颧骨骨肉瘤亚型的护理个案

颧骨骨肉瘤亚型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，农民，因“左侧颧面部渐进性肿胀伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左侧颧面部轻微肿胀，伴间歇性胀痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，未引起重视，未行特殊治疗。近1个月来，左侧颧面部肿胀逐渐加重，疼痛频率增加，呈持续性钝痛，VAS评分升至5-6分，影响睡眠质量。1周前，肿胀及疼痛进一步加剧，左侧眼睑出现轻度下垂，视物略模糊，遂至当地医院就诊，行头颅CT检查提示：左侧颧骨占位性病变，考虑骨肉瘤可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“左侧颧骨占位性病变（骨肉瘤？）”收入我科。自发病以来，患者食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重较前减轻约3kg。（三）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。2.专科检查：左侧颧面部明显隆起，可触及一大小约4-×3-×2-的肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤温度略高于对侧，无红肿、破溃及异常分泌物。左侧眼睑轻度下垂，睑裂较右侧缩小约2mm，眼球活动尚可，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测左眼0.8，右眼1.0。耳、鼻、口咽未见明显异常，咬合关系正常，张口度约3指，无受限。3.其他系统评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）180U/L（参考值40-150U/L），乳酸脱氢酶（LDH）240U/L（参考值109-245U/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）15U/mL，均在正常范围。2.影像学检查：头颅CT（平扫+增强）：左侧颧骨可见不规则骨质破坏，边界不清，骨皮质不连续，内可见絮状高密度肿瘤骨形成，软组织肿块明显，大小约4.2-×3.3-×2.1-，增强扫描呈不均匀强化，邻近左侧眼眶外侧壁、上颌窦后壁受侵，左侧眼睑软组织肿胀，眼外肌未见明显受侵，颅内未见明显异常密度影。头颅MRI（T1WI、T2WI及增强）：左侧颧骨区见混杂信号肿块，T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号，增强扫描实质部分明显强化，肿块侵犯左侧颧弓、上颌窦后外侧壁，左侧颞下窝脂肪间隙消失，左侧三叉神经上颌支走行区可见受压。全身骨扫描：左侧颧骨区可见异常放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：在*局部麻醉下行左侧颧骨肿块穿刺活检术，病理结果提示：（左侧颧骨）骨肉瘤，亚型为成骨型骨肉瘤，肿瘤细胞呈梭形、多边形，核大深染，可见核分裂象，胞质丰富，可见肿瘤性骨样基质形成。免疫组化：Vimentin（+），Osteocalcin（+），Ki-67x约30%。（五）心理与社会评估患者得知自己患有骨肉瘤后，情绪焦虑、恐惧，担心疾病预后及治疗效果，对手术及化疗存在恐惧心理，夜间睡眠差。患者家庭经济条件一般，丈夫在外务工，子女均在上学，主要由其妹妹照顾。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理的相关信息。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对治疗过程中的护理要点了解不足。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤侵犯颧骨及周围组织有关。2.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术及化疗风险有关。3.有感染的风险：与手术创伤、化疗后骨髓抑制导致白细胞减少有关。4.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响食欲、化疗后胃肠道反应有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、放疗（若需）导致皮肤损伤有关。6.知识缺乏：与对颧骨骨肉瘤疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。7.潜在并发症：出血、面瘫、视力障碍加重、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、脱发、肝肾功能损害等）。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，睡眠质量改善。2.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。3.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标维持在正常范围。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。5.患者手术切口愈合良好，无皮肤破损、感染等情况。6.患者及家属掌握颧骨骨肉瘤疾病知识、治疗方案及护理要点。7.患者潜在并发症得到及时预防和处理，未发生严重并发症。（三）护理措施制定1.疼痛护理：①评估疼痛：采用VAS评分法，每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。②疼痛干预：根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，疼痛评分3-4分给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）；5-6分给予弱阿片类镇痛药（如可待因片30mgpoq6h）；7分及以上给予强阿片类镇痛药（如吗啡缓释片10mgpoq12h），并观察药物疗效及不良反应。③非药物镇痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐、冥想等，转移注意力，减轻疼痛感受。④舒适护理：保持病室环境安静、整洁，温度适宜，协助患者采取舒适体位，避免压迫疼痛部位。2.心理护理：①建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予关心和安慰，尊重患者的知情权和选择权。②信息支持：向患者及家属详细讲解颧骨骨肉瘤的疾病知识、治疗方案（如术前化疗、手术切除、术后化疗等）、治疗效果及预后情况，发放疾病宣传手册，解答患者及家属的疑问，减轻其对疾病的未知感和恐惧感。③情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于焦虑、恐惧情绪明显的患者，采用心理疏导、放松训练等方法，帮助其缓解不良情绪。④家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和经济支持，增强患者战胜疾病的信心。3.感染预防护理：①环境管理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭消毒1次。②口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤，必要时给予口腔护理液（如复方氯己定含漱液）漱口，预防口腔感染。③皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，对于化疗后白细胞减少的患者，加强皮肤护理，避免碰撞、摩擦皮肤。④病情观察：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，定期复查血常规，若白细胞计数低于3.0×10⁹/L，及时报告医生给予升白细胞药物治疗，并采取保护性隔离措施。4.营养支持护理：①营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。②饮食指导：根据患者口味和营养需求，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐。③饮食协助：对于食欲差的患者，给予开胃食物，如山楂、陈皮等，必要时给予胃肠内营养制剂（如肠内营养乳剂）补充营养。④化疗期间营养护理：化疗前指导患者进食清淡易消化食物，化疗后若出现恶心呕吐，及时给予止吐药物（如昂丹司琼8mgivq8h），呕吐停止后逐渐恢复正常饮食。5.皮肤完整性护理：①术前皮肤准备：术前1日协助患者清洁左侧颧面部皮肤，剃除面部毛发，避免皮肤破损。②术后切口护理：术后密切观察手术切口有无渗血、渗液、红肿等情况，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱定期更换敷料。③放疗皮肤护理（若需）：放疗前向患者讲解放疗皮肤护理要点，放疗期间保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠皮肤，避免使用刺激性肥皂和化妆品，穿宽松柔软的棉质衣物，若出现皮肤红斑、瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，避免皮肤破损感染。6.知识宣教：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解颧骨骨肉瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。②治疗方案宣教：详细介绍术前化疗、手术切除、术后化疗等治疗环节的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应。③护理要点宣教：指导患者及家属掌握疼痛护理、感染预防、营养支持、皮肤护理等护理要点，以及化疗期间的自我护理方法，如恶心呕吐的应对、脱发的护理等。④康复指导：告知患者术后康复训练的重要性，指导患者进行面部功能锻炼，如张口训练、闭眼训练等，促进面部功能恢复。7.潜在并发症预防与护理：①出血预防与护理：术前监测患者凝血功能，术后密切观察手术切口渗血情况，若渗血较多，及时更换敷料，并报告医生给予止血处理。②面瘫预防与护理：手术中注意保护面神经，术后密切观察患者面部表情肌活动情况，如有无口角歪斜、眼睑闭合不全等，若出现面瘫症状，及时报告医生，给予营养神经药物（如甲钴胺片0.5mgpotid）治疗，并指导患者进行面部功能锻炼。③视力障碍加重预防与护理：术前术后密切监测患者视力、眼压变化，避免压迫眼部，若出现视力下降、视物模糊加重等情况，及时报告医生进行处理。④化疗药物不良反应护理：密切观察化疗药物的不良反应，如恶心呕吐、脱发、肝肾功能损害、骨髓抑制等，及时给予相应的处理措施，如止吐、保肝、升白细胞等治疗。三、护理过程与干预措施（一）术前护理阶段（入院至术前1日）患者入院后，责任护士首先对其进行全面评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。针对患者左侧颧面部疼痛，入院时VAS评分6分，遵医嘱给予可待因片30mgpoq6h，用药后30分钟评估疼痛程度，降至4分，继续观察药物疗效。每日定时评估疼痛，根据疼痛评分调整镇痛方案，3日后患者疼痛控制稳定，VAS评分维持在2-3分，睡眠质量明显改善。在心理护理方面，患者入院初期情绪焦虑、恐惧，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者及家属详细讲解颧骨骨肉瘤的疾病知识、治疗方案及预后情况，发放疾病宣传手册。邀请同病种康复患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者战胜疾病的信心。经过多次心理疏导，患者焦虑、恐惧情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。术前完善各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部CT等，协助患者完成左侧颧骨肿块穿刺活检术，术后密切观察穿刺部位有无出血、肿胀等情况，告知患者穿刺后注意事项。患者穿刺部位无明显异常，病理结果回报为成骨型骨肉瘤后，医生制定了术前化疗方案（AP方案：阿霉素+顺铂），责任护士向患者及家属讲解术前化疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应，患者及家属表示理解并同意接受化疗。化疗前评估患者血常规、肝肾功能等指标，均在正常范围，于入院第5日开始行第一次术前化疗。化疗期间，密切观察患者有无恶心呕吐、脱发等不良反应，化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mgiv，预防恶心呕吐。患者化疗后出现轻度恶心，无呕吐，给予清淡易消化饮食后症状缓解。化疗第3日复查血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，肝肾功能正常。化疗结束后，患者无明显不适，继续给予营养支持、疼痛护理等措施。术前1日，协助患者完成皮肤准备，清洁左侧颧面部皮肤，剃除面部毛发，告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），做好术前宣教，指导患者术前放松，保证充足睡眠。（二）手术护理阶段（手术当日至术后3日）手术当日，患者于8:00接入手术室，行“左侧颧骨骨肉瘤扩大切除术+左侧颞肌瓣转移修复术”。术前责任护士与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术部位等。术后14:00患者返回病房，麻醉未清醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入（2L/min），心电监护监测生命体征。术后密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至患者麻醉清醒、生命体征稳定后改为每1小时测量一次。患者麻醉清醒后，生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。观察手术切口敷料情况，切口敷料干燥，无明显渗血渗液。左侧眼睑轻度肿胀，给予冰袋冷敷，减轻肿胀。术后患者出现疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mgpo，用药后1小时疼痛缓解，VAS评分降至3分。术后6小时协助患者翻身，采取舒适体位，避免压迫手术部位。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染，患者能配合完成。术后给予静脉补液、抗感染、止血、营养支持等治疗，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttq12h抗感染，氨甲环酸0.5givgttq12h止血，复方氨基酸注射液250mlivgttqd营养支持。密切观察患者有无恶心呕吐、腹胀等胃肠道反应，有无头痛、头晕等不适，患者术后无明显胃肠道反应，精神状态尚可。术后第1日，患者生命体征平稳，手术切口敷料干燥，左侧眼睑肿胀较前减轻。协助患者床上活动，指导患者进行张口训练（如张口至最大程度，保持5秒后闭合，重复10-20次/组，每日3组），促进面部功能恢复。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。术后第2日，更换手术切口敷料，切口愈合良好，无红肿、渗液。患者疼痛控制稳定，VAS评分2分，停用地塞米松。指导患者进食流质饮食，如米汤、牛奶等，患者进食顺利，无呛咳。术后第3日，患者左侧眼睑肿胀基本消退，面部皮肤温度正常。协助患者下床活动，活动量逐渐增加。复查血生化：白蛋白36g/L，谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶20U/L，肝肾功能正常。（三）术后康复与化疗护理阶段（术后4日至出院）术后第4日，患者饮食改为半流质饮食，如粥、面条等，食欲尚可。继续指导患者进行面部功能锻炼，张口度较前改善，约3指。责任护士向患者及家属讲解术后康复注意事项，如避免面部受压、保持切口清洁干燥等。术后第7日，患者手术切口拆线，切口愈合良好，无感染、裂开等情况。医生评估患者病情后，决定于术后第10日行第二次术前化疗（AP方案）。化疗前复查血常规、肝肾功能等指标，白细胞计数6.0×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，肝肾功能正常，符合化疗条件。化疗期间，继续给予止吐、保肝等治疗，密切观察患者不良反应。患者化疗后出现中度恶心呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mgivq8h联合地塞米松5mgivqd，呕吐症状逐渐控制。化疗第5日复查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射qd，升白细胞治疗。化疗第7日复查血常规：白细胞计数5.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，白细胞恢复正常。化疗结束后，患者无明显不适，精神状态良好，营养状况改善，体重较入院时增加1kg。责任护士对患者及家属进行出院指导，包括：①饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。②休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行面部功能锻炼，如张口训练、闭眼训练等，逐渐增加活动量。③用药指导：遵医嘱按时服用甲钴胺片等药物，不可自行停药或增减药量。④复查指导：出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周后返院进行下一次化疗，定期复查头颅CT、MRI等影像学检查，监测病情变化。⑤自我护理：注意保持面部清洁，避免碰撞、摩擦手术部位，若出现面部肿胀、疼痛加重、视力异常等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者疼痛特点，采用VAS评分法动态评估疼痛，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，联合非药物镇痛措施，有效控制了患者疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.心理护理多元化：通过建立良好护患关系、信息支持、情绪疏导、家庭支持及同伴教育等多元化心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。3.并发症预防及时到位：术前术后密切观察患者病情变化，针对潜在并发症制定了有效的预防和护理措施，如出血、面瘫、视力障碍加重、化疗药物不良反应等，患者住院期间未发生严重并发症，手术切口愈合良好，化疗不良反应得到及时处理。4.健康宣教系统化：从入院到出院，对患者及家属进行系统化的健康宣教，包括疾病知识、治疗方案、护理要点、康复指导等，采用口头讲解、发放宣传手册、示范操作等多种方式，提高了患者及