工伤自费项目协议书

工伤自费项目协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现双方就工伤自费项目事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于年月日在甲方工作场所，因从事工作任务时，遭受伤害，导致身体受到损伤。经医院诊断为。乙方受伤后，甲方及时采取了救治措施，目前乙方仍在康复治疗阶段。二、工伤自费项目范围及说明1.自费药品费用：根据医院治疗方案，乙方使用了部分不在工伤保险报销目录范围内的药品，具体药品名称及费用明细如下：[药品名称1]，费用共计元，使用时间为年月日至年月日。[药品名称2]，费用共计元，使用时间为年月日至年月日。……2.自费医疗器械费用：乙方因治疗需要，使用了一些特殊的医疗器械，这些器械不在工伤保险支付范围内，具体情况如下：[医疗器械名称1]，费用为元，购买时间为年月日。[医疗器械名称2]，费用为元，购买时间为年月日。……3.康复治疗自费项目：乙方在康复治疗过程中，接受了一些超出工伤保险规定范围的康复服务项目，包括但不限于：个性化康复训练课程，每次费用元，共进行了次，费用总计元，时间跨度为年月日至年月日。特殊康复理疗项目，每次费用元，共进行了次，费用总计元，时间跨度为年月日至年月日。……4.其他自费项目：专家会诊费用，元，会诊时间为年月日。原因是乙方病情较为复杂，需要专业领域专家进行综合诊断，以制定更有效的治疗方案。特殊护理费用，每天元，从年月日至年月日，共计天，费用总计元。由于乙方受伤后生活部分不能自理，需要额外的专业护理服务。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤治疗相关资料，包括但不限于医院诊断证明、病历、费用清单等，以便核实自费项目的合理性。对乙方提出的自费项目如有疑问，有权向相关医疗机构或专业人士进行咨询，以确定费用的必要性和合理性。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，承担乙方工伤自费项目中应由用人单位承担的部分费用。协助乙方办理工伤认定及保险理赔手续，提供必要的文件和证明材料。定期了解乙方的工伤治疗及康复情况，关心乙方的工作和生活状况，为乙方提供必要的支持和帮助。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照医生的建议接受必要的治疗和康复服务，包括使用自费药品、医疗器械及接受自费康复项目等，以促进工伤的尽快康复。在工伤治疗及康复期间，享有法律法规规定的相应待遇，如停工留薪期工资等。有权要求甲方按照本协议约定支付应由甲方承担的工伤自费项目费用。2.义务积极配合治疗和康复，遵守医院的各项规章制度，按照医生的嘱咐进行用药、治疗和康复训练。如实向甲方提供工伤治疗的详细情况，包括自费项目的使用情况、费用支出明细等，并保证所提供资料的真实性和完整性。在工伤治疗终结后，按照甲方要求及时办理相关手续，如提交报销凭证、结算费用等，并协助甲方进行保险理赔工作。四、费用承担及支付方式1.费用承担比例根据《工伤保险条例》及相关法律法规规定，结合本次工伤事故的实际情况，双方协商确定，对于工伤自费项目费用，由甲方承担%，乙方承担%。2.费用支付方式甲方应在收到乙方提供的完整有效的自费项目费用凭证及相关资料后的个工作日内，对费用进行审核确认。如无异议，甲方应按照本协议约定的承担比例，将款项支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付应由其承担的工伤自费项目费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付费用及违约金。2.若乙方提供虚假的工伤治疗相关资料或故意隐瞒自费项目真实情况，骗取甲方费用的，甲方有权追回已支付的全部费用，并要求乙方按照骗取金额的倍向甲方支付赔偿金。同时，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方为办理保险理赔而支出的额外费用、因乙方违约导致甲方遭受的其他经济损失等。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，并向对方支付违约金元。如损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤治疗终结且所有费用结算完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）