前庭神经鞘瘤的护理个案

前庭神经鞘瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，因“右侧耳鸣伴进行性听力下降1年，加重伴头晕3个月”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，月经规律，育有1子，身体健康。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现右侧耳鸣，呈持续性嗡嗡声，夜间明显，未予重视。随后逐渐出现右侧听力下降，表现为与人交流时需侧耳倾听，电hua沟通时右侧耳听不清对方讲话内容。3个月前上述症状加重，同时出现发作性头晕，头部转动时明显，伴视物旋转，持续约数分钟后自行缓解，无恶心、呕吐，无肢体麻木无力，无行走不稳。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示“右侧桥小脑角区占位性病变，考虑前庭神经鞘瘤，大小约2.5-×2.0-×1.8-，邻近脑干及面神经受压”，门诊以“右侧前庭神经鞘瘤”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重60kg。神志清楚，精神尚可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧外耳道清洁，鼓膜完整，乳突区无压痛。右侧听力粗测明显下降，Weber试验偏向左侧，Rinne试验右侧气骨导均减弱且气导小于骨导，左侧气骨导正常且气导大于骨导。面部感觉对称，角膜反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目有力，鼓腮无漏气。眼球运动正常，无复视。吞咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。（四）辅助检查1.听力检查：纯音测听示右侧气骨导听力均下降，骨气导差消失，高频听力损失明显，语言频率平均听阈65dBHL；左侧听力正常，语言频率平均听阈15dBHL。声导抗测试示双侧鼓室图为A型，右侧镫骨肌反射未引出，左侧镫骨肌反射存在。2.前庭功能检查：眼震电图示右侧前庭功能减退，左侧前庭功能正常。摇头眼震试验阳性，右侧水平性眼震。3.头颅影像学检查：头颅CT示右侧桥小脑角区类圆形低密度灶，边界清晰，增强扫描呈不均匀强化，内听道扩大。头颅MRI平扫+增强示右侧桥小脑角区见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，病灶与右侧前庭神经相连，邻近脑干及面神经受压移位，第四脑室未见明显受压变形，脑室系统无扩张。4.实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能示凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）心理社会评估患者为公司职员，家庭经济状况良好，丈夫及儿子对其关心体贴，家庭支持系统完善。患者因对疾病性质、治疗方案及预后不了解，担心手术风险及术后听力、面神经功能恢复情况，出现明显焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后功能恢复有关。2.感知觉紊乱（听力下降、耳鸣）：与前庭神经鞘瘤压迫听觉神经有关。3.有受伤的风险：与前庭功能减退导致的头晕、平衡障碍有关。4.知识缺乏：与对前庭神经鞘瘤疾病知识、手术治疗过程及术后康复知识不了解有关。5.潜在并发症：颅内压增高、面神经损伤、脑脊液漏、感染、肺部并发症等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者耳鸣症状得到一定缓解，听力下降情况在术后得到控制，未进一步加重。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。4.患者及家属能够掌握前庭神经鞘瘤的相关疾病知识、手术配合要点及术后康复知识。5.患者术后未发生颅内压增高、面神经损伤、脑脊液漏等严重并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细介绍疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后情况，展示成功手术案例，增强患者治疗信心。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物辅助睡眠。2.感知觉紊乱护理：保持病室环境安静、舒适，避免噪音刺激，减少耳鸣诱发因素。指导患者佩戴助听器辅助听力，提高交流能力。定期评估患者听力及耳鸣情况，做好记录。3.安全护理：病室地面保持干燥、清洁，无障碍物，设置防滑标识。床栏拉起，必要时使用约束带保护。指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然转头、起身。患者活动时需有家属或护理人员陪同，防止跌倒。将常用物品放置在患者易于取用的位置。4.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教。内容包括疾病知识、术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备等）、手术过程、术后注意事项（如体位要求、饮食指导、伤口护理等）及康复训练方法。每周组织1次健康宣教讲座，解答患者及家属的疑问。5.并发症预防及护理：术前密切观察患者生命体征、意识状态及瞳孔变化，监测颅内压情况。术后严密监测生命体征，每15-30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况，注意有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现。观察患者面部表情，评估面神经功能，注意有无口角歪斜、眼睑闭合不全等面神经损伤症状。保持伤口敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液，警惕脑脊液漏的发生。指导患者术后深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助翻身拍背，预防肺部感染。保持尿管通畅，观察尿量及尿液颜色性状，预防泌尿系统感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理实施：入院当天，责任护士主动向患者介绍病房环境、医护人员、作息时间及规章制度，减轻患者陌生感。与患者进行深入沟通，了解到其主要担心手术风险及术后听力、面神经功能恢复，责任护士向其详细讲解了前庭神经鞘瘤的手术方式（右侧乙状窦后入路肿瘤切除术），说明手术医生的丰富经验及科室的先进设备，展示了3例类似成功手术案例的术后恢复情况。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，具体方法为：取舒适体位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用口缓慢呼气，使腹部收缩，重复10-15次为1组，每日早晚各进行1组。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天SAS评分降至52分，入院第5天降至45分。2.感知觉护理：为患者提供安静的病室环境，将病房安排在远离走廊的位置，避免噪音干扰。嘱家属及探视人员说话声音轻柔，减少不必要的交谈。患者右侧听力下降明显，责任护士与患者沟通时尽量靠近其左侧耳朵，语速放慢，吐字清晰。根据患者听力检查结果，联系耳鼻喉科医生为其佩戴合适的助听器，佩戴后患者交流能力明显提高，耳鸣症状在安静环境下有所减轻。3.安全护理落实：病室地面每日用湿拖布拖2次，保持干燥，在卫生间、走廊等易滑倒位置粘贴防滑标识。患者床栏拉起两侧，告知患者及家属床栏的使用方法及重要性。责任护士每日检查患者床旁物品摆放情况，将水杯、呼叫器、手机等常用物品放置在患者左侧伸手可及的位置。患者每次起身、下床活动时，责任护士或家属均在旁协助，指导其动作缓慢，避免突然转头。入院期间患者未发生任何意外伤害。4.术前准备与知识宣教：入院第2天，向患者及家属发放前庭神经鞘瘤疾病知识手册及手术前后注意事项图文资料，责任护士逐一进行讲解。术前3天开始指导患者进行床上排便、排尿训练，以适应术后卧床需求。术前1天进行皮肤准备，范围为右侧耳后、枕部及颈部皮肤，剃除毛发，并用肥皂水清洗干净，碘伏消毒。告知患者术前禁食12小时、禁水6小时，术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射。同时，向患者讲解术中配合要点，如术中保持头部固定、避免随意活动等，减轻患者对手术的恐惧。（二）术中配合与病情观察患者于2025年7月22日在全麻下行右侧乙状窦后入路前庭神经鞘瘤切除术。术中责任护士密切配合手术医生，严格执行无菌操作，确保手术器械、物品供应及时。监测患者生命体征、血氧饱和度、心电图等情况，维持患者循环、呼吸稳定。手术过程顺利，历时4.5小时，肿瘤完整切除，术中出血量约200ml，未输血。（三）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回神经外科ICU，给予全麻术后护理常规，持续心电监护、吸氧（氧流量3L/min）。每15分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，每30分钟观察意识、瞳孔变化1次。术后2小时患者意识清醒，生命体征平稳，T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。术后6小时生命体征稳定，改为每1小时测量1次生命体征，每2小时观察意识、瞳孔1次。2.体位护理：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向健侧（左侧），防止呕吐物误吸。6小时后改为头高位（床头抬高15-30°），以利于颅内静脉回流，降低颅内压。告知患者避免剧烈转头、摇头，翻身时动作轻柔，保持头部与身体呈一直线。3.伤口与引流管护理：患者术后右侧耳后留置负压引流管1根，妥善固定引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第3天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。伤口敷料保持清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无渗血、渗液。拔除引流管后，观察伤口愈合情况，无红肿、渗液等感染迹象。4.病情观察与并发症预防：（1）颅内压增高观察：术后密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安、意识改变等颅内压增高表现。患者术后第1天出现轻微头痛，NRS疼痛评分3分，遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注后症状缓解。术后每日监测颅内压（通过无创颅内压监测仪），均在正常范围（70-200mmH₂O）。（2）面神经功能观察：术后每日评估患者面神经功能，采用House-Brackmann面神经功能分级法。术后第1天患者右侧眼睑闭合不全（用力可闭合），口角轻度向左歪斜，面神经功能分级为Ⅱ级。责任护士指导患者进行面部功能训练，如鼓腮、吹口哨、皱眉、闭眼等动作，每日3次，每次10-15分钟。同时，给予右侧眼部护理，夜间涂抹红霉素眼膏，佩戴眼罩，防止角膜干燥、溃疡。术后第3天患者右侧眼睑闭合能力有所改善，口角歪斜程度减轻；术后1周面神经功能分级恢复至Ⅰ级。（3）脑脊液漏观察：术后观察患者有无脑脊液耳漏、鼻漏情况。告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕，防止颅内压骤升导致脑脊液漏。患者术后未出现脑脊液漏表现。（4）感染预防：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次。指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身拍背1次，鼓励患者进行有效咳嗽，预防肺部感染。术后患者体温波动在36.5-37.2℃之间，无肺部感染、泌尿系统感染等感染并发症发生。5.饮食与营养护理：术后6小时患者意识清醒，无恶心、呕吐，遵医嘱给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第3天过渡到软食，逐渐增加蛋白质、维生素丰富的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，保证患者营养摄入，促进伤口愈合。患者术后食欲逐渐恢复，进食良好，无腹胀、腹泻等消化道不适症状。6.康复训练指导：术后第2天开始指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等；术后第3天协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。指导患者进行平衡功能训练，如闭眼站立、单腿站立等，每日2次，每次10-15分钟。同时，继续进行听力康复训练，如听轻音乐、与家属交流等，促进听力功能恢复。（四）出院前护理与指导患者术后恢复良好，于2025年8月5日达到出院标准。出院前责任护士对患者及家属进行详细的出院指导：1.休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量。2.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，出院后3天可自行拆除敷料，观察伤口愈合情况，如有红肿、渗液、疼痛加重等情况及时就医。3.饮食指导：均衡饮食，加强营养，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。4.康复训练：继续进行面部功能训练和平衡功能训练，每日坚持，逐渐增加训练强度和时间。听力康复训练持续进行，定期复查听力。5.用药指导：遵医嘱按时服用营养神经药物（维生素B1片10mg，每日3次；甲钴胺片0.5mg，每日3次），为期1个月。6.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查头颅MRI及听力、面神经功能，了解肿瘤有无复发及神经功能恢复情况。如有头痛、头晕、听力下降加重、面部麻木无力等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士通过详细的疾病讲解、成功案例分享及放松训练指导，有效缓解了患者的焦虑状态，SAS评分从入院时的65分降至出院前的40分，为患者积极配合治疗和手术奠定了良好的心理基础。2.全面的并发症预防：术后严密观察病情变化，尤其是颅内压增高、面神经损伤等并发症的观察，做到早发现、早处理。通过体位护理、引流管护理、感染预防等措施，患者术后未发生严重并发症，面神经功能在术后1周即恢复正常，促进了患者的快速康复。3.系统的康复训练：从术后早期开始进行面部功能训练、平衡功能训练及听力康复训练，制定了详细的训练计划和方法，患者积极配合，康复效果良好，提高了患者的生活质量。4.多学科协作：在患者治疗过程中，与耳鼻喉科、麻醉科等科室密切协作，为患者佩戴助听器、进行术中监测等，确保了治疗的顺利进行和患者的安全。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然采用了多种方式进行健康宣教，但在术后康复训练的细节指导上还不够深入，部分患者及家属对训练的重要性认识不足，训练的依从性有待提高。例如，在面部功能训练中，患者对某些动作的掌握不够标准，责任护士未能及时发现并给予纠正。2.对患者术后心理变化的关注不够全面：术后患者虽然焦虑情绪得到缓解，但出现了对康复进程的担忧，责任护士未能及时发现并进行针对性的心理疏导，导致患者在术后第3天出现短暂的情绪低落。3.病情观察的精细化程度有待提高：在术后观察中，虽然对主要生命体征和并发症进行了监测，但对患者的细微变化关注不