A.肾上腺皮质腺瘤B.肾上腺皮质癌C.垂体性皮质醇增多症（库欣病）D.异位ACTH综合征答案：C2.库欣综合征患者特征性的外貌表现是（）A.向心性肥胖B.多血质外貌C.紫纹D.痤疮答案：A3.诊断皮质醇增多症最有价值的实验室检查是（）A.血皮质醇测定B.尿游离皮质醇测定C.小剂量地塞米松抑制试验D.大剂量地塞米松抑制试验答案：B4.垂体性库欣病患者大剂量地塞米松抑制试验的结果是（）A.尿UFC可被抑制到基础值的50%以下B.尿UFC不被抑制C.血皮质醇可被抑制到5μg/dL以下D.血皮质醇不被抑制答案：A5.治疗垂体性库欣病首选的方法是（）A.手术治疗B.药物治疗C.放射治疗D.综合治疗答案：A二、多选题1.皮质醇增多症的临床表现包括（）A.向心性肥胖B.高血压C.糖尿病D.骨质疏松E.性功能障碍答案：ABCDE2.非ACTH依赖性皮质醇增多症的病因有（）A.肾上腺皮质腺瘤B.肾上腺皮质癌C.垂体性皮质醇增多症D.原发性色素结节性肾上腺病E.异位ACTH综合征答案：ABD3.用于治疗皮质醇增多症的药物有（）A.溴隐亭B.赛庚啶C.米托坦D.氨鲁米特E.酮康唑答案：ABCDE4.皮质醇增多症患者随访时应监测的指标包括（）A.血、尿皮质醇B.血压C.血糖D.血脂E.骨密度答案：ABCDE5.皮质醇增多症需要与以下哪些疾病相鉴别（）A.单纯性肥胖B.酗酒伴肝损害C.抑郁症D.原发性醛固酮增多症E.嗜铬细胞瘤答案：ABC三、简答题1.简述皮质醇增多症的典型临床表现。答：皮质醇增多症的典型临床表现包括：（1）外貌改变：向心性肥胖（满月脸、水牛背、悬垂腹等）、多血质外貌、紫纹、痤疮；（2）代谢紊乱：糖代谢异常（糖耐量减低、继发性糖尿病）、蛋白质代谢异常（肌肉萎缩、骨质疏松）、脂肪代谢异常（高脂血症）、电解质紊乱（轻度水肿、低钾血症）；（3）心血管系统表现：高血压、动脉粥样硬化；（4）性功能障碍：女性月经紊乱、闭经、不孕、多毛，男性性欲减退、阳痿、睾丸萎缩；（5）神经精神症状：情绪不稳定、烦躁、失眠、抑郁等；（6）免疫系统功能异常：易发生感染。2.简述小剂量地塞米松抑制试验的方法及意义。答：小剂量地塞米松抑制试验包括午夜1mg地塞米松抑制试验和2mg地塞米松抑制试验。午夜1mg地塞米松抑制试验是午夜口服地塞米松1mg，次晨8时测定血皮质醇，正常人血皮质醇可被抑制到5μg/dL（138nmol/L）以下，库欣综合征患者血皮质醇不被抑制。2mg地塞米松抑制试验是连续2天口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，或0.75mg，每8小时1次，测定服药前及服药第2天的24小时尿UFC，正常人UFC可被抑制到基础值的50%以下，库欣综合征患者UFC不被抑制。该试验主要用于鉴别库欣综合征与其他原因引起的皮质醇增多。3.简述皮质醇增多症的治疗方法。答：皮质醇增多症的治疗方法包括：（1）手术治疗：垂体手术（经蝶窦垂体微腺瘤切除术等）、肾上腺手术（肾上腺皮质腺瘤切除术、肾上腺皮质癌切除术