儿童晕厥临床诊治研究的发展与未来

儿童晕厥临床诊治研究的发展与未来晕厥在儿童及青少年时期常见[1,2]，由短暂的脑部低灌注所导致，具有起病迅速、持续时间短暂、可自行恢复的特点。晕厥发作严重影响儿童的身心健康，心源性晕厥儿童甚至存在猝死危险。因此，不断提高儿童晕厥的诊治水平对广大患儿及其家庭甚至全社会均具有重要意义[1,2,3,4,5,6]。一、中国儿童昏厥的临床研究成就及在国际的引领作用20世纪90年代以前，人们对儿童晕厥的认识非常有限，国内外均缺乏系统的儿童晕厥的诊治思路与方案，严重限制了儿童晕厥基础疾病的诊断，近80%的晕厥患儿不能获得明确诊断，更得不到系统规范的治疗。针对儿童晕厥的诊断这一难题，北京大学第一医院率先建立了儿童直立倾斜试验（head-uptilttest，HUT）的判定指标体系[7]，在国内外率先提出并开展了儿童硝酸甘油激发直立倾斜试验（sublingualnitroglycerin-provocatedhead-uptilttest，SNHUT）[8]，为儿童晕厥相关疾病的诊断提供了重要的客观检查手段。全国儿科同道相互合作，通过分层组合及优化路径，在国际上首次建立了儿童晕厥诊断程序[3]，使晕厥患儿的检查费用从2058.9元降至645.6元，平均住院日从14d缩短为5d，取得了显著的卫生经济学效益。在上述诊断技术创建的基础上，中华儿科杂志首先报道了儿童血管迷走性晕厥以及体位性心动过速综合征[7,9]，在国内外首先发现儿童直立性高血压这一疾病，并通过大样本流行病学研究，制定了该病的诊断标准[10]。上述成果显著加深并扩充了人们对儿童晕厥基础疾病谱的认识，使我国儿童晕厥基础疾病的诊断率明显提升，显著提高了儿童晕厥的诊断水平。针对儿童晕厥的治疗这一世界难题，我国在国际上首先提出儿童晕厥与功能性心血管病的个体化治疗策略[11]，先后发现多项新型生物标志物或指标，指导儿童功能性心血管病的临床治疗：心电图指标及心率加速指数对于血管迷走性晕厥儿童可作为选择自主神经功能锻炼干预的参考指标；24h尿去甲肾上腺素可预测β受体阻滞剂治疗血管迷走性晕厥的疗效；24h尿钠、体质指数以及外周血红细胞参数对于体位性心动过速综合征可作为选择口服补液盐治疗的重要客观指标；红细胞H2S产率、血浆肾上腺髓质素前体中肽段、血流介导的血管舒张反应以及直立试验中血压变化可预测盐酸米多君治疗体位性心动过速综合征疗效；血浆去甲肾上腺素含量、C型脑利钠肽水平以及心率变异性可预测β受体阻滞剂治疗体位性心动过速综合征疗效。上述儿童晕厥个体化治疗策略显著提高了儿童晕厥的治疗水平。基于上述研究成果，中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会、中华医学会儿科学分会心血管学组功能性心血管病协作组及北京医学会儿科学分会心血管学组专家同道以及中华儿科杂志编辑委员会先后制定了"儿童晕厥诊断指南""儿童晕厥诊断指南（2016年修订版）""儿童血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征治疗专家共识"[12,13,14]。上述研究成果的核心内容被心血管领域权威组织发布的指南广泛采纳，欧洲心脏病协会公布的"欧洲心脏病协会晕厥诊断和治疗指南（2009版）"、美国心脏病学院/美国心脏协会/心律学会公布的"体位性心动过速综合征、不恰当窦性心动过速及血管迷走性晕厥的专家共识声明"及"晕厥患者的评估和治疗指南"、加拿大心血管协会及加拿大儿科心脏病学会公布的"儿童晕厥的处理指南"等均采用了上述研究成果和观点。值得一提的是，我国制定的儿童青少年晕厥诊断与处理的国际指南的问世[15]，得到国内外专家的高度评价和赞誉[16,17]，提示我国儿童晕厥的诊治水平已跻身于国际领先水平。二、儿童昏厥领域的未来发展思路当今儿童晕厥的临床实践与科学研究既有机遇，也有挑战。全国同道需要携手并进，加强队伍建设，探索多中心研究的机制，开展多中心联合研究，围绕儿童晕厥的流行病学、发病机制与病因学、临床诊治及预防，联合攻关。（1）世界范围内儿童晕厥的流行病学特征尚不十分清楚，儿童晕厥的确切发病率仍需探索。应进一步开展国际范围内的儿童晕厥的流行病学研究，摸清其流行病学规律，找出其发病中可能存在的地域特征、人口学特征、季节特征以及遗传学特征。（2）儿童自主神经介导性晕厥的发生机制还不完全清楚，需要以晕厥儿童及健康儿童为研究对象，通过代谢组学研究、蛋白质组学研究、心血管活性多肽研究、气体信号分子研究、脂质代谢研究及生物信息学研究，揭示晕厥患儿代谢网络失衡状态；进一步在动物、器官及细胞水平，阐明血管活性肽、氨基酸、气体信号分子、脂质及水盐等代谢体系失衡在儿童晕厥发生中的重要意义。（3）当前还有近20%的儿童晕厥病因不明。今后应加强自主神经功能检测技术与血流动力学技术在儿童自主神经介导性晕厥儿童中的应用，探索其自主神经功能与血流动力学参数的规律及其与临床表型的关系，继续发现新的儿童晕厥基础疾病。（4）儿童晕厥的预防措施尚需进一步加强。需要通过大数据的建立以及人工智能技术的开展，探寻儿童晕厥（自主神经介导性晕厥以及心源性晕厥）发生的高危因素，并进行危险因素分层，提出儿童晕厥预警体系以及行为干预与预防新策略。（5）鉴于目前治疗手段尚不充分以及临床治疗药物有限的现状，需要通过多种组学分析技术以及分子生物学技术，寻找药物治疗的新靶点，发现新的治疗药物，并通过大数据分析筛选预测药物治疗疗效的标志物，进一步提高儿童自主神经介导性晕厥的个体化治疗水平。在儿童心源性晕厥的治疗方面，临床医学、遗传学、药理学以及生物信息学的发展为其治疗开辟了新的前景。今后需加强学科交叉融合，探索与交流新的治疗