运动康复疗法对强直性脊柱炎的干预作用

运动康复疗法对强直性脊柱炎的干预作用（2020完整版）摘要强直性脊柱炎（AS）是一种以骶髂关节和脊柱附着点慢性进行性炎症为主要特征的疾病，常见的临床表现是炎性腰背痛和关节活动受限。运动康复疗法因在AS治疗中能改善患者疼痛、关节活动等而受到广泛关注。国际脊柱关节炎评价协会和欧洲抗风湿病联盟联合制定的治疗指南中亦强调了运动康复疗法是AS治疗的重要组成部分。然而，各种运动康复疗法的干预形式和内容在AS临床应用效果方面有待深入探讨。本文就运动康复疗法的干预形式、干预内容进行综述，明确不同运动康复疗法对AS的干预作用，以帮助医生和患者共同制定合适的运动方案。强直性脊柱炎（AS）是一种自身免疫病，以中轴关节慢性炎症为主，亦可累及外周关节如肩关节、髋关节、膝关节和踝关节，常见的临床表现是炎性腰背痛和关节活动受限[1]。既往研究显示，机械应力参与脊柱关节炎附着点炎及新骨形成的过程[2]，因此曾有观点认为，运动会增加关节的机械应力，进而刺激炎症形成并加重关节损伤[3]；但越来越多的临床研究结果显示，运动不仅能提高健康体适能[4]，降低心血管疾病的发生风险[5]，还具有直接和间接的抗炎作用[6,7,8]。运动康复疗法在改善AS患者的临床症状、关节功能、心理社会状态及生活质量方面均有明显的效果[4,9,10]。2016年国际脊柱关节炎评价协会和欧洲抗风湿病联盟联合制定的中轴型脊柱关节炎治疗指南中强调，中轴型脊柱关节炎的最佳治疗策略是药物治疗及非药物治疗（以运动康复疗法为主）的联合方案[11]。然而，现有的运动康复疗法类型较多，不同运动康复疗法对AS的干预作用有待深入探讨。现就不同运动康复疗法的干预形式、干预内容综述如下，以帮助医生和患者共同制定合适的运动方案。一、AS患者的运动康复疗法AS患者运动康复的主要目标是减轻腰背痛及晨僵，改善关节功能、心肺功能及体姿体态[12]。根据运动干预形式不同，可分为监督下的团体运动疗法（supervisedgroupphysiotherapy）和居家运动疗法（home-basedphysiotherapy）[13,14,15]；根据运动干预内容不同，可分为综合运动疗法（multimodalphysiotherapy）与单一运动疗法（single-modalphysiotherapy）[16,17,18]；根据是否在水中完成运动，可分为水中运动疗法（aquaticphysiotherapy）和陆上运动疗法（land-basedphysiotherapy）[19]。1．监督下的团体运动疗法与居家运动疗法：监督下的团体运动疗法是指在康复师或医生的监督下，AS患者在医院或康复中心接受康复锻炼的运动疗法。居家运动疗法是指AS患者在家进行康复锻炼的运动疗法。监督下的团体运动疗法在康复师或医生的监督下完成，因此比较安全，医生能及时调整患者不标准的动作，但患者需要在康复中心或医院进行康复，往返路程耗时较长。居家运动疗法更方便、更经济、容易被患者接受，但康复师或医生无法现场监督，安全性相对较低。Karapolat等[13]按照41例门诊AS患者的意愿分为监督下的团体运动组和居家运动组，进行为期6周（3次/周）的运动干预后，2组患者的AS疾病活动指数（BASDAI）、AS测量指数（BASMI）、贝克抑郁量表评分（BDI）和诺丁汉健康概况（NHP）等临床指标均得到了明显改善（P<0.05）。组间对比分析提示，团体运动组患者仅在NHP的睡眠指标评分较居家运动组提高（P<0.05）。表明，监督下的团体运动疗法和居家运动疗法均能改善AS患者的BASDAI、BASMI等临床指标，监督下的团体运动疗法对AS患者睡眠状况改善更明显。Analay等[14]将51例AS患者随机分为监督下的团体运动疗法组和居家运动疗法组，团体运动组患者接受为期6周（50min/次，3次/周）的监督下团体训练，居家运动组患者同样接受为期6周（50min/次，3次/周）的居家训练，随访3个月，最终45例患者完成本研究。结果显示，6周时，团体运动组患者AS功能指数（BASFI）为20.0±16.76，BDI为（3.95±3.21）分；居家运动组患者BASFI为27.32±20.42，BDI为（5.90±6.26）分；监督下的团体运动疗法组患者BASFI、BDI较居家运动组患者得到显著性改善（P<0.05），团体运动疗法较居家运动疗法更有效。相似地，Aydın等[15]将40例AS患者分为居家锻炼组和医院锻炼组，2组患者每周均进行3次60min的健美操练习和2次20min的放松练习，共8周，居家锻炼组患者红细胞沉降率水平显著改善[（21.52±12.98）mm/1h比（17.47±8.59）mm/1h，P=0.043]，而医院锻炼组患者BASMI（2.38±1.19比1.83±1.04，P=0.008）和医院焦虑和抑郁量表-焦虑评分[（8.22±4.90）分比（6.50±3.45）分，P=0.045]得到显著改善，组间对比发现，医院锻炼组患者BASMI改善更加明显（0.10±0.56比-0.55±0.78，P=0.006）。上述研究提示，监督下的团体运动疗法更能改善患者的心理状态与BASMI等，可能与团体运动疗法患者动作更加标准、患者之间分享锻炼经验、提高患者心理状态相关。2．综合运动疗法与单一运动疗法：美国运动医学会关于身体体力活动推荐意见指出，所有健康成年人应该进行5次/周（共150min/周）的中等强度有氧运动、75min/周的高强度有氧运动或两者结合的有氧训练，如骑车、跑步等；每个部位进行2~3次/周的力量训练；至少进行2~3次/周的柔韧性练习，以保持成年人良好的心肺功能、肌肉力量和身体柔韧性[20]。2018年欧洲抗风湿病联盟提出，中轴型脊柱关节炎患者应进行包含心肺功能、肌肉力量、灵活性和神经动作控制训练的练习[21]。综合运动疗法指包含两种及两种以上干预方法的运动疗法。单一运动疗法指单独使用柔韧性练习或关节活动度等一种干预方法的运动疗法。既往较多研究推荐脊柱柔韧性练习[22]，现在越来越多的研究显示，包含心肺功能、肌肉力量、关节活动度和柔韧性练习的综合运动疗法更有利于患者保持良好的身体功能状态[16,17,18]。Jennings等[16]将67例AS患者随机分为综合运动疗法组和对照组，综合运动疗法组接受每周3次的50min有氧训练和30min/次的牵拉训练，对照组只进行每周3次的牵拉训练。12周后，2组患者的BASFI、脊柱关节炎健康评估调查问卷（HAQ-S）、BASDAI、BASMI和AS疾病活动指数（ASDAS）得到了显著性改善（P<0.05）；综合运动疗法组患者6min步行距离试验（6MWT）显著优于对照组（P=0.001）；表明，综合运动疗法更能提高患者的体力活动能力。另外，Hsieh等[17]将22例AS患者随机分为试验组和对照组，试验组进行2d/周的最大力量（能完成动作的最大重量）的60%~80%力量训练，2~3次20~30min的最大摄氧量50%~80%的有氧训练和7次/周的牵拉训练，对照组只进行7次/周的牵拉练习；3个月后，包含牵拉训练、力量训练和有氧训练的综合运动疗法较单一的牵拉训练更能提高患者的最大摄氧量和BASFI（P=0.041），由于样本量较小，其结论有待进一步验证。Sveaas等[18]的一项多中心随机对照试验将100例中轴型脊柱关节炎患者随机分为试验组和对照组，试验组每周进行3次4min/组，4组的高强度心肺训练和2组/次、8~10最大重复重量（RM）/组大肌肉群力量训练的综合干预方案（包含深蹲、卧蹬、硬拉、卧推、肩推举、坐姿下拉和仰卧起坐），对照组进行常规的药物治疗并保持原有的锻炼习惯。3个月后，试验组患者ASDAS、BASDAI、CRP显著改善，同时，试验组患者峰值摄氧量亦得到了显著提高。该研究是第一篇探讨高强度心肺训练和力量训练的综合运动疗法对中轴型脊柱关节炎的干预效果，打破了传统观念，高强度的综合训练不仅能改善中轴型脊柱关节炎患者的临床症状，且能提高患者的心肺功能等身体素质，但高强度心肺训练和力量训练的综合训练优于任何一种单一形式的运动疗法还有待研究。综上，综合运动疗法较单一运动疗法更能改善AS患者的身体功能如最大摄氧量及临床症状。3．水中运动疗法和陆上运动疗法：水中运动疗法是指在水中进行各种方式运动的疗法，以达到改善患者功能活动和改善临床症状为目的。陆上运动疗法是指在陆地上进行各种方式运动的疗法。两者最主要的区别是水中运动疗法可提供独特的浮力、阻力和热效应，水中运动时，可降低下肢关节间压力。Dundar等[19]比较了共计4周，每周5次，每次60min包含关节活动度训练、有氧训练和柔韧性训练的水中运动疗法及每周7次，每次60min包含关节活动度训练、肌肉力量训练和柔韧性训练的陆上运动疗法对AS患者疼痛、脊柱活动度、疾病活动度和生活质量的影响。结果发现，2组患者的疼痛程度、BASFI、BASMI、BASDAI和健康状况调查评分（SF-36）得到了改善，其中，水中运动疗法组在疼痛和生活质量方面改善效果更加明显，然而研究样本量小且干预时间短，证据质量较低。2015年美国风湿病学会联合美国脊柱炎协会以及脊柱关节炎研究治疗协作组对AS和放射学阴性中轴型脊柱关节炎患者治疗推荐中强调[23]，目前缺乏强有力的证据支持水中运动疗法优于陆上运动疗法，且水中运动疗法需要泳池、水温控制等设备，且需要专门的康复师进行指导，陆上运动疗法更易实现，因此，酌情推荐陆上运动。其2019年更新的治疗推荐中，仍酌情推荐陆上运动优于水中运动[24]。然而，Liang等[25]对AS患者水中运动疗法干预的研究进行了系统综述和Meta分析发现，水中运动疗法虽未提高AS患者功能能力或脊柱活动性，但可降低患者疾病活动性和疼痛程度。由于水中运动疗法可提供独特的阻力、浮力和热效应，且水中运动疗法时疼痛程度较低，故当AS患者因疼痛无法耐受陆上运动疗法时，推荐患者进行水中运动疗法。综上，水中运动疗法较陆上运动疗法对AS患者的改善作用更明显还存在较大争议，水中运动疗法所需的条件和设备亦是限制AS患者进行水中运动疗法的重要因素（表1）。二、运动疗法的安全性运动疗法不会增加严重不良事件（如死亡、骨折和卒中）的发生。Niemeijer等[26]对Cochrane系统综述中关于运动干预腰痛、心血管疾病、糖尿病和骨质疏松症患者不良事件的773篇研究分析发现，运动干预不会增加患者严重不良事件，如死亡、骨折、卒中和其他心血管意外的风险（RR=0.96，95%CI0.90~1.02，I2=0），但发生非严重不良事件如疼痛、疲劳、滑囊炎和关节水肿等的风险增加了19%，相当于每6例运动干预患者会发生一项额外的非严重不良事件，相比之下，患者通过运动带来的健康受益更大。因此，运动疗法可作为相对安全的干预方法。但值得注意的是，关于AS患者运动康复疗法的研究排除了运动损伤风险较高的患者，如患有先天性心脏病、高血压和心脏瓣膜病的患者，因而无法探讨该部分AS患者运动不良事件的发生。总之，关于AS