流行性乙型脑炎诊疗指南

流行性乙型脑炎诊疗指南一、引言流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，重症患者常出现呼吸衰竭，病死率较高，部分患者可留有严重后遗症。为规范流行性乙型脑炎的诊断和治疗，特制定本诊疗指南。二、病原学乙型脑炎病毒（Japaneseencephalitisvirus，JEV）属黄病毒科黄病毒属，呈球形，直径40-50nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白包膜，表面有血凝素刺突。该病毒抵抗力不强，对温度、乙醚、酸等都很敏感，加热56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活，但在低温条件下可长期保存，在50%甘油中4℃可存活数月。三、流行病学（一）传染源乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人和许多动物（如猪、牛、马、羊、鸡、鸭等）都可成为传染源。其中猪是主要传染源，尤其是仔猪，因其感染率高，且病毒血症期长、病毒含量高。人感染后病毒血症期短暂，血中病毒含量少，不是主要的传染源。（二）传播途径主要通过蚊虫叮咬传播，三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊虫叮咬感染乙脑病毒的动物后，病毒在蚊体内增殖，再叮咬人时，病毒随唾液进入人体而引起感染。（三）人群易感性人群普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，显性感染与隐性感染之比为1:（300-2000）。感染后可获得较持久的免疫力。（四）流行特征乙脑主要流行于亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。我国除东北北部、青海、新疆及西藏外均有乙脑流行。本病有严格的季节性，80%-90%的病例集中在7、8、9三个月，这与蚊虫繁殖、气温和雨量等因素有关。发病以10岁以下儿童为主，尤以2-6岁儿童发病率最高。四、发病机制与病理（一）发病机制当人体被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后，病毒进入人体，先在单核-巨噬细胞内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症。若机体免疫功能正常，可迅速将病毒清除，不进入中枢神经系统，表现为隐性感染或轻型病例，并可获得持久免疫力。若机体免疫力低下、病毒数量多、毒力强时，病毒可通过血-脑屏障进入中枢神经系统，在神经细胞内繁殖，引起脑实质病变。（二）病理乙脑的病变范围较广，可累及脑及脊髓，但以大脑皮质、基底核、间脑、中脑最为严重。主要病理变化包括：1.神经细胞变性、坏死：神经细胞肿胀、尼氏小体消失，核固缩、溶解、消失，严重时可形成大小不等的软化灶。2.血管病变：脑实质血管扩张、充血，血管周围间隙增宽，有浆液渗出及淋巴细胞、单核细胞浸润，形成血管套。3.胶质细胞增生：小胶质细胞增生，可聚集成群，形成胶质小结，多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。五、临床表现潜伏期为4-21天，一般为10-14天。典型的临床经过分为以下四期：（一）初期病程第1-3天。起病急，体温在1-2天内升高至39-40℃，伴有头痛、恶心、呕吐，多有精神倦怠或嗜睡，小儿可有上呼吸道或胃肠道症状。（二）极期病程第4-10天，除初期症状加重外，主要表现为脑实质受损症状。1.高热：体温常高达40℃以上，一般持续7-10天，重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。2.意识障碍：表现为嗜睡、昏睡或昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。意识障碍最早可见于病程第1-2天，但多见于第3-8天，通常持续1周左右，重者可达1个月以上。3.惊厥或抽搐：是乙脑严重症状之一，多见于病程第2-5天。可由高热、脑实质炎症及脑水肿所致。先有面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体抽搐、强直性痉挛，可呈全身性发作，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致发绀，甚至呼吸暂停。4.呼吸衰竭：是乙脑最严重的表现和主要死亡原因。主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。也可因脑疝引起，患者除有呼吸异常外，尚有瞳孔变化、血压上升、肌张力增强等表现。外周性呼吸衰竭多由脊髓病变引起呼吸肌麻痹，或因呼吸道痰阻、蛔虫阻塞喉部等所致，表现为呼吸先增快后减慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。5.神经系统症状和体征：常有浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失。病理反射如巴宾斯基征等可呈阳性。还可出现脑膜刺激征，婴幼儿多表现为前囟隆起。此外，根据病变部位不同，可出现相应的神经定位症状，如延髓受累可出现吞咽困难、言语障碍等。（三）恢复期极期过后，体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，一般于2周左右可完全恢复。但重症患者恢复较慢，可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、肢体强直性瘫痪等症状，经积极治疗大多于6个月内恢复。（四）后遗症期少数患者在发病6个月后仍留有精神神经症状，称为后遗症。主要表现为意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、癫痫等。如予积极治疗，部分患者仍有一定程度的恢复。六、临床分型根据病情轻重，乙脑可分为以下四型：（一）轻型体温在38-39℃，神志清楚，无抽搐，有轻度头痛、恶心、呕吐等症状，脑膜刺激征不明显。病程约1周，无后遗症。（二）普通型体温在39-40℃，有意识障碍如嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约7-14天，多无后遗症。（三）重型体温持续在40℃以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有不同程度的精神神经症状，部分患者留有后遗症。（四）极重型（暴发型）起病急骤，体温于1-2天内升至41℃以上，反复强烈抽搐，深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期死亡，幸存者常有严重后遗症。七、实验室检查（一）血常规白细胞总数增高，一般在（10-20）×10⁹/L，中性粒细胞增至80%以上，嗜酸性粒细胞减少。（二）脑脊液检查压力增高，外观清亮或微浑，白细胞计数多在（50-500）×10⁶/L，少数可高达1000×10⁶/L以上。早期以中性粒细胞为主，随后淋巴细胞增多。蛋白质轻度增高，糖正常或偏高，氯化物正常。（三）血清学检查1.特异性IgM抗体测定：是目前诊断乙脑最常用的检测方法。一般在病后3-4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达高峰，可作早期诊断。2.补体结合试验：特异性较高，但抗体出现较迟，一般在病后2周左右出现，5-6周达高峰，可持续1年左右，故不能作早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。3.血凝抑制试验：抗体出现较早，于病后第5天出现，2周达高峰，持续时间长，可用于临床诊断及流行病学调查。但该试验特异性较差，可出现假阳性。（四）病毒分离病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。八、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.流行病学资料：在乙脑流行季节（7、8、9月），发病前1-3周内有蚊虫叮咬史，尤其是儿童及青少年。2.临床表现：起病急，有高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征等表现。3.实验室检查：血常规白细胞总数及中性粒细胞增高；脑脊液呈病毒性脑炎改变；血清学检查特异性IgM抗体阳性可确诊。（二）鉴别诊断1.中毒性菌痢：起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐、昏迷及休克等表现。一般无脑膜刺激征，脑脊液检查正常。作肛拭或生理盐水灌肠，可见大量脓细胞和红细胞。2.化脓性脑膜炎：病情发展迅速，脑膜刺激征显著。脑脊液外观混浊，白细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，蛋白质增高，糖和氯化物降低，涂片或培养可找到病原菌。其中流脑多见于冬春季，其他化脓性脑膜炎多有原发病灶。3.结核性脑膜炎：无季节性，起病较缓，病程长，有结核病史或结核病接触史。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多在（50-500）×10⁶/L，以淋巴细胞为主，蛋白质增高明显，糖和氯化物降低，涂片可找到结核杆菌。4.其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎等，临床表现与乙脑相似，但确诊有赖于血清学检查及病毒分离。九、治疗目前尚无特效抗病毒药物，主要是采取对症和支持治疗，积极处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状，是降低病死率的关键。（一）一般治疗患者应住院隔离治疗，病室应安静、凉爽、通风，室温控制在30℃以下。密切观察患者的体温、神志、血压、呼吸、瞳孔及肌张力等变化。供给足够的营养和水分，昏迷患者可予鼻饲，注意水、电解质平衡。（二）对症治疗1.高热：采用物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使体温控制在38℃左右。物理降温可采用冰敷、酒精擦浴、冷盐水灌肠等方法。药物降温可选用小剂量阿司匹林、安乃近等口服或肌内注射，也可用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各0.5-1mg/kg肌内注射，每4-6小时1次。2.抽搐：应针对不同原因进行处理。如因高热所致，以降温为主；因脑水肿所致，应及时给予脱水治疗，常用20%甘露醇1-2g/kg，快速静脉滴注，每4-6小时1次；因呼吸道分泌物堵塞致脑缺氧者，应及时吸痰、给氧，必要时行气管切开；如因脑实质病变引起的抽搐，可使用抗惊厥药物，如地西泮每次0.1-0.3mg/kg肌内注射或缓慢静脉注射，苯巴比妥钠每次5-8mg/kg肌内注射等。3.呼吸衰竭：-保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，定时翻身、拍背、吸痰，痰液黏稠者可予雾化吸入。-给氧：可采用鼻导管或面罩给氧，氧流量一般为1-3L/min。-呼吸兴奋剂：中枢性呼吸衰竭时可使用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱（洛贝林）每次3-6mg肌内注射或静脉注射，尼可刹米每次0.25-0.5g肌内注射或静脉注射等。-脱水治疗：有脑水肿者应及时给予脱水治疗，方法同抽搐的处理。-气管切开：适用于呼吸道梗阻严重、经上述处理无效者，或呼吸肌麻痹、呼吸表浅者。-人工呼吸器的应用：经积极治疗呼吸衰竭仍不能纠正，或呼吸突然停止者，应立即行气管插管或气管切开，使用人工呼吸器辅助呼吸。（三）中医中药治疗乙脑相当于中医的“暑温”“伏暑”等范畴，可根据不同的病程和症状进行辨证论治。初期和极期以清热解毒、熄风通络为主，常用银翘散、白虎汤、清营汤等加减；恢复期和后遗症期以扶正祛邪、通络开窍为主，可选用三甲复脉汤、补阳还五汤等加减。此外，针灸、推拿等疗法对后遗症的恢复也有一定帮助。（四）恢复期及后遗症治疗应加强营养，精心护理，防止褥疮、肺炎等并发症的发生。根据患者的具体情况，可进行功能锻炼，包括肢体运动、语言训练等。也可采用针灸、推拿、理疗等方法促进恢复。对有精神症状者，可给予相应的心理治疗和药物治疗。十、预防（一）控制传染源主要是做好动物宿主的管理，尤其是猪的管理。可在流行季节前对猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，从而降低人群的感染率。同时，及时隔离患者至体温正常，但隔离意义相对较小。（二）切断传播途径防蚊、灭