医学临床医学外科学慢性化脓性骨髓炎手术策略教学课件

医学临床医学外科学慢性化脓性骨髓炎手术策略教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在骨科临床工作近15年的护理工作者，我始终记得第一次接触慢性化脓性骨髓炎患者时的震撼——那是一位42岁的建筑工人，右小腿前侧有一个乒乓球大小的窦道，边缘皮肤发黑，脓液混着血性分泌物不断渗出，他攥着我的手说：“大夫，这腿疼了五年，吃药打针都不管用，您说还有救吗？”那一刻，我深刻意识到，慢性化脓性骨髓炎不仅是骨组织的慢性感染，更是一场患者与病痛的“持久战”。慢性化脓性骨髓炎多因急性骨髓炎治疗不彻底或延误诊治发展而来，致病菌以金黄色葡萄球菌最常见，病程可长达数月甚至数十年。患者常表现为反复的局部红肿、流脓、窦道形成，伴随患肢功能障碍，严重时可出现病理性骨折、关节僵硬，甚至癌变（如Marjolin溃疡）。手术是其核心治疗手段，包括病灶清除术、死骨摘除术、骨缺损修复（如骨搬运、肌瓣填塞）等，但术后护理的复杂性远超普通骨科手术——感染控制、创面管理、功能康复环环相扣，任何一个环节疏漏都可能导致复发。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理慢性化脓性骨髓炎手术患者的全程管理策略，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍患者张某，男，50岁，建筑工人，主因“右小腿反复流脓、疼痛3年，加重伴发热1周”于2023年5月8日入院。现病史：3年前右小腿被钢筋划伤后出现红肿热痛，当地医院诊断“急性化脓性骨髓炎”，予抗生素治疗2周（具体不详）后症状缓解，但此后每遇劳累或受凉，右小腿前侧即出现包块，破溃后流出黄色脓液，自行换药（碘伏消毒+纱布覆盖）可暂时愈合，1周前无诱因出现右小腿肿胀加重，窦道口渗液增多（呈脓性带臭味），伴发热（最高38.9℃），口服“头孢”无效，遂来我院。既往史：否认糖尿病、结核病史；吸烟史20年（10支/日），饮酒史15年（白酒约100ml/日）。病例介绍专科查体：右小腿中段前侧可见2处窦道（直径约0.5cm、1.0cm），周围皮肤色素沉着、增厚，局部皮温高，压痛（+），挤压窦道可见黄绿色脓液溢出；右下肢肌力4级，踝关节活动受限（背伸10，跖屈20）；双下肢无明显不等长。辅助检查：血常规示白细胞13.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞85%（↑），C反应蛋白（CRP）58mg/L（↑）；右胫腓骨X线：胫骨中段可见虫蚀样骨质破坏区，周围有层状骨膜反应，内见2枚死骨（大小约1.5cm×1.0cm、0.8cm×0.6cm）；MRI提示胫骨骨髓腔内长T1长T2信号，周围软组织水肿。诊疗经过：入院后完善脓液细菌培养（金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感），予万古霉素抗感染，同时完善术前准备。5月12日行“右胫骨慢性骨髓炎病灶清除+死骨摘除+VSD负压吸引术”，术中清除坏死骨组织约3cm×2cm×1cm，彻底冲洗髓腔，放置2枚VSD引流管。术后第7天拆除VSD，见创面肉芽新鲜，行“游离股前外侧皮瓣移植术”覆盖创面。03护理评估护理评估针对张某的病情，我们从“生物-心理-社会”多维度进行了系统评估，为后续护理诊断和措施提供依据。健康史评估病因追溯：明确有开放性外伤史（钢筋划伤），急性期治疗不规范（抗生素疗程不足），是慢性化的关键诱因；1生活习惯：长期吸烟饮酒（尼古丁影响微循环，酒精降低免疫力），增加感染控制难度；2治疗依从性：既往自行换药，缺乏专业指导，导致窦道反复闭合-破溃，死骨持续存在。3身体状况评估局部评估：窦道位置（胫骨前侧，血运差）、渗液性质（脓性带臭味，提示混合感染）、周围皮肤（色素沉着、增厚，提示慢性炎症刺激）、压痛及皮温（炎症活动期）；01全身评估：发热（感染未控制）、营养状况（BMI21.5，血清白蛋白35g/L，处于正常低值，存在潜在营养不良风险）；01功能评估：踝关节活动受限（长期炎症导致关节粘连）、肌力下降（废用性肌萎缩）。01心理社会评估患者因反复病痛丧失劳动能力（家庭主要经济来源），表现为焦虑（“治不好怎么办？家里还有上学的孩子”）、悲观（“这腿是不是保不住了”）；家属支持系统：妻子全程陪护，但对疾病认知不足（“换药不就是擦点药水吗？”），需加强教育。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断：02急性疼痛：与炎症刺激、手术创伤有关；03体温过高：与金黄色葡萄球菌感染及坏死组织吸收有关；04皮肤完整性受损：与窦道形成、手术创面暴露有关；05营养失调（低于机体需要量）：与长期感染消耗、食欲下降有关；06焦虑：与疾病反复、治疗费用及预后不确定性有关。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标和个性化措施，贯穿术前、术中、术后全程。急性疼痛管理目标：术后48小时内疼痛评分（NRS）≤3分，患者主诉疼痛可耐受。措施：术前教育：教会患者使用NRS评分法，解释疼痛是术后正常反应，避免因恐惧忍痛；多模式镇痛：术后予帕瑞昔布钠（非甾体类）+羟考酮（阿片类）静脉泵注，联合局部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次20分钟，间隔1小时）减轻肿胀；非药物干预：指导患者听音乐、冥想，分散注意力；夜间疼痛加重时（炎症因子夜间分泌活跃），调整体位（抬高患肢20，促进静脉回流）。体温控制目标：3日内体温降至37.5℃以下，7日内恢复正常。措施：动态监测：每4小时测体温1次，高热时（＞38.5℃）增加至每2小时1次，同时观察热型（弛张热提示感染未控制）；物理降温：体温38.5℃以下时予温水擦浴（避开手术部位）、冰袋置于腋窝/腹股沟；＞38.5℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚口服；病因干预：确保抗生素按时输注（万古霉素q12h，输注时间≥1小时，避免红人综合征），观察药物不良反应（如听力下降、肾功能异常）；及时更换VSD敷料（保持负压-125~-450mmHg），促进坏死组织排出。创面护理（皮肤完整性恢复）目标：VSD期间无堵管、漏气，皮瓣移植后72小时内血运良好，创面2周内无感染迹象。措施：VSD阶段：每日检查负压值（听有无漏气声，看泡沫是否塌陷），保持引流管低位，避免折叠；观察引流液颜色、量（术后24小时内引流量＜200ml为正常，若＞300ml或呈鲜红色，警惕活动性出血）；每2小时挤压引流管，防止血块堵塞；皮瓣移植后：保持室温25~28℃（避免血管痉挛），观察皮瓣颜色（红润→苍白提示动脉缺血，紫绀提示静脉回流障碍）、温度（与健侧温差≤2℃）、毛细血管反应（按压后2秒内恢复）；禁止患侧测血压、输液（避免压迫）；基础护理：保持床单位清洁干燥，每2小时轴线翻身1次，避免创面受压；加强手卫生（接触创面前后严格消毒），预防交叉感染。营养支持目标：术后1周内血清白蛋白≥38g/L，体重稳定。措施：饮食指导：术前3日开始高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉），避免辛辣刺激（影响微循环）；术后麻醉清醒后予流质→半流质→普食过渡，鼓励每日摄入热量≥2500kcal（可使用食物秤量化）；肠内营养补充：若食欲差（如术后前3天），予短肽型肠内营养剂（如瑞代）500ml/日，分次口服；监测指标：每周测体重1次，复查血清白蛋白、前白蛋白，调整营养方案。心理护理目标：患者焦虑评分（GAD-7）1周内从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度），能主动配合治疗。措施：建立信任：每日晨间护理时主动问候，倾听患者倾诉（如“昨晚疼得没睡好？我帮您调调枕头”）；认知干预：用图片+通俗语言解释“死骨清除为什么能减少复发”“VSD如何促进肉芽生长”，播放同类患者康复视频（重点展示创面愈合过程）；家庭参与：组织家属参加护理查房，教会妻子如何观察体温、协助翻身，让患者感受到“不是一个人在战斗”；社会支持：联系医院社工，评估医疗费用压力（患者有居民医保，自付比例约30%），协助申请慈善救助。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性化脓性骨髓炎术后并发症风险高，我们重点关注以下3类：感染扩散观察要点：体温持续＞38℃，创面渗液增多、变浑浊或有臭味，血常规CRP、PCT（降钙素原）升高；护理措施：及时留取渗液培养（避开换药后2小时），调整抗生素；加强创面清创（必要时再次VSD）；严格限制探视（减少交叉感染）。病理性骨折观察要点：患者主诉“患肢突然剧痛、不敢活动”，局部反常活动或骨擦感；护理措施：术后使用长腿石膏托固定（直至X线显示骨痂形成），指导患者避免患肢负重（“三步原则”：卧床→扶双拐→单拐→弃拐）；搬运时保持患肢轴线位。皮瓣坏死观察要点：皮瓣颜色由红转白/紫，温度＜30℃，毛细血管反应＞3秒；护理措施：立即通知医生，予罂粟碱（扩血管）、低分子右旋糖酐（改善微循环）；局部用60W烤灯照射（距离30cm，避免烫伤）；必要时手术探查。张某术后第3天出现皮瓣边缘轻度紫绀，毛细血管反应3秒，我们立即抬高患肢15，予低分子右旋糖酐500ml静滴，3小时后皮温回升至32℃，颜色转红润，成功避免了坏死。07健康教育健康教育出院前1周，我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”进行分层教育，确保患者和家属掌握关键技能。用药指导继续口服万古霉素（疗程4~6周），强调“按时、按量，不可自行停药”（漏服超过2小时需补服，不可加倍）；观察药物副作用（如耳鸣、尿量减少），及时就诊。创面护理保持敷料清洁干燥（洗澡时用保鲜膜覆盖，避免浸湿）；01若敷料渗液＞5cm×5cm或有异味，立即返院；02皮瓣区避免摩擦（穿宽松棉质衣物），避免暴晒（防色素沉着）。03活动与康复术后3个月内患肢禁止负重（可用助行器辅助行走）；01每日进行踝关节主动屈伸训练（3组/日，10次/组），逐渐增加抗阻训练（如弹力带）；02避免久站、长途跋涉（减少下肢充血）。03生活方式调整戒烟（提供戒烟门诊联系方式），限酒（白酒＜50ml/日）；均衡饮食（每日1个鸡蛋、200ml牛奶、150g瘦肉），多吃富含维生素C的水果（如猕猴桃、橙子）促进胶原合成。复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查X线、CRP；出现“发热、创面红肿、疼痛加重”立即就诊（复发多在术后1年内）。08总结总结回想起张某出院时的场景——他站在病房门口，右小腿包裹着整洁的敷料，笑着说：“护士，我打算先在家养3个月，等骨头长结实了，还能去工地打零工。”那一刻，我深刻体会到：慢性化脓性骨髓炎的治疗不仅是清除死骨，更是重建患者对生活的希望。从护理视角看，这是一场“细节决定成