人民医院医疗服务能力与质量安全监测数据管理制度

人民医院医疗服务能力与质量安全监测数据管理制度（2026年版）第一章总则第一条：为全面提升医疗服务能力与质量安全监测数据管理水平，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，重点围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方面，充分利用信息化手段快速准确地获取相关数据，开展医院全面评价，规范“医疗服务能力与质量安全监测数据”管理，提升医院内涵，适应三级综合医院评审工作。依据《三级医院评审标准》《XX省三级医院评审标准实施细则》《XX省医院评审实施办法》《医疗质量管理办法》《国家卫生健康委办公厅关于印发全国医院数据上报管理方案（试行）的通知》《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《关于印发公立医院运营管理信息化功能指引的通知》《医疗质量管理与控制指标汇编》《国家三级公立医院绩效监测操作手册》及其他医疗卫生行业政策等文件精神，制定本制度。第二条：本制度适用于医院医疗服务能力与质量安全监测数据管理，其他数据管理可参照执行。第三条：本制度所指的业务科室包含临床科室以及药学、护理、医技等部门。第四条：本制度旨在建立数据管理和上报的标准化流程，确保数据的真实性、准确性、及时性、完整性、有效性、稳定性、一致性、关联性、溯源性、安全性等。第五条：数据源（DataSource）是指任何能够提供原始数据或信息的系统、设备、服务或存储介质，它是数据处理、分析或应用流程的起点。数据源的形式有：一是结构化的，如：数据库、表格；二是半结构化的，如：JSON、XML文件；三是非结构化的，如文本、图像。第二章数据的管理与质量控制第六条：明确数据的产生及数据源管理。（一）数据指标选取依据：数据指标选取须依据主管部门发布的卫生行业政策，包括但不限于《三级医院评审标准》《XX省三级医院评审标准实施细则》《国家三级公立医院绩效监测操作手册》《医疗质量管理与控制指标汇编》《公立医院高质量发展绩效考核（评价）指标》等，行业政策发布的新指标应当根据医院分工由相关部门及时纳入管理。（二）数据来源于各相关业务科室，相关业务科室应当做好业务工作，确保数据源的准确及可追溯。能通过信息系统进行提取的，尽可能通过信息系统提取，不能通过信息系统提取的，做好电子表格的登记，并及时打印归档。信息科应当根据业务科室的需求，充分利用信息化手段，快速准确地获取相关医疗数据。（三）数据源是数据目录清单的核心，数据源的管理是数据管理的核心，产生数据的各科室应当做好本科室相关的数据源的管理和保存工作，保证本科室数据的真实性和可追溯性，为数据核查验证提供依据。数据源为信息系统的，信息科应当根据业务科室的需求，充分利用信息化手段，帮助业务科室和数据填报科室快速准确地获取相关数据。数据源为其他形式的，业务科室应当保存好数据源，并能进行溯源。第七条：规范数据的储存。信息系统能采集的数据，储存于信息系统中，业务科室根据工作需要，及时打印归档保存；信息系统不能采集的数据，由业务科室将电子表格和纸质表格一同储存于科室。门诊病历数据保存期限不低于15年，住院病历数据保存期限不低于30年，其他数据保存期限不低于8年（两个评审周期）。第八条：开展数据核查验证。（一）各临床、医技等业务科室应确保本科室产生的数据真实可靠、可追溯。各业务科室应当对信息系统提取的数据进行核查验证，对不正确的数据及有疑问的数据，及时向信息科反馈，并协助信息科调整提取口径，直到数据提取正确，确保数据的真实性、准确性、溯源性、及时性、完整性、一致性。非信息系统提取的数据，应当与相应的数据源进行验证，确保数据的真实性、准确性、溯源性、及时性、完整性、一致性。（二）医务科、护理部、质控科、院感科、病案管理科、财务科、人事科、科教科、公卫科、营养科、药剂科、门诊部等行政职能部门，应当对自己管理范围内的数据进行核查验证，对发现问题的数据，及时反馈给业务科室和信息数据真实性、准确性、溯源性、及时性、完整性、一致性。（三）应当对自己管理范围内的数据进行抽查，对发现问题的数据，及时反馈给相关科室和信息真实性、准确性、溯源性、及时性、完整性、一致性数据核查原则：多源比对。2.数据采信原则：评审周期内新发布的行业政策，其相关数据自政策正式实施起完整采集；按日、月、季获取的数据采用均值计算当年的年度数据，按年获取数据直接采用；规模类和配比类指标需中位数与末年数据同时达标；连续监测指标趋势与管理目标方向一致或呈波动型的采用中位数或平均数，趋势与管理目标方向相反的采用最差值。3.符合程度判断原则：规模类和配比类指标采用“全或无”规则，比如“护床比”，到达标准认为符合，否则认为不符合；连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”的原则，结合本省同级别基线水平综合判定。（一）数据目录清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等要素。数据目录清单应当以月表（附件1）、月表汇总（附件2）、季表（附件3）、季表汇总（附件4）、年表（附件5）、年表汇总（附件6）的形式保存，做到每条数据均有月数据、季数据、年数据及相应汇总数据。月表（附件1）以月为单位打印归档，月表汇总（附件2）以年为单位打印归档，季表（附件3）以季度为单位打印归档，季表汇总（附件4）以年为单位打印归档，年表（附件5）以年为单位打印归档，年表汇总（附件6）以评审周期为单位打印归档。（二）各业务科室应当建立本科室的数据目录清单，并运用数据目录清单开展管理与质控工作。一院多区或一科多区的科室，每个分院区或分病区都应该建立自己的数据目录清单；主院区或主病区需汇总各分院区或分病区的数据目录清单，建立总的数据目录清单。与门诊病历相关的数据目录清单保存期限不低于15年，与住院病历相关的数据目录清单保存期限不低于30年，其他数据目录清单保存期限不低于10年。（三）重点专业牵头科室应当组织相关科室建立本专业的数据目录清单，并运用数据目录清单开展本专业的管理与质控工作。（四）重点医疗技术的牵头科室应当组织相关科室建立本医疗技术相关的数据目录清单，并运用数据目录清单开展本专业的管理与质控工作。（五）医务科、护理部、质控科、院感科、病案管理科、财务科、人事科、科教科、公卫科、营养科、药剂科、门诊部、运营管理科等行政职能部门，应当建立自己科室的数据目录清单并指导业务科室建立本部门管辖范围内的数据目录清单，运用数据目录清单开展管理和质控工作各业务科室对本科室的数据目录清单负责，重点专业及重点医疗技术的牵头科室对本专业及本技术的数据目录清单负责，行政职能部门对本部门的数据目录清单负责（一）医院是本院数据管理的第一责任主体，医院主要负责人（法定代表人）是医院数据管理的第一责任人；（二）临床医技等业务科室及行政职能部门是本科室（本部门）数据管理的第一责任主体，业务科室及行政职能部门的主要负责人是本科室（本部门）数据管理的第一责任（三）各业务科室应当对本科室的数据负责；涉及多个科室的数据，应当指定牵头科室，由牵头科室负责汇总，其他科室无条件协同由主院区负责，分院区无条件协同配合完成且对本科室提供的数据负责；重点专业质量控制指标由对应专业的科室负责，其他科室无条件协同配合完成且对本科室提供的数据负责。1.资源配置与运行数据指标：由运营管理委员会监督，运营管理科、人事科、财务科、医务科、护理部、院感科、药剂科、科教科、信息科、病案管理科、儿科、精神科、急诊科、重症医学科、麻醉科、中医科、康复科、感染科、全科医学科等科室分工协作，明确责任，分类落实。2.医疗服务能力与医院质量安全指标：由医务科监督，医务科、病案管理科、质控科、护理部、院感科、药剂科、信息科、病案管理科、其他相关临床医技科室分工协作，明确责任，分类落实。3.重点专业质量控制指标：由医疗质量管理委员会监督，质控科、检验科、输血科、呼吸科、妇产科、神经内科、肾内科、护理部、药剂科、病案管理科、心血管内科、心胸外科、超声科、康复科、临床营养科、麻醉科、肿瘤科、普外科、泌尿外科、消化内科、感染科、体检中心、疼痛科、美容科（皮肤科）、急诊科、神经外科、病理科、放射科、门诊部、院感科、重症医学科、核医学科、其他相关临床医技科室分工协作，明确责任，分类落实。4.单病种（术式）质量控制指标：由医疗质量控制科监督，质控科、心血管内科、心胸外科、神经内科、神经外科、呼吸内科、骨科、妇产科、普外科、肾内科、口腔科、眼科、精神科、重症医学科、儿科、血液内科、其他涉及单病种诊治的临床医技科室分工协作，明确责任，分类落实。5.重点医疗技术临床应用指标：由医疗技术临床应用管理委员会监督，重症医学科、消化科，以及其他涉及重点医疗技术的临床医技科室分工协作，明确责任，分类落实。第十一条：所有数据应当可追溯，能提供原始数据和数据源。（一）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。（二）来源于病案首页的，应当追溯到产生数据的每份病案（三）来源于结构化病历的，应当追溯到产生数据的每份病（四）来源于各个管理系统（如HIS、PACS、LIS、RIS、人力资源管理系统、医师电子化注册系统、护理管理信息系统、医院财务管理系统、手麻系统、病案系统、医院感染管理监测系统、卒中系统、急诊医学管理系统、合理用药系统、处方点评系统、重症医学管理系统、血透管理系统、营养管理系统等）的，应当能在相应的系统上进行追溯；（五）来源于医疗机构执业许可证副本的数据，应当与医疗机构执业许可证副本原件上的数据一致并能追溯。（六）对于手动统计的数据，应当提供原始登记本（表）。与患者相关的数据，应当能追溯到每一位患者；与病历（病案）相关的数据，应当能追溯到每一份病历（病案）。第十二条：全院数据应当统一，相同时段的同一数据应当保持一致。各业务科室及行政部门提供的数据应当统一，与上报国家及省平台的数据保持一致。如：卫生资源统计年报及相关报表，国家医疗质量管理与控制信息网NCIS），全国医院质量监测系统HQMS），国家公立医院绩效考核管理平台，国家单病种质量管理与控制平台，国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统，中国人体器官分配与共享计算机系统COTRS），各器官移植专业质控中心相关系统（肝脏移植登记注册系统、肾脏移植登记注册系统、心脏移植登记注册系统、肺脏移植登记注册系统），XX省相关信息系统（如：XX省病案首页质控平台、XX省医院评审信息化管理系统、区域全民健康信息平台等），国家卫生统计信息网络直报系统，卫统报表等。第十三条：严格执行数据质量控制工作，实行四级质量控制，确保数据的真实性、准确性、及时性、完整性、有效性、稳定性、一致性、关联性、溯源性、安全性等。（一）一级质控：产生数据的医院职工应当对自己所产生的数据负责，做好数据质量的一级质控工作。（二）二级质控：临床、医技等业务科室应当对科室产生的所有数据（三）三级质控：医务科、护理部、质控科、院感科、病案管理科、财务科、人事科、科教科、公卫科、营养科、药剂科、门诊部等行政职能部门，应当对所管辖范围的数据核查验证，对数据进行质量控制。（四）四级质控：医疗质量管理委员会应当组织其下设的各委员会及管理组织定期抽查各业务科室的医疗质量管理与控制指标以及各行政职能部门的数据，并进行核查验证。（五）质控科在每月质控会上安排相关科室对本专业（专科）的质控指标进行汇报，督促各专业（专科）对本专业（专科）医疗质量管理与控制指标进行质控，以达到持续改进的目的。（六）医疗质量管理委员会安排其下设的各委员会及管理组织在医疗质量管理委员会会议上汇报各委员会管辖范围的数据指标及其质量控制情况，并督导其进行质量控制和持续改进。（七）信息科应当确保信息系统具有提取数据的功能，为数据验证工作和质量控制提供系统和技术支持，确保数据的真实性、准确性、及时性、完整性、有效性、稳定性、一致性、关联性、溯源性、安全性等。第十四条：建设医疗数据中心，规范数据治理工作。由医院信息化建设领导小组牵头，指导信息科加快医疗数据中心建设（包括：临床数据中心、运营数据中心、科研数据中心），对全院数据进行全面治理，制定政策、流程、标准和角色职责，以确保数据能够有效支持业务决策，并符合法律法规要求，包括核查验证、存储、调用等。确保数据的真实性、及时性、完整性、准确性、有效性、稳定性、一致性、关联性、溯源性、安全性等。第三章数据上报第十五条：数据上报流程统一管理。数据上报形成科室填报，分管领导审批的规范化流程，并填写相应的审批表，做到流程清晰，可追溯。各科室填写《XX人民医院医疗服务能力与质量安全监测数据科室数据上报审批单》（附件7）、评审办填写《XX人民医院医疗服务能力与质量安全监测数据评审办数据上报审批单》（附件8）。格导出，按科室分类后传给相应的填报科室，由相应的科室填写相关数据，经分管领导审批后，通过传给评审办，由评审办汇总，统一上报评审办分管院长，评审办分管院长审核后，报医院法定代表人审批，经医院法定代表人审批后，由评审办将数据统一上传“XX评审办分管院长法定代表人中，任何一个环节审核发现问题，均应反馈给填报科室，由填报科室进行修正后再次按照流程填报，并做好相应的记录。第十六条：数据上报时限管理。原则上每季度第一个月的9日前上报上一季度的数据；每年第一个月的9日前上报上一年度的数据；如省卫健委有特殊要求，结合医院实际情况另行安排。（一）对按季度上报的数据，原则上每季度第一个月的9日前，相关职能部门及临床医技科室按照分工，收集整理上一季度（二）对按年度上报的数据，原则上每年第一个月的9日前，相关职能部门及临床医技科室按照分工及相关要求收集整理上一年度的数据