破伤风发作期的护理个案

破伤风发作期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，农民，因“张口困难伴全身肌肉抽搐3天，加重1天”于2025年7月15日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史不详。（二）主诉与现病史患者3天前在田间劳作时被生锈铁钉刺伤右足底，伤口约0.5-×0.3-，深约0.8-，当时自行用清水冲洗后未做其他处理。2天后出现咀嚼肌紧张，进食时自觉张口费力，未予重视。1天前上述症状加重，出现张口困难，无法正常进食，伴颈部肌肉僵硬，随后出现全身肌肉阵发性抽搐，每次抽搐持续约10-20秒，间隔5-10分钟发作一次，发作时意识清楚，伴大汗、呼吸急促。家属急送当地医院，予“地西泮10mg静推”后抽搐稍缓解，为求进一步诊治转入我院，急诊以“破伤风”收入感染科隔离病房。（三）体格检查入院时体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度94%（自然空气下）。意识清楚，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右足底可见一0.5-×0.3-陈旧性伤口，伤口周围皮肤轻度红肿，无脓性分泌物，触痛（+）。头部检查：头颅无畸形，眼睑闭合有力，眼球活动正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咀嚼肌紧张，张口度约1指，牙关紧闭试验阳性。颈部肌肉僵硬，颈项强直（+），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。胸部：胸廓对称，呼吸运动浅快，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢：肌肉紧张，肌张力增高，双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，膝反射、跟腱反射亢进，病理征未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血糖5.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.脑脊液检查：压力180mmH₂O，外观清亮，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌。5.伤口分泌物培养：未检出致病菌（入院前已自行处理伤口，可能影响培养结果）。6.心电图：窦性心动过速，心率115次/分，ST-T段无异常改变。7.胸部X线片：双肺纹理增粗，未见明显实变影。（五）病情评估与诊断根据患者有生锈铁钉刺伤史，未及时规范处理伤口，出现张口困难、肌肉僵硬、全身阵发性抽搐等典型临床表现，结合体格检查及辅助检查结果，排除其他神经系统疾病（如脑膜炎、脑炎、癫痫等），诊断为“破伤风（发作期）”。病情严重程度评估：患者抽搐频繁，间隔5-10分钟发作一次，伴呼吸急促，血氧饱和度轻度下降，属于中度破伤风发作期。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的危险：与喉肌痉挛、呼吸肌抽搐导致呼吸困难有关。2.有受伤的危险：与全身肌肉强直性抽搐、意识清楚但无法自我控制肢体动作有关。3.体温过高：与破伤风杆菌毒素引起的全身炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量：与张口困难、进食受限、抽搐消耗增加有关。5.焦虑与恐惧：与频繁抽搐带来的痛苦、对疾病预后不确定有关。6.知识缺乏：患者及家属对破伤风的疾病知识、治疗护理措施及预防方法不了解。7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、抽搐时肢体摩擦有关。（二）护理目标1.患者抽搐得到有效控制，发作频率减少，程度减轻，无窒息发生，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者住院期间无意外受伤发生，如骨折、擦伤等。3.患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃）。4.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，血清白蛋白水平正常。患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。6.患者及家属掌握破伤风的相关知识、治疗护理要点及预防措施。7.患者皮肤保持完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤。（三）护理计划要点1.病情监测：密切观察患者生命体征、意识状态、抽搐发作频率、持续时间及强度，监测血氧饱和度、呼吸功能，及时发现窒息先兆。2.抽搐护理：遵医嘱准确使用镇静药物，保持环境安静，减少刺激，防止抽搐发作；抽搐发作时做好安全防护，避免受伤。3.气道管理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时准备气管切开用物，做好急救准备。4.体温管理：采用物理降温或药物降温措施，控制体温在正常范围。5.营养支持：根据患者张口困难情况，给予鼻饲饮食或肠外营养，保证营养摄入。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑恐惧情绪。7.伤口护理：规范处理伤口，促进伤口愈合，防止感染扩散。8.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。9.健康教育：向患者及家属讲解破伤风的疾病知识、治疗护理措施及预防方法。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.环境准备：将患者安置于单人隔离病房，保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免声光刺激。病房内备齐急救物品，如气管切开包、喉镜、呼吸机、吸引器、抢救药品等。2.病情监测：立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。每15-30分钟记录一次生命体征及抽搐发作情况。入院时患者体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度94%，频繁抽搐，间隔5-10分钟发作一次，每次持续10-20秒。3.抽搐护理：遵医嘱予地西泮20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，速度2ml/h，同时予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，每8小时一次。抽搐发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，取下义齿（若有），防止窒息；用压舌板裹纱布垫于上下臼齿之间，防止舌咬伤；加床档，必要时使用约束带适当约束肢体，防止坠床及肢体擦伤。本次入院后1小时内患者抽搐发作3次，经上述镇静治疗后，抽搐间隔时间延长至15-20分钟，持续时间缩短至5-10秒。4.气道管理：给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测血氧饱和度维持在95-97%。及时清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。观察患者呼吸频率、节律及深度，有无呼吸困难、发绀等窒息先兆。5.伤口护理：协助医生对右足底伤口进行清创处理，用3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，再用生理盐水冲洗干净，最后用碘伏消毒伤口周围皮肤，无菌纱布覆盖。清创过程中严格执行无菌操作，避免交叉感染。6.用药护理：遵医嘱予破伤风抗毒素（TAT）1500IU肌内注射（皮试阴性后），甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时一次抗感染治疗。建立两条静脉通路，一条用于输注镇静药物，另一条用于输注抗生素及营养支持药物。严格控制输液速度，观察药物不良反应，如过敏反应、呼吸抑制等。7.营养支持：因患者张口困难，无法进食，遵医嘱予留置胃管，鼻饲温开水50ml，观察有无腹胀、呕吐等不适。待患者病情稳定后，逐渐给予肠内营养制剂。8.心理护理：患者因频繁抽搐感到痛苦、恐惧，护士主动与患者沟通，用温和的语言安慰患者，告知患者目前的治疗措施及病情x，让患者了解抽搐是可以控制的，增强患者战胜疾病的信心。同时与家属沟通，告知家属疾病的严重性及护理要点，争取家属的配合与支持。（二）入院第2-3天护理干预1.病情监测：患者体温波动在37.8-38.5℃之间，脉搏95-110次/分，呼吸20-24次/分，血压130-140/85-90mmHg，血氧饱和度96-98%。抽搐发作频率进一步减少，间隔时间延长至30-60分钟，每次持续时间3-5秒。继续每30-60分钟记录一次生命体征及抽搐情况，密切观察患者意识状态、瞳孔变化及有无呼吸肌痉挛迹象。2.抽搐护理：根据患者抽搐情况，遵医嘱调整地西泮静脉滴注速度为1.5ml/h，苯巴比妥钠剂量维持不变。保持病房环境安静，护理操作集中进行，避免不必要的刺激。患者抽搐发作时，继续做好安全防护措施，未发生舌咬伤、坠床等意外。3.体温管理：采用物理降温措施，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处，每次擦拭时间15-20分钟，每4小时一次。体温超过38.5℃时，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml鼻饲降温，用药后30分钟监测体温变化，体温可降至37.5-38℃。4.营养支持：给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲，分5次给予，每次100ml，速度20ml/min，间隔2小时。鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，无异常再进行鼻饲。鼻饲后用温开水20ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。患者无腹胀、呕吐等不适，大便正常。5.伤口护理：每日更换伤口敷料，观察伤口情况，伤口周围红肿较前减轻，无脓性分泌物，触痛缓解。继续保持伤口清洁干燥，严格无菌操作。6.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。保持床单清洁、平整、干燥，受压部位垫软枕，促进*局部血液循环。患者皮肤完整，无压疮迹象。7.健康教育：向患者及家属讲解破伤风的病因、发病机制、治疗过程及预后，告知患者按时服药的重要性，以及如何配合护理操作，如翻身、鼻饲等。解答患者及家属提出的疑问，缓解其焦虑情绪。（三）入院第4-7天护理干预1.病情监测：患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.3℃），脉搏80-90次/分，呼吸18-22次/分，血压120-130/80-85mmHg，血氧饱和度97-99%。抽搐发作频率明显减少，每天发作3-5次，每次持续时间2-3秒，多在外界刺激（如声音、光线）时诱发。改为每1-2小时记录一次生命体征及抽搐情况，密切观察患者肌肉僵硬程度有无缓解。2.抽搐护理：遵医嘱逐渐减少地西泮用量，静脉滴注速度调整为1ml/h，苯巴比妥钠改为0.1g肌内注射，每12小时一次。继续保持环境安静，避免声光刺激，护理操作尽量轻柔、集中。患者抽搐发作时，无需约束即可控制肢体动作，未发生意外受伤。3.气道管理：患者呼吸平稳，自主排痰能力增强，减少吸痰次数，每日2-3次。鼻导管吸氧改为2L/min，血氧饱和度维持在98%以上。4.营养支持：增加肠内营养制剂用量至1000ml/天，分6次鼻饲，每次150-200ml，速度30ml/min。同时鼻饲新鲜果汁50ml/天，补充维生素。监测患者体重变化，入院第7天体重较入院时减少0.5kg，考虑与疾病消耗有关，计划进一步增加营养摄入。5.伤口护理：伤口愈合良好，右足底伤口干燥，无红肿、渗液，触痛消失，于入院第6天拆线。6.康复护理：指导患者进行适当的肌肉功能锻炼，如缓慢活动颈部、四肢关节，防止肌肉萎缩。锻炼时动作轻柔，避免过度用力诱发抽搐，每次锻炼时间10-15分钟，每天2次。7.心理护理：患者抽搐明显减少，痛苦减轻，情绪逐渐稳定。护士鼓励患者表达内心感受，与患者一起制定康复计划，增强患者康复的信心。家属对患者的照顾更加积极主动，患者感受到家庭的支持，焦虑情绪进一步缓解。（四）入院第8-14天护理干预1.病情监测：患者生命体征持续稳定，体温36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压115-125/75-80mmHg，血氧饱和度98-100%。抽搐发作停止，肌肉僵硬程度明显缓解，张口度恢复至3指，可少量进食流质饮食。改为每4小时记录一次生命体征，每天评估患者肌肉功能恢复情况。2.药物调整：遵医嘱停用苯巴比妥钠，地西泮改为口服，每次5mg，每天3次。观察患者口服药物后的反应，无明显不适。甲硝唑抗感染治疗疗程已满10天，遵医嘱停药。3.营养支持：拔除胃管，指导患者进食流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆等，每次100-150ml，每天6-7次。逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，患者进食过程顺利，无呛咳、吞咽困难。4.康复锻炼：增加肌肉功能锻炼强度和时间，指导患者进行颈部旋转、屈伸，四肢关节的屈伸、外展、内收等运动，每次锻炼时间20-30分钟，每天3次。患者肌肉力量逐渐恢复，可在床上坐起、翻身。5.健康教育：重点指导患者饮食过渡方法，告知患者应从流质饮食逐渐过渡到软食、普通饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。指导患者继续进行康复锻炼，逐渐增加活动量，避免过度劳累。告知患者破伤风的预防措施，如受伤后及时规范处理伤口，注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白等。6.出院评估：入院第14天，患者一般情况良好，生命体征稳定，无抽搐发作，张口度正常，可正常进食半流质饮食，肌肉功能基本恢复，可下床缓慢行走。伤口愈合良好，无感染迹象。患者及家属掌握破伤风的相关知识及康复要点，同意出院。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情监测及时准确：入院初期密切监测患者生命体征及抽搐发作情况，每15-30分钟记录一次，及时发现患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。在患者抽搐频繁发作时，准确判断有无窒息先兆，做好急救准备，确保患者呼吸功能稳定。2.抽搐控制有效：严格遵医嘱使用镇静药物，根据患者抽搐发作频率和强度及时调整药物剂量和输注速度，同时做好环境管理和安全防护措施，有效减少了抽搐发作次数和持续时间，避免了患者发生舌咬伤、坠床等意外受伤。3.气道管理到位：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧，监测血氧饱和度，确保患者氧气供应充足。整个护理过程中患者未发生窒息等严重并发症。4.营养支持合理：根据患者张口困难情况，及时给予鼻饲饮食，逐渐增加营养摄入，保证了患者疾病恢复期的营养需求，促进了患者的康复。5.心理护理有效：针对患者及家属的焦虑恐惧情绪，及时进行沟通交流，给予心理支持，让患者及家属了解疾病知识和治疗x，增强了他们战胜疾病的信心，积极配合治疗护理工作。（二）护理不足之处1.抽搐评估工具缺乏：在护理过程中，对患者抽搐发作的频率、持续时间和强度主要依靠护士的主观判断，缺乏统一、客观的评估工具，可能导致评估结果存在一定的偏差，影响药物调整的准确性。2.疼痛管理不够重视：患者因肌肉抽搐和僵硬会出现不同程度的疼痛，但在本次护理过程中，主要关注抽搐的控制和生命体征的监测，对疼痛的评估和干预不够及时，患者可能存在疼痛不适未得到充分缓解。3.康复锻炼介入较晚：患者入院第7天才开始进行康复锻炼，介入时间相对较晚，可能影响患者肌肉功能的恢复速度。在患者病情稳定后，应尽早开始康复锻炼，促进肌肉功能的恢复，防止肌肉萎缩。4.多学科协作不足：破伤风患者的治疗护理涉及感染科、神经内科、康复科等多个学科，但在本次护理过程中，主要以感染科护理为主，与其他学科的沟通协作不够密切，未能充分发挥多学科协作的优势，