中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2025年）

中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2025）一、概述急性缺血性脑卒中（AIS）是指由于脑部血液供应突然中断而导致的局部脑组织坏死，是最常见的脑卒中类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。《》旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊疗指导，以提高AIS的救治水平，改善患者预后。二、诊断（一）临床表现1.症状-突然出现的单侧肢体无力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木、口角歪斜。-言语障碍，表现为言语不清、表达困难或理解障碍。-头晕、平衡障碍、行走不稳，可伴有恶心、呕吐。-单眼或双眼视力下降、视野缺损。-严重者可出现意识障碍。2.体征-神经系统检查可发现肢体肌力减退、肌张力异常、腱反射改变、病理反射阳性等。-眼底检查可能发现视网膜动脉栓塞等改变。（二）辅助检查1.影像学检查-头颅CT：是最常用的检查方法，发病后应尽快进行，以排除脑出血。在发病早期，CT可能无明显异常表现，但可用于排除其他病变。随着时间推移，可出现低密度影，提示脑梗死灶。-头颅MRI：对早期脑梗死的诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI），能在发病数小时内检测到梗死灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可显示颅内血管情况，有助于发现血管病变。-脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，但属于有创检查，主要用于评估血管病变的具体情况，如血管狭窄、闭塞的部位和程度，为血管内治疗提供依据。2.实验室检查-血常规：了解白细胞、血小板等计数，排除感染、血液系统疾病等。-凝血功能：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，评估患者的凝血状态，指导溶栓、抗凝等治疗。-血糖、血脂、肝肾功能：了解患者的代谢和肝肾功能情况，对制定治疗方案和评估预后有重要意义。-心肌损伤标志物：排除心肌梗死等心脏疾病，因为心脏疾病是AIS的重要危险因素之一。三、治疗（一）一般治疗1.呼吸与吸氧-保持呼吸道通畅，及时清除口腔和气道内的分泌物。对于意识障碍、呼吸不畅的患者，应考虑气管插管或气管切开。-根据患者的血氧饱和度情况给予吸氧，维持血氧饱和度在94%以上。2.血压管理-急性缺血性脑卒中患者血压的管理较为复杂。在发病早期，一般不急于降血压，以免影响脑灌注。如果收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可在严密监测血压的情况下，给予谨慎降压治疗，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物。-对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg。3.血糖管理-高血糖和低血糖都可能加重脑损伤。应密切监测血糖，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。对于血糖＞10.0mmol/L的患者，可给予胰岛素治疗；对于低血糖患者，应及时补充葡萄糖。4.体温管理-发热会增加脑代谢，加重脑损伤。应积极寻找发热原因，如感染等，并给予相应的治疗。对于体温＞38℃的患者，可采用物理降温或药物降温的方法。（二）静脉溶栓治疗1.适应证-年龄18-80岁。-发病4.5小时以内（阿替普酶）或6小时以内（尿激酶）。-脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。-头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。2.禁忌证-既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。-近3个月有头颅外伤史。-近3周内有胃肠或泌尿系统出血。-近2周内进行过大型外科手术。-近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。-已知有血液系统疾病、凝血功能障碍。-收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg，经降压治疗后仍高于此水平。-血糖＜2.7mmol/L。-CT显示有大面积脑梗死的早期影像学改变。3.溶栓药物及用法-阿替普酶：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量静脉推注，剩余剂量在60分钟内静脉滴注。-尿激酶：常用剂量为100万-150万U，溶于0.9%氯化钠注射液100-200ml中，在30分钟内静脉滴注。4.溶栓治疗的监测-溶栓过程中应密切监测患者的生命体征、神经系统症状和体征的变化。-溶栓后24小时内避免进行有创操作，如动脉穿刺等。-溶栓后24小时复查头颅CT，观察有无脑出血等并发症。（三）血管内治疗1.适应证-急性缺血性脑卒中，发病6小时以内（前循环）或24小时以内（后循环）。-影像学检查提示大血管闭塞。-患者年龄、身体状况等能够耐受血管内治疗。2.血管内治疗方法-动脉溶栓：通过导管将溶栓药物直接注入闭塞血管内，提高局部药物浓度，增强溶栓效果。-机械取栓：使用取栓装置直接将血栓取出，恢复血管再通。常用的取栓装置有支架取栓器等。-血管成形术和支架置入术：对于血管狭窄或夹层等病变，可进行血管成形术，必要时置入支架，以改善血管狭窄情况。（四）抗血小板治疗1.未接受溶栓治疗的患者-应在发病后24-48小时内给予阿司匹林150-300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低患者的复发风险。2.溶栓治疗后的患者-溶栓治疗24小时后，如无禁忌证，可开始给予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗。（五）抗凝治疗1.适应证-心源性脑栓塞，如心房颤动合并脑梗死。-伴有易栓症的急性缺血性脑卒中患者。2.抗凝药物及用法-普通肝素：根据患者的体重和凝血功能调整剂量，持续静脉滴注，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常对照值的1.5-2倍。-低分子肝素：皮下注射，根据患者体重给药，一般每日1-2次。-新型口服抗凝药：如达比加群酯、利伐沙班等，具有使用方便、无需频繁监测凝血功能等优点，但价格相对较高。（六）神经保护治疗目前神经保护治疗的效果尚不确切，但一些药物在动物实验和临床研究中显示出一定的神经保护作用，如依达拉奉、丁苯酞等。1.依达拉奉：具有清除自由基、减轻脑损伤的作用。用法为每次30mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，14天为一个疗程。2.丁苯酞：可改善脑缺血区的微循环和血流量，保护线粒体功能。口服剂型为每次0.2g，每日3-4次；注射剂型为每次25mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，14天为一个疗程。四、康复治疗1.康复治疗时机急性缺血性脑卒中患者病情稳定后应尽早开始康复治疗，一般在发病后24-48小时内即可进行床边康复训练。2.康复治疗方法-运动疗法：包括被动运动、主动运动、平衡训练、步行训练等，以促进肢体功能恢复，提高肌肉力量和运动协调性。-作业疗法：通过有目的的作业活动，如日常生活活动训练、手工艺制作等，提高患者的生活自理能力和上肢功能。-言语治疗：针对言语障碍患者，进行言语训练，包括发音训练、语言理解和表达训练等。-物理因子治疗：如电疗、磁疗、光疗等，可促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。五、二级预防1.控制危险因素-高血压：将血压控制在目标水平，一般为收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。对于合并糖尿病、肾病等患者，血压应控制得更低。-高血脂：根据患者的心血管危险分层，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在合适的水平。一般患者LDL-C应降至＜2.6mmol/L，高危患者应降至＜1.8mmol/L。-糖尿病：通过饮食控制、运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在＜7%。-戒烟限酒：劝导患者戒烟，限制饮酒量，男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。2.抗血小板治疗对于非心源性脑梗死患者，长期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，可降低复发风险。3.抗凝治疗对于心源性脑栓塞患者，如心房颤动合并脑梗死，应长期进行抗凝治疗，可选用华法林或新型口服抗凝药。六、（一）单选题（每题2分，共20分）1.急性缺血性脑卒中发病早期，最常用的影像学检查方法是（）A.头颅CTB.头颅MRIC.脑血管造影（DSA）D.磁共振血管造影（MRA）2.阿替普酶静脉溶栓治疗的时间窗是发病后（）A.3小时以内B.4.5小时以内C.6小时以内D.12小时以内3.急性缺血性脑卒中患者，准备溶栓治疗时，血压应控制在（）A.收缩压＜180mmHg且舒张压＜100mmHgB.收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHgC.收缩压＜200mmHg且舒张压＜120mmHgD.收缩压＜220mmHg且舒张压＜120mmHg4.下列不属于血管内治疗方法的是（）A.动脉溶栓B.机械取栓C.静脉溶栓D.血管成形术和支架置入术5.急性缺血性脑卒中患者，未接受溶栓治疗，应在发病后多久给予抗血小板治疗（）A.6-12小时B.12-24小时C.24-48小时D.48-72小时6.急性缺血性脑卒中患者康复治疗应尽早开始，一般在发病后（）A.12小时内B.24-48小时内C.3-5天D.1周后7.对于非心源性脑梗死患者，二级预防常用的抗血小板药物是（）A.华法林B.达比加群酯C.阿司匹林D.低分子肝素8.急性缺血性脑卒中患者，血糖应控制在（）A.4.4-6.1mmol/LB.7.8-10.0mmol/LC.10.0-12.0mmol/LD.12.0-14.0mmol/L9.下列哪种药物不属于神经保护治疗药物（）A.依达拉奉B.丁苯酞C.阿司匹林D.以上都不是10.急性缺血性脑卒中患者，体温＞38℃时，应采取的措施是（）A.不用处理B.物理降温或药物降温C.立即使用抗生素D.增加补液量（二）多选题（每题3分，共15分）1.急性缺血性脑卒中的临床表现包括（）A.单侧肢体无力或麻木B.言语障碍C.头晕、平衡障碍D.单眼或双眼视力下降E.意识障碍2.静脉溶栓治疗的禁忌证包括（）A.既往有颅内出血B.近3个月有头颅外伤史C.收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHgD.血糖＜2.7mmol/LE.CT显示有大面积脑梗死的早期影像学改变3.血管内治疗的适应证包括（）A.急性缺血性脑卒中，发病6小时以内（前循环）B.急性缺血性脑卒中，发病24小时以内（后循环）C.影像学检查提示大血管闭塞D.患者年龄、身体状况等能够耐受血管内治疗E.有严重的心肺功能障碍4.康复治疗的方法包括（）A.运动疗法B.作业疗法C.言语治疗D.物理因子治疗E.心理治疗5.急性缺血性脑卒中二级预防需要控制的危险因素包括（）A.高血压B.高血脂C.糖尿病D.吸烟E.饮酒（三）简答题（每题10分，共30分）1.简述急性缺血性脑卒中的诊断方法。2.简述静脉溶栓治疗的适应证和禁忌证。3.简述急性缺血性脑卒中康复治疗的时机和方法。（四）论述题（每题35分，共35分）请论述急性缺血性脑卒中的治疗原则和具体治疗方法。七、答案（一）单选题1.A2.B3.B4.C5.C6.B7.C8.B9.C10.B（二）多选题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCDE（三）简答题1.诊断方法包括：-临床表现：突然出现单侧肢体无力或麻木、言语障碍、头晕、平衡障碍、单眼或双眼视力下降、意识障碍等症状，神经系统检查可发现肢体肌力减退、肌张力异常等体征。-辅助检查：-影像学检查：头颅CT是最常用的检查方法，可排除脑出血；头颅MRI对早期脑梗死诊断更敏感，尤其是DWI；脑血管造影（DSA）是诊断脑血管病变的“金标准”。-实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、心肌损伤标志物等，了解患者的一般情况和凝血状态。2.适应证：-年龄18-80岁。-发病4.5小时以内（阿替普酶）或6小时以内（尿激酶）。-脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。-头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。禁忌证：-既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。-近3个月有头颅外伤史。-近3周内有胃肠或泌尿系统出血。-近2周内进行过大型外科手术。-近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。-已知有血液系统疾病、凝血功能障碍。-收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg，经降压治疗后仍高于此水平。-血糖＜2.7mmol/L。-CT显示有大面积脑梗死的早期影像学改变。3.康复治疗时机：急性缺血性脑卒中患者病情稳定后应尽早开始康复治疗，一般在发病后24-48小时内即可进行床边康复训练。康复治疗方法：-运动疗法：包括被动运动、主动运动、平衡训练、步行训练等，促进肢体功能恢复。-作业疗法：通过有目的的作业活动，提高患者的生活自理能力和上肢功能。-言语治疗：针对言语障碍患者进行言语训练。-物理因子治疗：如电疗、磁疗、光疗等，促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。（四）论述题治疗原则：-强调早期诊断、早期治疗，以挽救缺血半暗带，减少脑梗死面积，降低致残率和死亡率。-采取综合治疗措施，包括一般治疗、静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、神经保护治疗和康复治疗等。-根据患者的具体情况，如发病时间、病情严重程度、血管病变情况等，制定个体化的治疗方案。具体治疗方法：1.一般治疗：-呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，根据血氧饱和度情况给予吸氧。-血压管理：发病早期一般不急于降血压，准备溶栓治