急诊腹部手术后手术部位感染情况及其危险因素分析：-全国多中心横断面研究

急诊腹部手术后手术部位感染情况及其危险因素分析：全国多中心横断面研究（完整版）摘要目的手术部位感染（SSI）是急诊腹部手术（EAS）患者术后最易发生的感染性并发症。在很大程度上大多SSI可以提前预防，但我国相关研究较少。本研究主要了解中国EAS后SSI发生的现状，并进一步探讨其发生的风险因素。方法采用多中心横断面研究的方法。收集2019年5月1日至6月7日期间全国33家医院进行EAS患者的基本信息，包括围手术期有关资料和感染切口微生物培养结果。主要结局指标为EAS术后SSI发生率，次要结局变量为术后住院时间、重症监护室（ICU）入住率、ICU住院时间、治疗费用及30d病死率。采用单因素及多因素Logistic回归分析EAS后SSI发生的风险因素。结果本研究共纳入660例EAS患者，年龄（47.9±18.3）岁，男性占56.5%（373/660），术后发生SSI者占7.4%（49/660）。SSI的主要病原菌是大肠埃希菌[培养阳性率为32.7%（16/49）]。发生SSI的患者较未发生SSI患者的中位年龄更大（56岁比46岁，U=19973.5，P<0.001），男性[71.4%（35/49）比56.1%（343/611），χ2=4.334，P=0.037]和糖尿病[14.3%（7/49）比5.1%（31/611），χ2=5.498，P=0.015]患者占比较高，术前血红蛋白水平（中位数：122.0g/L比143.5g/L，U=11471.5，P=0.006）和白蛋白水平（中位数：35.5g/L比40.8g/L,U=9452.0，P<0.001）偏低，血糖偏高（中位数：6.9mmol/L比6.0mmol/L，U=17754.5，P<0.001），合并梗阻者[32.7%（16/49）比9.2%（56/611），χ2=25.749，P<0.001]和美国麻醉医师协会评分为3~4级者[42.9%（21/49）比13.9%（85/611），χ2=25.563，P<0.001]以及手术风险高者[49.0%（24/49）比7.0%（43/611），χ2=105.301，P<0.001]居多，手术方式以开腹者为主[81.6%（40/49）比35.7%（218/611），χ2=40.232，P<0.001]，手术时间较长（中位数：150min比75min，U=25183.5，P<0.001）；从临床结局来看，SSI组患者ICU入住率[51.0%（25/49）比19.5%（119/611），χ2=26.461，P<0.001]和住院费用（中位数：4.4万元比1.5万元，U=24660.0，P<0.001）增加，术后住院时间（中位数：10d比5d，U=23100.0，P<0.001）和ICU入住时间（中位数：0d比0d，U=19541.5，P<0.001）延长；差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，年龄较大（OR=3.253，95%CI：1.178~8.985，P=0.023）、结直肠手术（OR=9.156，95%CI：3.655~22.937，P<0.001）及手术时间较长（OR=15.912，95%CI：6.858~36.916，P<0.001）是SSI发生的独立危险因素，腹腔镜或机器人手术（OR=0.288，95%CI：0.119~0.694，P=0.006）是SSI发生的独立保护因素。结论对拟行EAS的患者，应关注中老年患者与结直肠手术患者，在条件允许的情况下应尽量选择腹腔镜手术，尽可能缩短手术时间，以降低SSI的发生率，减轻患者和医疗机构的负担。手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是我国最常见的医疗相关感染，影响患者的预后和术后生活质量[1]。SSI的发生不仅会给患者带来巨大的痛苦，而且会延长患者的住院时间、产生昂贵的治疗费用[2,3,4]。目前研究发现，腹部手术后SSI的发生率较高，接受急诊腹部手术（emergencyabdominalsurgery，EAS）患者的SSI发生率要远高于择期手术者[5,6,7]。SSI是EAS患者术后最易发生的感染性并发症[8]。大部分SSI在很大程度上可以提前预防，但我国相关研究较少。为了更好地为我国EAS患者SSI的预防提供最新的数据，本研究前瞻性地收集了2019年5月1日至6月7日期间全国33家医院进行EAS患者的基本信息及术后SSI发生情况，并进一步分析了发生SSI的影响因素。资料与方法一、研究对象采用多中心横断面研究的方法，收集2019年5月1日至6月7日期间全国33家医院进行EAS患者的病例资料。病例排除标准：（1）年龄<18岁；（2）合并妊娠；（3）参与其他临床研究的患者。共计纳入660例患者的病历资料，男性373例，女性287例；年龄（47.9±18.3）岁。其中合并糖尿病38例（5.8%），高血压89例（13.5%）。病例来源的33家医院按照病例数收集的多少（同等数量的医院按照首字的拼音排序）依次排列，见表1。本研究经组织牵头单位东部战区总医院伦理委员会审批（审批号：2018NZKY002-01）。患者均获知情同意。二、数据收集采集患者的基本数据以及围手术期的有关资料。具体包括患者年龄、性别、糖尿病史、高血压史、吸烟史、体质指数、术前血糖、术前白蛋白及血红蛋白水平、美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评分[9]、美国医院感染监测手册中的手术风险分级[10]、肠道准备情况、是否梗阻及穿孔、主刀医师级别、手术方式、手术部位、手术切口等级、切口冲洗液体、手术时间以及感染切口微生物培养情况等。三、结局指标主要结局指标为SSI发生率，随访时间为EAS术后30d（放置补片的患者则随访至术后90d）。患者出院则通过门诊或电话等方式进行随访。根据美国疾病控制与预防中心（CentersofDiseaseControl,CDC）标准，将SSI分为浅表切口感染、深部切口感染和器官或腔隙感染[8]。次要结局变量包括术后住院时间、重症监护室（intensivecareunit，ICU）入住率、ICU住院时间、治疗费用及术后30d病死率。四、统计学方法使用SPSS22.0软件进行数据分析。分类变量用[例（%）]描述，两组间的比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。非正态分布的连续性变量用M（四分位间距）表示，采用Mann-WhitneyU检验进行比较。再将单因素分析中差异有统计学意义的变量，纳入多因素Logistic回归分析（逐步法），其中连续性变量通过受试者工作特征曲线获取截断值代入模型。P<0.05表示差异有统计学意义。结果一、术后SSI发生情况全组660例患者术后49例（7.4%）发生SSI。其中切口浅部感染10例（20.4%），切口深部感染22例（44.9%），器官或间隙感染17例（34.7%）。26例（53.1%）分泌物及脓液培养阳性，病原菌依次为大肠埃希菌16例（32.7%），肺炎克雷伯菌4例（8.2%），屎球菌3例（6.1%），奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌和表面葡萄球菌各1例（2.0%）。2例患者术后30d内死亡，但均非SSI直接导致。二、术后发生与未发生SSI患者临床资料的比较发生SSI的患者较未发生SSI患者的年龄偏大，男性和糖尿病患者占比较高，术前血红蛋白和白蛋白水平偏低，血糖偏高，合并梗阻者和ASA评分为3~4级者以及手术风险高者明显居多，手术方式以开腹者为主，结直肠部位手术较多，手术时间明显较长（均P<0.05）；从临床结局来看，SSI组患者ICU入住率和治疗费用显著增加，术后住院时间和ICU入住时间显著延长（均P<0.001）。见表2。三、术后发生SSI的危险因素分析结果将上述差异有统计学意义的因素，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄较大、结直肠手术、生理盐水或消毒剂冲洗手术切口以及手术时间较长是SSI发生的独立危险因素，腹腔镜或机器人手术是SSI发生的独立保护因素。见表3。讨论近年来，国内外多项调查研究表明，腹部手术后SSI的发生率为1.2%~5.2%，而EAS患者SSI的发生率显著高于择期手术患者[6,11]。这可能是由于在紧急状态下，无法进行肠道准备，加上合并梗阻、穿孔的患者较多，术前准备时间有限，危险因素难以纠正。本研究结果表明，EAS患者术后SSI的发生率为7.4%，大肠埃希菌感染的患者最多，这与之前的研究结果一致[12]。目前，年龄对SSI发生的影响存在着一定的争论。有研究表明，老年人更容易发生SSI[13]。在本研究中发现，年龄>43.5岁的EAS患者发生SSI的概率是年龄≤43.5岁的患者1.180倍（OR=3.253，P=0.023）。随着我国人口平均寿命的不断增长，老年患者SSI的预防需要倍加关注，这不仅是由于老年患者更容易发生SSI，还由于老年患者发生SSI后的病死率和住院费用将明显提高[14]。糖尿病、术前血糖增高是发生SSI的独立的危险因素，已被众多研究所报道[15,16,17]。本研究结果表明，无论患者是否患有糖尿病，发生EAS患者的术前血糖均较高。对于非糖尿病患者，由于其处于应激状态，交感神经-肾上腺髓质和垂体-肾上腺皮质功能增强，进而导致其血糖水平会高于正常值。我国SSI预防指南推荐，患者围手术期血糖的控制目标可设定为6.1~8.3mmol/L，特殊人群的控制目标应综合判定[1]。在我国，从患者同意接受急诊手术治疗到进入手术室往往需要一定的时间，我们可以尝试采取一些紧急措施，尽量控制患者术前血糖水平。随着腔镜技术的成熟，腹腔镜手术以其可多角度观察及术后住院时间短等优点，被应用于越来越多疾病的治疗。同时，由于其创伤小、美容效果好以及恢复快等特点，被越来越多的患者所接受。使用腹腔镜进行手术可显著减少SSI的发生，目前已形成共识[18,19]。在条件允许的情况下，应尽可能选择腹腔镜手术以降低SSI的发生。但腹腔镜手术也存在其局限性，世界急诊外科学会（WorldSocietyofEmergencySurgery，WSES）在2016年腹腔感染管理共识中指出，腹腔镜手术需要有一定医疗技术资源、患者病情相对稳定且排除禁忌证的前提下进行，对于腹膜炎发作>24h，建议行开腹手术治疗[20]。既往研究发现，结直肠手术患者更容易出现SSI[21]。本研究中，行急诊结直肠手术患者发生SSI的比例为30.6%，这与结直肠细菌载量巨大、而大多数EAS患者无法进行机械肠道准备有关。同时我们发现，冲洗切口（特别是应用消毒剂）患者的SSI发生率反而较高，这可能是因为进行切口冲洗的患者更多是穿孔和梗阻的患者，其发生SSI的风险本身就高。我国SSI预防指南推荐，在切口关闭前使用稀释的聚维酮碘溶液冲洗切口可显著减少SSI的发生[1]。手术时长与SSI发生之间的关系目前已形成共识[22,23]。本研究的结果表明，EAS手术时间>177.5min的患者发生SSI的风险远高于<177.5min的患者。随着手术时间的