2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案

2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据《“十四五”全民健康信息化规划》要求，家庭医生团队在慢性病管理中应重点推进的核心信息化工具是：A.纸质健康档案B.区域全民健康信息平台C.第三方商业健康APPD.手工登记随访表2.高血压患者健康管理服务规范（2025年版）中，对血压控制满意（一般患者）的定义是：A.收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHgB.收缩压≤140mmHg且舒张压≤90mmHgC.收缩压＜130mmHg且舒张压＜80mmHg（糖尿病患者）D.收缩压≤135mmHg且舒张压≤85mmHg（老年患者）3.2型糖尿病患者随访中，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标（非妊娠成年患者）为：A.＜6.0%B.＜6.5%C.＜7.0%D.＜7.5%4.家庭医生团队对签约的慢阻肺患者进行急性加重风险评估时，最关键的评估指标是：A.肺功能（FEV1/FVC）B.6分钟步行距离C.过去1年急性加重次数D.吸烟指数5.关于慢性病患者分级分类管理原则，错误的是：A.低风险患者每季度至少随访1次B.中风险患者每月至少随访1次C.高风险患者每周至少随访1次D.所有患者每年至少1次全面健康检查6.老年高血压患者（≥65岁）的收缩压控制目标建议不低于：A.130mmHgB.140mmHgC.150mmHgD.160mmHg7.糖尿病患者运动干预中，推荐每周中等强度有氧运动的总时长为：A.60分钟B.120分钟C.150分钟D.210分钟8.家庭医生在开具慢性病长期处方时，单次处方量最长不超过：A.2周B.4周C.8周D.12周9.对服用华法林的房颤患者进行随访时，需重点监测的指标是：A.谷丙转氨酶（ALT）B.国际标准化比值（INR）C.低密度脂蛋白（LDLC）D.N末端B型利钠肽原（NTproBNP）10.关于慢性病患者自我管理支持（SMS）的核心内容，不包括：A.提供疾病知识手册B.指导使用智能监测设备C.强制要求患者每日汇报数据D.组织同伴教育小组11.家庭医生团队在签约服务中，对失能失智慢性病患者的家访频率应至少：A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次12.慢性肾脏病（CKD）3期患者的估算肾小球滤过率（eGFR）范围是：A.≥90ml/min/1.73m²B.6089ml/min/1.73m²C.3059ml/min/1.73m²D.1529ml/min/1.73m²13.对长期服用糖皮质激素的类风湿关节炎患者，家庭医生需重点关注的并发症是：A.白内障B.骨质疏松C.听力下降D.周围神经病变14.家庭医生在管理糖尿病足高危患者时，最关键的干预措施是：A.每日监测空腹血糖B.指导正确足部护理（如温水洗脚、避免赤足）C.每月检查糖化血红蛋白D.建议减少步行活动15.慢阻肺患者稳定期吸入装置使用培训中，最易导致药物疗效下降的错误操作是：A.深吸气后屏气5秒B.用药前未摇匀定量气雾剂（MDI）C.经鼻吸气而非经口D.用药后未漱口16.老年综合评估（CGA）中，不属于“五大老年问题”的是：A.跌倒风险B.尿失禁C.睡眠障碍D.视力减退17.家庭医生团队与上级医院建立双向转诊机制时，“下转”患者的核心标准是：A.诊断不明确需进一步检查B.病情稳定进入长期管理阶段C.需多学科联合诊疗D.出现严重并发症需紧急处理18.关于慢性病健康档案动态更新要求，错误的是：A.每次随访后24小时内录入系统B.新增用药需记录药品名称、剂量、起始时间C.实验室检查结果仅需记录异常值D.患者自我管理行为变化（如戒烟）应详细记录19.对使用胰岛素治疗的糖尿病患者进行低血糖风险教育时，需强调的“双15法则”是指：A.血糖＜3.9mmol/L时，15分钟内摄入15g碳水化合物B.血糖＜4.5mmol/L时，15分钟内注射15单位葡萄糖C.餐后15分钟测量血糖，目标值＜15mmol/LD.运动前15分钟进食，避免运动后15小时低血糖20.家庭医生签约服务中，“1+1+1”组合式签约的“1”不包括：A.1名家庭医生B.1家社区卫生服务中心C.1所二级医院D.1所三级医院二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.家庭医生团队在慢性病管理中需落实的“三早”措施包括：A.早发现B.早诊断C.早治疗D.早转诊2.高血压患者危险分层的依据包括：A.血压水平B.合并糖尿病C.靶器官损害（如左心室肥厚）D.吸烟史3.糖尿病患者膳食干预的核心原则有：A.控制总热量摄入B.碳水化合物占比50%65%C.饱和脂肪酸＜10%总热量D.每日盐摄入≤3g4.家庭医生对慢阻肺患者进行健康指导时，应包括：A.戒烟技巧B.缩唇呼吸训练C.长期氧疗指征（静息时SpO₂≤88%）D.急性加重期自行增加抗生素剂量5.慢性病患者心理评估常用工具包括：A.患者健康问卷（PHQ9）B.广泛性焦虑量表（GAD7）C.简易智力状态检查（MMSE）D.日常生活能力量表（ADL）6.家庭医生团队与社区网格员协作的内容包括：A.共同开展慢性病高危人群筛查B.协助失能患者家庭申请护理补贴C.联合举办健康讲座D.代患者领取药品7.关于慢性病长期处方管理，正确的是：A.适用于临床诊断明确、病情稳定、需长期服用固定药物的患者B.需排除有药物滥用史或治疗依从性差的患者C.处方中可包含2种以上慢性病治疗药物D.每次开具后需在48小时内通过信息平台向医保部门备案8.老年高血压患者降压治疗的注意事项包括：A.避免快速降压（24周达标）B.优先选择长效制剂C.收缩压＜130mmHg时需警惕低血压D.合并前列腺增生时慎用β受体阻滞剂9.糖尿病视网膜病变筛查的推荐方法有：A.眼底镜检查B.眼底彩色照相C.光学相干断层扫描（OCT）D.眼压测量10.家庭医生团队在评估签约服务质量时，核心指标包括：A.签约居民电子健康档案完整率B.高血压规范管理率C.糖尿病患者HbA1c控制率D.患者满意度三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.家庭医生签约服务中，对失能老人的签约需由其法定监护人代为签署协议。（）2.高血压患者随访时，若当日血压测量值为150/95mmHg，应立即调整降压药物剂量。（）3.糖尿病患者出现足部皮肤破损时，可自行涂抹紫药水或碘酒消毒。（）4.慢阻肺患者稳定期应避免接种流感疫苗，以免诱发急性加重。（）5.家庭医生团队可通过微信小程序向患者推送个性化健康提醒（如用药时间、复诊日期）。（）6.慢性肾脏病患者应严格限制所有蛋白质摄入，每日＜0.6g/kg。（）7.对服用他汀类药物的患者，需每36个月监测肝功能（ALT、AST）及肌酸激酶（CK）。（）8.老年患者多重用药（≥5种）时，家庭医生应每季度进行药物重整（DRP）。（）9.抑郁症患者经治疗症状缓解后，可自行停药以减少药物副作用。（）10.家庭医生团队开展“智慧健康驿站”服务时，需确保监测数据实时同步至电子健康档案。（）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述家庭医生团队在慢性病规范化管理中的“五个一”服务模式。2.列举高血压患者分级管理中“高风险组”的判定标准（至少4项）。3.糖尿病患者随访时需完成的“五个一”检查内容是什么？4.家庭医生对长期服用阿司匹林的患者进行用药指导时，应重点强调哪些内容？5.如何通过“医患共同决策（SDM）”提高慢性病患者治疗依从性？五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，68岁，2型糖尿病病史10年，高血压病史8年，吸烟史30年（20支/日），BMI28.5kg/m²。近3个月规律服用二甲双胍0.5gtid、氨氯地平5mgqd，自测空腹血糖7.88.5mmol/L，餐后2小时血糖11.213.0mmol/L，血压145155/8595mmHg。1周前社区体检显示HbA1c7.8%，血肌酐135μmol/L（参考值59104μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（参考值＜30mg/g）。问题：（1）请对该患者进行综合风险评估（需包含疾病控制情况、并发症风险、行为危险因素）。（2）提出下一步管理措施（至少5项）。案例2：患者李某，女，72岁，签约家庭医生3年，诊断为慢阻肺（GOLD3级）、冠心病（PCI术后5年），长期服用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μgbid）、阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。近1个月家属反映患者频繁忘记用药，夜间睡眠差（入睡困难，易醒），食欲减退，体重下降3kg。家庭医生家访时发现患者情绪低落，自述“活着没意义”，SpO₂92%（静息状态），双下肢无水肿。问题：（1）分析患者当前存在的主要健康问题（至少4项）。（2）设计针对性干预方案（需包含团队协作内容）。参考答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.C5.A6.C7.C8.C9.B10.C11.A12.C13.B14.B15.C16.D17.B18.C19.A20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.AB6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题1.家庭医生团队“五个一”服务模式：①一份个性化健康档案（动态更新）；②一个针对性健康干预方案（涵盖生活方式、用药、康复）；③一套智能监测工具（如血压计、血糖仪）；④一组定期随访计划（根据风险分级设定频率）；⑤一场季度健康课堂（结合患者需求定制内容）。2.高血压高风险组判定标准：①血压≥180/110mmHg；②合并糖尿病；③存在靶器官损害（如左心室肥厚、血肌酐升高、尿微量白蛋白阳性）；④有心血管病病史（如心梗、脑梗死）；⑤3个及以上危险因素（吸烟、肥胖、高血脂、年龄≥55岁男性/≥65岁女性）。3.糖尿病随访“五个一”检查：①一次血糖检测（空腹+餐后2小时或随机血糖）；②一次血压测量；③一次足部检查（观察皮肤、温度、感觉，触摸足背动脉）；④一次用药依从性评估；⑤一次生活方式指导（饮食、运动、吸烟饮酒）。4.阿司匹林用药指导重点：①强调长期规范服用的重要性（抗血小板聚集，预防心脑血管事件）；②告知常见副作用（胃肠道不适、出血风险），如出现黑便、牙龈出血需及时就诊；③建议餐后服用或选用肠溶制剂以减少胃刺激；④提醒避免与其他抗凝药（如华法林）或非甾体抗炎药联用；⑤定期监测便潜血、血常规（每612个月）。5.医患共同决策（SDM）实施方法：①全面评估患者疾病状态、治疗目标及个人意愿（如更关注生活质量还是延长寿命）；②用通俗语言解释不同治疗方案的利弊（如药物副作用、手术风险）；③提供基于证据的决策工具（如风险预测图表）；④鼓励患者提问并表达担忧（如对药物费用的顾虑）；⑤共同制定可调整的管理计划（如3个月后评估疗效再决定是否调整用药）；⑥定期随访反馈，根据患者体验优化方案。五、案例分析题案例1（1）综合风险评估：疾病控制情况：血糖未达标（HbA1c7.8%＞7.0%），血压未达标（收缩压≥140mmHg）；并发症风险：存在早期糖尿病肾病（UACR35mg/g提示微量白蛋白尿），血肌酐升高（提示肾功能损伤）；行为危险因素：吸烟、超重（BMI28.5）、未规律监测（仅自测未覆盖所有指标）。（2）管理措施：①调整降糖方案：加用SGLT2抑制剂（如达格列净），兼顾降糖、降压及肾脏保护；②强化血压管理：若24周后血压仍不达标，加用RAAS抑制剂（如厄贝沙坦），注意监测血肌酐和血钾；③戒烟干预：提供尼古丁替代疗法或转诊至戒烟门诊，设定3个月戒烟目标；④饮食运动指导：制定低热量、低盐（＜5g/日）、优质低蛋白（0.8g/kg/日）饮食计划，建议每周150分钟中等强度运动（如快走），避免剧烈运动；⑤增加随访频率：每2周电话随访1次，每月门诊随访1次，监测空腹+餐后血糖、血压、血肌酐、UACR；⑥患者教育：重点讲解糖尿病肾病的危害及早期干预的重要性，指导正确记录饮食和运动日记。案例2（1）