医学临床医学外科学胸主动脉瘤介入治疗案例分析教学课件

医学临床医学外科学胸主动脉瘤介入治疗案例分析教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心血管外科的一名资深护理工作者，我参与过近百例胸主动脉瘤患者的救治。胸主动脉瘤，这个被称为“体内不定时炸弹”的疾病，其破裂致死率高达70%-90%，曾让无数患者和家属谈之色变。过去，开胸手术是唯一选择，但创伤大、恢复慢、并发症多，许多高龄或合并基础疾病的患者根本无法耐受。直到腔内介入治疗（EVAR）技术的成熟，如同为这类患者打开了“生命通道”——通过股动脉穿刺，将覆膜支架经导管输送至病变部位，无需开胸即可隔绝瘤体，创伤小、恢复快。然而，介入治疗并非“一劳永逸”，从术前评估到术后监护，从并发症预防到康复指导，每一个环节都需要医护团队的精准配合。今天，我将以2022年经手的一例典型胸主动脉瘤介入治疗病例为切入点，结合临床护理实践，系统梳理介入治疗围术期的护理要点，希望能为年轻医护同仁提供可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天，58岁的李师傅被家属搀扶着走进病房。他捂着胸口，声音发颤：“护士，我这胸口像压了块大石头，喘气都费劲……”家属补充道，患者三周前体检发现“胸主动脉瘤”，但因害怕手术一直拖着，最近胸痛频繁发作才来就诊。基本信息患者男性，58岁，身高172cm，体重78kg，BMI26.5（超重）；既往有高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制一般）；吸烟史30年（20支/日），少量饮酒。辅助检查全主动脉CTA：升主动脉至降主动脉起始段瘤样扩张，最大直径5.8cm（超过5cm破裂风险显著升高），瘤颈（近端正常主动脉）长度2.5cm，直径3.2cm；心脏超声：左心室射血分数（LVEF）60%（心功能尚可）；实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L（偏高），糖化血红蛋白7.2%，血脂四项：总胆固醇5.9mmol/L（边缘升高），低密度脂蛋白3.8mmol/L（升高）；双下肢动脉超声：未见明显狭窄。诊疗经过经多学科会诊（MDT）评估，患者虽合并三高，但心功能可耐受，符合介入治疗指征。2022年8月15日在局麻+静脉镇静下，行经皮股动脉穿刺胸主动脉瘤腔内修复术（TEVAR），术中植入34mm×120mm覆膜支架（近端锚定区覆盖左锁骨下动脉开口），造影显示支架位置良好，无内漏，术程90分钟，出血量约50ml。术后转入CCU监护，24小时后转回普通病房，1周后康复出院。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我至今记得当时的评估清单——从生命体征到心理状态，从基础疾病控制到家庭支持，每一项都可能影响治疗结局。生理评估生命体征：入院时BP165/95mmHg（右上肢）、158/90mmHg（左上肢），HR88次/分（律齐），SpO₂96%（未吸氧）；疼痛评估：主诉胸骨后闷痛，VAS评分4分（0-10分），与活动无关，含服硝酸甘油无缓解（排除心绞痛）；循环系统：双桡动脉、足背动脉搏动对称（+），双下肢无水肿；基础疾病：高血压未规律服药，近期血压波动大；糖尿病血糖控制不佳；吸烟史增加血管脆性；手术耐受性：年龄58岁（相对年轻），LVEF60%（心功能Ⅱ级），无严重肝肾功能不全（血肌酐85μmol/L）。心理评估李师傅入院时反复问：“这手术风险大吗？支架会不会掉？以后还能干活吗？”家属也坦言：“他听说要在血管里放支架，整宿睡不着。”通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为52分（轻度焦虑），主要顾虑是手术安全性、术后生活质量及经济负担（支架费用约8万元，自费部分占40%）。社会支持患者为建筑工人，家庭经济来源主要靠他；妻子无业，负责照顾；儿子在外地工作，能提供部分经济支持。家属表示“只要能治好，借钱也得治”，但对疾病知识了解匮乏。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：疼痛：与瘤体扩张压迫周围组织、手术创伤有关依据：患者主诉胸骨后闷痛，VAS评分4分；术后穿刺点局部疼痛（VAS3分）。焦虑：与疾病威胁、对介入治疗认知不足有关依据：SAS评分52分，反复询问手术风险，睡眠质量差（入睡困难，夜间觉醒2-3次）。潜在并发症：内漏、截瘫、下肢缺血、感染依据：介入治疗特有的风险（文献报道内漏发生率5%-15%）；支架覆盖左锁骨下动脉可能影响脊髓血供（截瘫风险约2%-5%）；股动脉穿刺可能导致局部血肿或下肢动脉血栓。4.知识缺乏（特定疾病）：缺乏介入治疗围术期配合及术后康复知识依据：患者及家属对支架材料、术后用药（如抗凝）、活动限制等了解不足。5.潜在并发症：血压/血糖控制不佳（与基础疾病管理不当有关）依据：入院时BP165/95mmHg，空腹血糖7.8mmol/L；患者未规律服用降压药，对糖尿病饮食控制不严格。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，核心是“预防为主、精准干预”。1.疼痛管理目标：48小时内VAS评分≤2分，患者主诉疼痛缓解措施：评估疼痛性质、部位、持续时间，排除瘤体破裂（如突发剧烈撕裂样痛、血压骤降需立即报告医生）；术后穿刺点疼痛：冰袋冷敷（4-6小时），避免压迫术肢；药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（非甾体抗炎药），观察胃肠道反应；非药物干预：指导深呼吸放松（用鼻深吸4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5次/组，3组/日），播放轻音乐分散注意力。护理目标与措施2.焦虑缓解目标：3日内SAS评分≤40分，患者能说出2项手术优势及配合要点措施：认知干预：用模型演示支架释放过程（“就像给血管里撑一把伞，把鼓包的地方挡住”），强调介入治疗创伤小、恢复快（对比开胸手术切口20cmvs穿刺点0.5cm）；情感支持：安排术后3天的康复患者视频连线（“我做完第二天就能坐起来吃饭”），家属参与健康教育（发放图文手册，重点标注“可做”与“不可做”事项）；环境调整：保持病房安静，夜间调暗灯光，必要时遵医嘱予唑吡坦5mg助眠（仅用1晚，患者睡眠改善后停用）。护理目标与措施3.并发症预防目标：住院期间无内漏、截瘫、下肢缺血及感染发生措施：内漏监测：术后6小时、24小时、3天查床旁超声（重点观察支架周围有无血流信号）；每日测四肢血压（右上肢vs左上肢vs双下肢），若差异＞20mmHg警惕近端内漏；截瘫预防：因支架覆盖左锁骨下动脉，需重点观察双下肢肌力（术后每2小时评估一次：0级=不能动，5级=正常）、感觉（用棉签轻触足底，询问“有没有感觉”）；遵医嘱予甲强龙80mgqd（减轻脊髓水肿），维持收缩压≥90mmHg（保证脊髓灌注）；下肢缺血预防：术肢制动6小时（穿刺侧髋关节伸直），每小时触摸足背动脉（正常应为“强”），观察皮肤温度（与对侧对比）、颜色（苍白/发绀提示缺血）；护理目标与措施感染防控：穿刺点每日换药（安尔碘消毒，无菌敷料覆盖），观察有无红肿、渗液；监测体温（术后3天内≤38.5℃为吸收热，持续＞38.5℃需警惕感染）；指导患者咳嗽时按压穿刺点（防腹压增高导致出血）。4.知识强化目标：出院前患者及家属能复述3项术后关键注意事项措施：术前教育：发放“介入治疗明白卡”（含手术时间、禁食禁水要求、术中配合要点——“保持平躺，有不适举手示意”）；术后教育：通过“讲-练-反馈”模式：护士讲解（“术后24小时可床上坐起，48小时可床边活动”）→患者复述→家属演示（协助翻身时保持术肢伸直）；护理目标与措施重点强调：“三查三不”——查血压（每日早晚各1次，记录成册）、查血糖（空腹及餐后2小时）、查足背动脉；不剧烈咳嗽（可用手按压伤口）、不突然弯腰（防支架移位）、不擅自停药（尤其是降压药、降糖药）。5.血压/血糖控制目标：出院前BP≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L措施：血压管理：每日固定时间（晨起、下午4点）测血压，记录波动趋势；与医生沟通调整降压方案（停用短效卡托普利，改用长效氨氯地平5mgqd+缬沙坦80mgqd），解释“长效药更平稳，减少血压波动对支架的冲击”；护理目标与措施血糖管理：请营养科制定糖尿病饮食（主食200g/日，优质蛋白如鱼、蛋50g/日，蔬菜500g/日），指导血糖仪使用（示范采血部位→消毒→采血→读数→记录）；行为干预：劝诫戒烟（发放戒烟手册，联系戒烟门诊），限酒（每日酒精量≤25g，约啤酒300ml）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入治疗虽创伤小，但并发症“隐蔽性强、进展快”，需要护士“眼尖、手快、脑灵”。以李师傅为例，术后第1天我们就经历了一次“有惊无险”的事件——内漏的观察与处理术后6小时床旁超声提示“支架远端少量血流信号（Ⅰ型内漏？）”，我们立即报告医生，同时启动“内漏监测流程”：持续心电监护（重点看血压、心率）；每2小时测四肢血压（右上肢130/80mmHg，左上肢125/75mmHg，双下肢140/85mmHg，差异在正常范围）；急查血常规（血红蛋白125g/L，较术前130g/L无明显下降，排除活动性出血）；联系放射科急诊床旁DSA（数字减影血管造影），结果显示为“支架贴壁不良导致的极少量血流，无对比剂外渗”。医生决定保守观察，予血压控制（目标收缩压110-120mmHg，减少血流冲击）。术后3天复查CTA，内漏消失——这得益于我们的“早发现、早干预”。截瘫的预警与护理术后前24小时是截瘫高发期。我们每2小时评估一次李师傅的双下肢肌力：术后2小时：左下肢肌力5级，右下肢5级（正常）；术后6小时：患者主诉“右腿有点发沉”，肌力仍5级（但有主观不适）；术后12小时：右下肢肌力4级（能对抗阻力，但较对侧弱），立即报告医生！医生判断为“脊髓缺血早期”，立即采取：扩容治疗（羟乙基淀粉500ml静滴）；升高血压（去甲肾上腺素微泵，维持收缩压130-140mmHg）；高压氧治疗（术后24小时内开始，每日1次，连续5天）；康复介入（被动活动右下肢，每2小时1次，预防肌肉萎缩）。幸运的是，术后48小时肌力恢复至5级，未遗留后遗症。这次经历让我深刻体会到：“患者的主观感受比客观指标更重要，细微变化可能是病情恶化的信号。”下肢缺血的识别与应对术后李师傅术肢（右股动脉穿刺）制动6小时，我们每小时触摸足背动脉：1术后1小时：右足背动脉“强”，皮肤温度与左足无差异；2术后3小时：家属反映“右脚有点凉”，触摸发现右足背动脉“弱”，皮肤温度较左足低2℃！3立即报告医生，考虑“穿刺点血栓形成”，予：4低分子肝素5000IU皮下注射（抗凝）；5局部热敷（40℃温水袋，避免烫伤）；6被动活动右足（背屈-跖屈，10次/组，3组/小时）；730分钟后复查：足背动脉“中”，皮肤温度回升，6小时后恢复正常。807健康教育健康教育出院前一天，李师傅坐在床边收拾东西，妻子握着健康教育手册问：“护士，他回家后能爬楼梯吗？什么时候能上班？”这正是健康教育的核心——把“医院护理”延伸到“家庭护理”，帮患者建立“终身管理”意识。出院前教育（重点“三讲”）讲用药：明确每种药的作用、剂量、时间（如氨氯地平晨起空腹，缬沙坦餐后，二甲双胍随餐），强调“漏服降压药不能补双倍”；01讲监测：教会家庭血压计、血糖仪的使用（演示“袖带位置与心脏平齐”“采血前消毒待干”），要求“每日记录，门诊随带”；01讲预警：告知“哪些情况必须立即就诊”——突发剧烈胸痛（＞15分钟不缓解）、双下肢无力/麻木、足背动脉摸不到、穿刺点红肿渗液、血压＞160/100mmHg或＜90/60mmHg。01生活方式指导（用“患者能听懂的语言”）饮食：“少盐（每日＜5g，相当于啤酒瓶盖1平盖）、少糖（不吃甜饮料、糕点）、少油（用橄榄油，炒菜不冒烟），多吃蔬菜（像拳头大小，每天5拳）、适量吃鱼（每周3次，每次手掌大）”；运动：“术后1个月内不拎重物（＜5kg）、不爬楼梯（可坐电梯）；1个月后开始散步（每天30分钟，心率不超过100次/分），3个月后可打太极拳，半年后复查CTA无异常再恢复轻体力劳动”；习惯：“戒烟（现在就开始，想抽烟时嚼口香糖）、限酒（白酒最多1两/天，啤酒半瓶）、保持大便通畅（多吃燕麦、火龙果，必要时用开塞露）”。随访计划（建立“终身联系”）术后1个月、3个月、6个月、1年复查CTA（观察支架位置、有无内漏）；每3个月门诊随访（查血压、血糖、血脂、肝肾功能）；建立微信随访群（责任护士+患者+家属），及时解答疑问（如“今天测血压150/95mmHg，需要加药吗？”）。02010308总结总结回顾李师傅的治疗全程