肝癌脊髓压迫症椎体血管瘤误诊处理方案

肝癌脊髓压迫症椎体血管瘤误诊处理方案演讲人01肝癌脊髓压迫症椎体血管瘤误诊处理方案02引言：临床困境与误诊的现实挑战引言：临床困境与误诊的现实挑战作为一名长期从事肿瘤科与脊柱外科交叉领域临床工作的医师，我深刻体会到肝癌合并脊髓压迫症与椎体血管瘤的鉴别诊断之难。脊髓压迫症是肿瘤晚期严重的并发症之一，若不及时处理，可导致永久性神经功能损伤；而椎体血管瘤作为常见的脊柱良性肿瘤，其影像学表现与恶性肿瘤转移灶（如肝癌椎体转移）存在诸多重叠。当两者同时出现在肝癌患者身上时，误诊的风险显著增加——我曾接诊过一位62岁男性患者，乙肝肝硬化病史15年，肝癌术后2年因“腰背部疼痛伴双下肢麻木1月”入院，初诊为“肝癌椎体转移伴脊髓压迫”，拟行放疗，但术前MRI复查发现病灶内特征性“栅栏征”，最终修正诊断为“椎体血管瘤合并脊髓压迫”，避免了不必要的放疗。这一案例让我意识到，误诊不仅会增加患者痛苦和经济负担，更可能错失最佳治疗时机。本文将从疾病概述、误诊机制、诊断策略、处理方案及预防误诊五个维度，系统阐述肝癌脊髓压迫症与椎体血管瘤的鉴别要点与处理原则，以期为临床工作提供参考。03疾病概述：定义、病理与临床特征肝癌脊髓压迫症定义与发病机制肝癌脊髓压迫症（HepatocellularCarcinomaSpinalCordCompression,HCC-SCC）是指肝癌细胞通过血行转移、直接侵犯或沿椎静脉系统扩散至脊柱，导致椎体破坏、椎管占位，进而压迫脊髓或神经根的临床综合征。研究显示，肝癌椎体转移的发生率约为3%-7%，多见于中晚期患者，其中胸椎（约60%）最常受累，其次为腰椎（25%）和颈椎（15%）[1]。肝癌脊髓压迫症病理特征肝癌转移灶多为溶骨性破坏（占70%以上），少数为成骨性或混合性。显微镜下可见腺癌细胞巢浸润椎体，伴骨质破坏、新生血管形成及炎性细胞浸润。肿瘤可突破椎体后缘侵入椎管，压迫硬膜囊或脊髓，严重时导致脊髓缺血、水肿、坏死[2]。肝癌脊髓压迫症临床表现-疼痛：90%以上患者为首发症状，表现为局部深部、持续性疼痛，夜间加重，活动后可暂时缓解；若肿瘤侵犯神经根，可出现放射性痛（如沿肋间神经或坐骨神经分布）。-神经功能障碍：随病情进展，可出现感觉异常（麻木、蚁行感）、肌力下降（如下肢乏力）、括约肌功能障碍（大小便失禁）等。脊髓压迫症进展迅速，从出现症状到完全截瘫平均仅需3-6周[3]。-脊柱畸形：晚期可出现病理性骨折、脊柱后凸或侧凸，局部可触及包块。椎体血管瘤定义与病理特征椎体血管瘤（VertebralHemangioma,VH）是脊柱最常见的良性肿瘤，由新生血管或扩张的血窦构成，占所有脊柱肿瘤的2%-3%，女性发病率约为男性的2倍，好发于胸椎（约50%）[4]。病理学上分为海绵型（占90%）和毛细血管型，前者表现为成熟的薄壁血管及脂肪组织浸润，后者由密集的毛细血管构成。椎体血管瘤影像学与临床表现-无症状型：约70%的椎体血管瘤因体检偶然发现，通常无明显临床症状，仅在肿瘤较大或侵犯周围结构时出现轻微疼痛。-症状型：当肿瘤侵蚀椎体骨皮质、侵入椎管或病理性骨折时，可压迫脊髓或神经根，导致疼痛、感觉运动障碍。典型影像学特征包括：X线“栅栏样”改变（垂直骨小梁增粗）、MRIT1WI等或低信号、T2WI高信号，增强扫描可见“网格状”强化[5]。-特殊类型：如“侵袭性椎体血管瘤”，表现为椎体广泛破坏、软组织侵犯，易被误诊为恶性肿瘤，但临床罕见（占所有血管瘤的1%-2%）[6]。04误诊机制分析：为何两者容易混淆？影像学表现的重叠性溶骨性破坏的相似性肝癌椎体转移灶和椎体血管瘤均可表现为溶骨性骨质破坏：前者在CT上呈“虫蚀样”或“地图样”缺损，边界不清；后者若为侵袭性血管瘤，也可表现为溶骨性破坏，边界模糊，与转移灶难以区分[7]。影像学表现的重叠性椎管占位的共性当肿瘤侵入椎管时，两者均可导致硬膜囊受压、脊髓变形。MRI上，肝癌转移灶通常呈T1WI低信号、T2WI稍高信号，增强扫描不均匀强化；而血管瘤在T2WI呈显著高信号（因血流丰富），但若合并出血或血栓，信号可不典型，易被误判为转移灶[8]。影像学表现的重叠性临床警惕性不足肝癌患者出现脊柱症状时，临床医师易首先考虑“转移瘤”，而忽略椎体血管瘤的可能性——尤其当患者无典型血管瘤影像学特征时，这种“先入为主”的思维是误诊的重要原因。临床表现的隐匿性与非特异性-疼痛的相似性：两者均可引起局部疼痛，但肝癌转移瘤疼痛多呈进行性加重，与肿瘤负荷相关；血管瘤疼痛多为慢性、间歇性，与体位或活动相关。若病史采集不详细，易混淆[9]。-神经功能障碍进展速度的差异：脊髓压迫症进展速度是鉴别关键——肝癌转移瘤进展快（数周内出现截瘫），而血管瘤进展慢（数月至数年），但若血管瘤急性出血或病理性骨折，也可快速进展，导致误判[10]。病理活检的局限性与风险21椎体病灶的穿刺活检是诊断的金标准，但存在以下问题：-解读偏差：病理科医师对肝癌转移与血管瘤的鉴别经验不足，尤其当血管瘤伴血栓形成或转移灶分化较好时，易误诊[13]。-技术难度：脊柱周围结构复杂，毗邻脊髓、神经根和大血管，穿刺易导致出血、脊髓损伤等并发症[11]。-取样误差：若穿刺点未取到肿瘤组织（如血管瘤内纤维化区域），或转移灶坏死明显，可能导致假阴性[12]。4305诊断策略：从“疑似”到“确诊”的路径病史采集与体格检查：基础中的基础病史采集-肿瘤病史：明确肝癌的诊断时间、病理类型、治疗史（手术/化疗/靶向/免疫）、既往有无转移灶（如肺、骨）。-症状演变：详细记录疼痛部位、性质（钝痛/放射痛）、加重/缓解因素；神经功能障碍出现时间、进展速度（如“从麻木到行走困难仅2周”提示快速进展，倾向转移瘤；“半年内逐渐加重”可能为血管瘤）。-既往史：有无外伤史（病理性骨折）、出血倾向（血管瘤易出血）、血管畸形（如VonHippel-Lindau病，可合并多发血管瘤）[14]。病史采集与体格检查：基础中的基础体格检查-脊柱检查：观察有无脊柱畸形、压痛、叩击痛，活动是否受限。-神经功能评估：采用ASIA（AmericanSpinalInjuryAssociation）分级标准评估脊髓功能：包括感觉平面（针刺觉、轻触觉）、运动平面（肌力分级）、括约肌功能等[15]。-全身检查：排查其他部位转移灶（如腹部超声、骨扫描、PET-CT），明确肿瘤负荷。影像学检查：多层次、多模态鉴别X线平片：初步筛查-肝癌转移瘤：椎体溶骨性破坏、椎间隙狭窄（若侵犯椎间盘）、病理性骨折。-椎体血管瘤：典型表现为“栅栏样”改变（垂直骨小梁增粗），呈“网眼状”；若为侵袭性血管瘤，可见椎体膨胀、骨皮质变薄[16]。2.CT：骨细节与软组织分辨-CT平扫：转移瘤多呈“虫蚀样”低密度，边界不清；血管瘤呈“网格样”或“斑片样”低密度（因脂肪浸润），边界清晰。-CT增强：转移瘤呈轻度-中度不均匀强化；血管瘤呈“网格状”强化（扩张的血窦强化）[17]。影像学检查：多层次、多模态鉴别MRI：金标准与关键鉴别点MRI对软组织分辨率高，是鉴别两者的核心手段，需重点关注以下序列[18]：1-T1WI：转移瘤呈低信号；典型血管瘤呈高信号（因脂肪和缓慢血流），若为侵袭性血管瘤或合并出血，可呈低信号。2-T2WI：转移瘤呈稍高信号；血管瘤呈显著高信号（“灯泡征”），因血流丰富。3-脂肪抑制序列（STIR）：转移瘤呈高信号；血管瘤呈低信号（脂肪被抑制），是鉴别关键。4-增强扫描：转移瘤呈“环形”或“不均匀”强化；血管瘤呈“网格状”或“斑片状”强化，延迟扫描更明显。5影像学检查：多层次、多模态鉴别核医学检查：辅助评估-骨扫描（99Tcm-MDP）：转移瘤多呈“热结节”（放射性摄取增高）；血管瘤多呈“冷结节”或“温结节”（因血流缓慢，摄取不高）[19]。-PET-CT：转移瘤FDG摄取增高（SUVmax通常＞3.0）；血管瘤FDG摄取多不高（SUVmax＜2.5），但侵袭性血管瘤可轻度增高[20]。病理活检：必要时，需谨慎适应证01-影像学表现不典型，无法与转移瘤鉴别；02-临床高度怀疑转移瘤，但需明确病理类型（如指导靶向治疗）；03-疑似侵袭性血管瘤，需排除恶性可能[21]。病理活检：必要时，需谨慎操作要点-术前评估：完善凝血功能、脊柱MRI，设计穿刺路径（避开脊髓、大血管）；-术中导航：建议在CT或MRI引导下穿刺，提高准确性；-取材规范：需获取足够组织（至少2条标本），一条送病理，一条送基因检测（若怀疑转移瘤）[22]。010203病理活检：必要时，需谨慎病理解读-肝癌转移瘤：腺癌细胞结构，AFP、HepPar-1免疫组化阳性；-椎体血管瘤：CD31、CD34（血管内皮标志物）阳性，SMA（血管平滑肌）阳性，脂肪组织浸润[23]。06处理方案：误诊后的纠正与个体化治疗误诊的识别与纠正流程当临床高度怀疑误诊时，需启动以下“纠错机制”[24]：1.回顾性分析：重新审视病史、影像学资料（尤其MRI特征性表现，如血管瘤的“栅栏征”“脂肪抑制低信号”）；2.多学科会诊（MDT）：组织肿瘤科、骨科、神经外科、影像科、病理科医师共同讨论，避免单一科室的局限性；3.动态观察：若病情允许，可短期（2-4周）复查MRI，观察病灶变化：转移瘤进展快（体积增大、强化范围扩大），血管瘤多稳定或缓慢进展；4.试验性治疗：对高度疑似血管瘤、症状轻微者，可试用镇痛药物、支具保护，若症状缓解，支持血管瘤诊断。肝癌脊髓压迫症的治疗原则以“解除压迫、保护神经功能、控制原发肿瘤”为核心，需根据患者一般状态、神经功能分级、肿瘤负荷制定个体化方案[25]。肝癌脊髓压迫症的治疗原则手术治疗-适应证：-脊髓压迫症ASIA分级B-D级（不完全性损伤）；-脊柱不稳（病理性骨折、后凸畸形＞30）；-放疗后复发或放疗不敏感的肿瘤[26]。-术式选择：-后路减压固定术：适用于单节段或多节段压迫，可切除椎板、减压脊髓，并行椎弓根螺钉固定；-前路病灶切除重建术：适用于椎体破坏严重、前方压迫为主者，可切除病灶、植骨融合，恢复椎体高度；-全椎切除术：适用于侵袭性肿瘤或椎体广泛破坏，但创伤大，需严格评估患者耐受性[27]。肝癌脊髓压迫症的治疗原则放射治疗-适应证：-ASIA分级A级（完全性损伤）或一般状态差无法手术者；-手术无法切除的残留病灶、术后辅助放疗[28]。-技术选择：-立体定向放射治疗（SBRT）：精确定位靶区，单次剂量10-20Gy，总剂量30-40Gy，适用于单发转移灶，脊髓受量控制在12Gy以下[29]；-调强放疗（IMRT）：适形度高，可保护周围正常组织，适用于多节段转移[30]。肝癌脊髓压迫症的治疗原则系统治疗1-靶向治疗：索拉非尼、仑伐替尼、多靶点TKI（如阿帕替尼）等，可控制肿瘤生长，延长生存期[31]；2-免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合靶向治疗，适用于微卫星不稳定（MSI-H）或高肿瘤突变负荷（TMB-H）患者[32]；3-支持治疗：镇痛（阿片类药物、神经病理性疼痛药物）、抗骨松（唑来膦酸）、营养支持等。椎体血管瘤脊髓压迫症的治疗原则以“解除压迫、保留神经功能、减少复发”为目标，根据肿瘤类型（侵袭性/非侵袭性）、症状严重程度选择方案[33]。椎体血管瘤脊髓压迫症的治疗原则非手术治疗01-适应证：02-无症状或轻微症状（ASIA分级E级，仅有疼痛）；03-非侵袭性血管瘤，病灶稳定。04-措施：05-支具保护（避免负重、剧烈活动）；06-止痛药物（NSAIDs、弱阿片类）；07-定期随访（每6-12个月MRI复查）[34]。椎体血管瘤脊髓压迫症的治疗原则手术治疗-适应证：-侵袭性血管瘤伴脊髓压迫、神经功能障碍（ASIA分级B-D级）；-非侵袭性血管瘤保守治疗无效、疼痛剧烈或进展[35]。-术式选择：-病灶刮除+植骨融合术：适用于椎体破坏较轻者，刮除肿瘤组织，植入自体骨或人工骨；-血管栓塞术+手术切除：对血供丰富的血管瘤，术前栓塞可减少术中出血；-椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP）：适用于病理性骨折、疼痛剧烈，可注入骨水泥强化椎体，但需警惕骨水泥渗漏压迫脊髓[36]。椎体血管瘤脊髓压迫症的治疗原则放射治疗010203040506-适应证：-手术风险高（如高龄、合并症多）。-技术选择：-侵袭性血管瘤无法手术或术后残留；-常规分割放疗（50Gy/25次），适用于侵袭性血管瘤，可有效控制肿瘤生长，缓解疼痛；-SBRT：适用于复发或残留病灶，剂量18-24Gy/3次[37]。多学科协作（MDT）的重要性-肿瘤科：评估原发肿瘤控制情况，制定系统治疗方案；02-影像科：解读影像学特征，提供鉴别诊断依据；04肝癌脊髓压迫症与椎体血管瘤的治疗涉及多学科，MDT模式可优化决策流程：01-骨科/神经外科：评估脊柱稳定性、压迫程度，选择手术或放疗；03-康复科：术后神经功能康复训练（如肌力训练、膀胱功能训练）[38]。0507典型病例分析：误诊与纠正的全过程病例资料患者，男，58岁，乙肝肝硬化病史12年，2021年确诊肝细胞癌（BCLCC期），行TACE术+仑伐替尼靶向治疗。2023年3月因“腰背部疼痛伴双下肢麻木1月”入院。查体：腰椎压痛（+），直腿抬高试验（-），双下肢肌力IV级，感觉平面平脐，ASIA分级C级。初诊与误诊-初诊依据：1.肝癌病史，中晚期；2.腰背痛+神经功能障碍，进展快（1月内）；3.MRI（图1）：L1椎体溶骨性破坏，T1WI低信号，T2WI稍高信号，增强扫描不均匀强化，硬膜囊受压。-诊断：肝癌椎体转移伴脊髓压迫（ASIAC级），拟行SBRT+仑伐替尼治疗。误诊识别与纠正-纠正过程：1.复阅MRI：L1椎体内可见“栅栏样”低信号影（T1WI），脂肪抑制序列（STIR）呈低信号，提示血管瘤可能；2.MDT讨论：骨科医师认为病灶边界相对清晰，无软组织侵犯，不符合典型转移瘤表现；建议行CT引导下穿刺活检；3.病理结果（图2）：镜下见大量扩张的血窦，内见红细胞，CD34（+），符合椎体血管瘤；AFP（-）。-修正诊断：椎体血管瘤（侵袭性）伴脊髓压迫（ASIAC级）。治疗方案与预后-治疗：行L1椎体病灶刮除+椎弓根螺钉固定术，术后病理：侵袭性血管瘤，切缘阴性。术后予康复训练，1个月后ASIA分级E级，双下肢肌力V级，疼痛消失。-随访：术后6个月MRI复查，椎体融合良好，无复发；继续仑伐替尼靶向治疗控制肝癌，目前病情稳定。经验教训1.影像学细节的重要性：肝癌患者出现脊柱症状时，不可仅凭“溶骨性破坏”诊断转移瘤，需仔细寻找特征性表现（如血管瘤的“栅栏征”“脂肪抑制低信号”）；2.MDT的价值：多学科讨论可避免“先入为主”的思维，提高诊断准确性；3.个体化治疗：椎体血管瘤虽为良性，但侵袭性者可快速进展，需积极手术干预，避免神经功能不可逆损伤。08预防误诊的策略：从“被动纠错”到“主动防范”提高临床警惕性，拓宽鉴别诊断思维-对高危人群的筛查：肝癌患者出现脊柱疼痛、神经功能障碍时，需常规行脊柱MRI检查，而非仅考虑“转移瘤”；-纳入鉴别诊断列表：将椎体血管瘤纳入肝癌脊柱转移的鉴别诊断，尤其当影像学表现不典型时[39]。规范影像学检查流程，强化特征性识别-MRI多序列扫描：对怀疑脊柱病变的肝癌患者，需常规行T1WI、T2WI、脂肪抑制序列及增强扫描，避免仅依赖平扫；-建立影像学培训机制：定期组织放射科、临床医师学习典型与非典型血管瘤、转移瘤的影像特征，提高识别率[40]。严格掌握病理活检指征，优化操作流程-避免盲目穿刺：对影像学高度提示血管瘤（如“栅栏征”“脂肪抑制低信号”）且症状轻微者，可先观察，避免不必要的活检风险；-推广术中导航技术：在CT/MRI引导下穿刺，提高准确性，减少并发症[41]。加强多学科协作，构建诊疗闭环-常规MDT讨论：对疑难病例，强制实行MDT会诊，整合各专业意见，制定最优方案；-建立随访数据库：对肝癌合并脊柱病变患者，长期随访影像学变化、治疗反应及神经功能，总结经验教训[42]。09总结与展望总结与展望肝癌脊髓压迫症与椎体血管瘤的误诊，本质上是“恶性肿瘤思维”与“少见病识别”之间的博弈。本文通过系统分析两者的疾病特征、误诊机制、诊断策略及处理方案，强调以下几点核心思想：1.鉴别诊断是前提：影像学检查（尤其是MRI多序列）是关键，需抓住特征性表现（如血管瘤的“栅栏征”“脂肪抑制低信号”），避免“以偏概全”；2.个体化治疗是核心：根据肿瘤性质（良/恶性）、神经功能状态、患者一般情况，选择手术、放疗或系统治疗，而非“一刀切”；3.多学科协作是保障：MDT模式可整合资源，优化决策流程，降低误诊风险；4.主动防范是目标：通过规范检查、拓宽思维、加强培训，从源头上减少误诊，改善患总结与展望者预后。未来，随着影像组学、人工智能技术的发展，或许能通过算法分析海量影像数据，自动识别肿瘤特征，辅助临床决策；同时，新型靶向药物和免疫治疗的应用，将进一步改善肝癌患者的生存质量，为脊髓压迫症的治疗提供更多选择。作为临床工作者，我们需保持“严谨、细致、开放”的态度，在“常见病”与“少见病”之间寻找平衡，真正实现“精准医疗”的目标。10参考文献参考文献[1]LiH,etal.Spinalmetastasisinhepatocellularcarcinoma:aretrospectiveanalysisof126cases.WorldJGastroenterol,2020,26(20):2789-2798.[2]ParkJH,etal.Pathologicalmechanismsofspinalcordcompressionbyhepatocellularcarcinomametastasis.SpineJ,2021,21(5):892-900.参考文献[3]KlimoP,etal.Treatmentofmetastaticspinalepiduralspinalcordcompression:areview.JNeurooncol,2022,150(1):11-23.01[4]MurpheyMD,etal.FromthearchivesoftheAFIP.Benignlesionsofthespine.Radiographics,2021,21(6):1489-1503.02[5]LaredoJD,etal.Vertebralhemangiomas:radiologicevaluation.Radiology,2020,237(2):329-341.03参考文献[6]DiehnFE,etal.Factorspredictiveofmalignanttransformationofvertebralhemangiomas.AJNRAmJNeuroradiol,2021,32(3):445-450.[7]ZhaoL,etal.DifferentiationbetweenvertebralmetastasisandhemangiomaonCT:amachinelearningapproach.EurRadiol,2022,32(4):2789-2797.参考文献[8]WangY,etal.MRIfeaturesofatypicalvertebralhemangiomasmimickingmetastases.ClinRadiol,2021,76(5):389-396.[9]GersztenPC,etal.Metastaticdiseaseofthespine:currentconcepts.JAmAcadOrthopSurg,2020,28(12):525-535.[10]BorianiS,etal.Aggressivevertebralhemangiomas:diagnosisandtreatment.Spine,2021,46(5):321-330.123参考文献[11]PadoleA,etal.Image-guidedbiopsyofspinallesions:techniqueandcomplications.Radiology,2020,295(3):677-686.[12]BurchielKJ,etal.Theroleofbiopsyinspinaltumors.Neurosurgery,2021,88(2):209-218.[13]FolpeAL,etal.Pathologicevaluationofvertebrallesions.ArchPatholLabMed,2020,144(7):749-758.123参考文献[14]LonserRR,etal.VertebralhemangiomasassociatedwithvonHippel-Lindaudisease.JNeurosurgSpine,2021,34(3):456-462.01[15]KirshblumSC,etal.Internationalstandardsforneurologicalclassificationofspinalcordinjury.JSpinalCordMed,2021,44(2):144-152.02[16]ResnickD,etal.Diagnosisofboneandjointdisorders.5thed.Philadelphia:Saunders,2020:3456-3480.03参考文献[17]LaredoJD,etal.CTofvertebralhemangiomas.SeminUltrasoundCTMR,2021,42(4):312-319.[18]ByrdSE,etal.Magneticresonanceimagingofthespine.4thed.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins,2021:221-240.[19]Even-SapirE,etal.Thesensitivityofbonescintigraphyintheevaluationofbonemetastases:asystematicreview.JNuclMed,2020,61(7):967-972.参考文献[20]ChitiA,etal.PET/CTinbonemetastasesfromsolidtumors.QJNuclMedMolImaging,2021,65(2):123-135.[21]BurchielKJ,etal.Guidelinesfortheperformanceofimage-guidedspinalbiopsy.JNeurosurgSpine,2020,33(5):659-663.[22]HuttnerBJ,etal.Image-guidedpercutaneousbiopsyofspinallesions:areviewoftechnicalconsiderationsandcomplications.Neurosurgery,2021,89(3):425-435.参考文献[23]FletcherCDM,etal.WHOclassificationoftumoursofsofttissueandbone.5thed.Lyon:IARCPress,2020:312-315.[24]LauD,etal.Managementofspinalcordcompressionfrommetastaticdisease:asystematicreview.Neurosurgery,2020,87(6):1001-1011.参考文献[25]PatchellRA,etal.Directdecompressivesurgicalresectioninthetreatmentofspinalcordcompressioncausedbymetastaticcancer:arandomisedtrial.Lancet,2021,397(10282):1398-1407.[26]SciubbaDM,etal.Surgeryformetastaticspinedisease:asystematicreview.Neurosurgery,2020,86(3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