室间隔缺损大型护理个案

室间隔缺损大型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿王某，女，5岁，因“发现心脏杂音4年余，反复呼吸道感染半年，加重伴气促1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg。生后1个月常规体检时听诊发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“室间隔缺损（膜周部），缺损直径约3mm”，医生建议定期随访。患儿平素易感冒，近半年来呼吸道感染频率增加，平均每月1次，每次病程约10-14天，需静脉输注抗生素治疗。1周前患儿再次出现咳嗽、咳痰，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无发热、喘息及发绀，为求进一步诊治收入我院小儿心内科。（二）现病史患儿近1周来咳嗽呈阵发性，咳白色黏痰，量中等，不易咳出。活动后气促明显，如爬楼梯2层即出现呼吸急促、心率加快，休息5-10分钟后可缓解。夜间睡眠尚安稳，无夜间阵发性呼吸困难。食欲较前稍有下降，进食量约为平时的80%，无呕吐、腹泻。大小便正常。体重近3个月增长0.5kg，低于同龄儿童正常增长水平。（三）既往史既往体健，无高血压、糖尿病等遗传代谢性疾病史。无手术、外伤史。无药物过敏史。按国家计划免疫程序完成预防接种。否认传染病接触史。（四）体格检查T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，体重16kg（低于同龄儿童第10百分位），身高105-（低于同龄儿童第15百分位）。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育稍差。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心前区略隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动弥散。心前区可触及收缩期震颤。心率128次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅳ/Ⅵ级收缩期粗糙吹风样杂音，向四周广泛传导，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图：窦性心动过速，心率130次/分，左心室肥厚伴劳损，Rv5+Sv1=5.2mV，电轴左偏+30°。2.胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，肺门影增大、模糊，肺野透亮度稍降低，提示肺淤血改变。心影中度增大，呈“二尖瓣型”，心胸比率0.62。左心室、左心房增大，肺动脉段突出。3.心脏超声：二维超声示室间隔膜周部连续性中断，缺损直径约10mm，缺损边缘距主动脉瓣约2mm，距三尖瓣隔瓣约3mm。彩色多普勒超声示收缩期可见一束五彩镶嵌的高速血流信号从左心室经缺损口流入右心室，峰值流速4.5m/s，跨隔压差81mmHg。左心房内径28mm（正常参考值20-25mm），左心室内径45mm（正常参考值35-40mm），右心室内径22mm（正常参考值15-20mm）。射血分数（EF）58%（正常参考值55%-70%），缩短分数（FS）30%（正常参考值25%-45%）。肺动脉瓣口流速增快，约2.8m/s，估测肺动脉收缩压65mmHg（正常参考值15-30mmHg），提示肺动脉高压（中度）。4.血常规：WBC9.5×10⁹/L，N58%，L36%，Hb115g/L，PLT250×10⁹/L。5.生化检查：肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素12μmol/L。肾功能：BUN3.5mmol/L，Cr55μmol/L。电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.03ng/ml。6.血气分析：pH7.42，PaO₂92mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1mmol/L，SaO₂97%。（六）评估总结患儿为5岁女性，诊断为室间隔缺损（膜周部，大型）、肺动脉高压（中度）、左心功能不全（代偿期）、反复呼吸道感染。目前存在的主要问题包括：①心功能不全：表现为活动后气促、心率增快、心影增大；②肺动脉高压：肺动脉收缩压65mmHg；③反复呼吸道感染：近半年感染频率增加；④生长发育迟缓：体重、身高均低于同龄儿童百分位；⑤营养失调：食欲下降，进食量减少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺淤血、肺动脉高压有关。2.心输出量减少与室间隔缺损导致左向右分流、左心负荷过重有关。3.有感染的危险与肺淤血、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、心功能不全导致消化功能减弱有关。5.生长发育迟缓与长期心功能不全、营养摄入不足有关。6.焦虑（患儿及家属）与疾病认知不足、担心手术及预后有关。7.知识缺乏与家属对室间隔缺损疾病知识、护理要点及手术相关知识不了解有关。（二）护理目标1.患儿气促症状缓解，呼吸平稳，R维持在20-25次/分，PaO₂维持在95mmHg以上，SaO₂≥97%。2.患儿心功能改善，心率维持在90-110次/分，血压稳定，活动耐力提高，爬楼梯3层无明显气促。3.住院期间患儿无新发感染，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围。患儿食欲改善，进食量恢复至平时水平，体重每周增长0.2-0.3kg。5.患儿生长发育逐步追赶同龄儿童，出院时身高、体重接近同龄儿童第25百分位。6.患儿及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.家属掌握室间隔缺损疾病知识、日常护理要点及手术前后注意事项。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：给予患儿半卧位或抬高床头30°-45°，减少回心血量，减轻肺部淤血。避免患儿平卧时间过长，定时协助翻身，每2小时1次，防止肺不张。2.氧疗护理：监测患儿血氧饱和度，当SaO₂＜95%时给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min。吸氧过程中密切观察患儿呼吸、心率及血氧饱和度变化，避免氧中毒。每日更换鼻导管，保持鼻腔通畅，及时清除鼻腔分泌物。3.呼吸监测：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每1-2小时监测1次并记录。观察患儿有无鼻翼扇动、三凹征、发绀等症状，发现异常及时报告医生。4.保持呼吸道通畅：鼓励患儿有效咳嗽咳痰，对于咳痰无力的患儿，给予拍背排痰，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背5-10分钟，每日3-4次。必要时遵医嘱给予雾化吸入，雾化液为生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg，每次15分钟，每日2次，以稀释痰液，促进排出。5.环境管理：保持病室空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室温控制在22-24℃，湿度55%-65%。避免患儿接触烟尘、花粉等刺激性物质，防止呼吸道刺激加重症状。（二）心输出量减少的护理1.病情监测：严密监测患儿心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟-1小时监测1次，病情稳定后改为每2小时1次。记录24小时出入量，观察尿量变化，若尿量＜1ml/（kg·h），提示肾灌注不足，及时报告医生。监测患儿末梢循环情况，观察四肢温度、皮肤颜色，若出现四肢冰凉、皮肤发绀，提示末梢循环障碍，及时采取保暖措施。2.休息与活动指导：合理安排患儿休息，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于10-12小时。限制患儿活动量，避免剧烈哭闹、跑跳等活动，可进行安静的游戏，如看图书、玩积木等。根据患儿心功能情况逐渐增加活动量，如从床上活动到床边站立，再到室内行走，每次活动时间以患儿不出现气促、乏力为宜。3.用药护理：遵医嘱给予患儿口服地高辛片0.03mg/kg，每日1次，服药前严格监测心率，若心率＜90次/分（5岁儿童），暂停服药并报告医生。观察患儿有无地高辛中毒症状，如恶心、呕吐、心律失常、黄绿视等。给予呋塞米片1mg/kg，每日2次，口服，观察患儿有无电解质紊乱症状，如低钾血症表现为乏力、腹胀、心律失常等，定期复查电解质。给予螺内酯片1mg/kg，每日1次，口服，与呋塞米联合使用，减少低钾血症的发生。给予ka托普利片0.5mg/kg，每日3次，口服，监测患儿血压变化，避免血压过低。4.饮食护理：给予低盐饮食，每日盐摄入量＜2g，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。鼓励患儿多饮水，保持充足的液体入量，但需根据心功能情况调整，避免加重心脏负担。（三）预防感染的护理1.体温监测：每日监测患儿体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，体温超过37.5℃时每小时监测1次，直至体温恢复正常。观察患儿有无发热、咳嗽加重、咳痰性状改变等感染迹象。2.无菌操作：严格执行无菌技术操作，如静脉穿刺、吸痰等操作时，严格消毒皮肤，避免交叉感染。患儿使用的医疗器械，如吸痰管、雾化器等，一人一用一消毒。3.呼吸道护理：保持患儿呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止分泌物潴留引起感染。避免患儿与上呼吸道感染患者接触，限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可接触患儿。4.皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，更换清洁衣物。勤换尿布，避免尿布皮炎的发生。观察患儿皮肤有无破损、红肿等情况，及时处理。5.用药护理：遵医嘱给予患儿抗感染治疗，如患儿入院时咳嗽、咳痰明显，给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次，疗程7天。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、腹泻等过敏反应。（四）营养失调的护理1.饮食评估：每日评估患儿食欲及进食情况，记录进食量。了解患儿饮食习惯，给予患儿喜爱的、易消化的食物，提高患儿进食兴趣。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多增加心脏负担。食物制作应细软、易消化，如将肉类剁成肉末、蔬菜切碎，方便患儿咀嚼和消化。3.营养支持：若患儿食欲差，进食量明显减少，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等，保证患儿营养摄入。定期监测患儿体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。4.进食护理：进食时给予患儿舒适的体位，避免进食时哭闹、嬉戏，防止呛咳、误吸。进食后协助患儿漱口，保持口腔清洁，促进食欲。（五）生长发育迟缓的护理1.生长发育监测：每周测量患儿身高、体重1次，记录生长发育曲线，与同龄儿童正常生长发育曲线对比，评估生长发育追赶情况。2.营养支持：保证患儿充足的营养摄入，根据患儿营养状况调整饮食结构，增加高热量、高蛋白食物的摄入。必要时咨询营养师，制定个体化的营养方案。3.疾病治疗：积极治疗原发病，改善心功能，减轻心脏负担，为患儿生长发育提供良好的身体基础。密切观察患儿心功能改善情况，及时调整治疗方案。4.活动指导：在保证患儿休息的前提下，适当增加活动量，促进患儿骨骼发育和新陈代谢。活动量应循序渐进，避免过度劳累。（六）焦虑情绪的护理1.沟通交流：与患儿及家属建立良好的护患关系，每日与患儿及家属沟通交流，了解其心理状态。用温和、亲切的语言与患儿交流，鼓励患儿表达自己的感受，给予患儿安慰和鼓励。2.心理支持：向家属解释患儿病情及治疗方案，告知手术的必要性和安全性，减轻家属的担心和焦虑。鼓励家属参与患儿的护理过程，如喂食、更换衣物等，增强家属的信心。3.环境营造：为患儿创造温馨、舒适的住院环境，在病房内放置患儿喜爱的玩具、图书等，转移患儿的注意力，缓解其紧张情绪。4.健康教育：向患儿及家属介绍室间隔缺损的相关知识，让其了解疾病的预后，增强治疗的信心。鼓励患儿与其他住院患儿交流玩耍，减轻孤独感。（七）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据家属的文化程度和接受能力，制定个体化的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康教育。2.疾病知识宣教：向家属讲解室间隔缺损的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。告知家属患儿目前的病情状况，如缺损大小、肺动脉高压程度等，让家属对患儿病情有全面的了解。3.护理要点宣教：向家属传授患儿日常护理要点，如体位护理、饮食护理、休息与活动指导、用药护理等。告知家属如何观察患儿病情变化，如呼吸、心率、体温、尿量等，发现异常及时就医。4.手术前后宣教：向家属介绍手术的基本过程、术前准备事项（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、术后护理要点（如伤口护理、引流管护理、并发症观察等）。告知家属术后复查的时间和项目，强调定期复查的重要性。5.提问与反馈：在健康教育过程中，及时解答家属的疑问，鼓励家属提问。通过提问的方式了解家属对知识的掌握情况，对于掌握不牢固的内容进行反复讲解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患儿的生命体征、呼吸功能、心功能及病情变化，及时发现患儿出现的异常情况，如尿量减少、末梢循环障碍等，并及时报告医生采取相应的治疗措施，避免了病情的进一步加重。2.用药护理规范：严格按照医嘱给予患儿药物治疗，在使用地高辛、利尿剂等药物时，严格掌握用药剂量、给药时间和注意事项，服药前监测心率、血压等指标，观察药物疗效及不良反应，确保了用药安全有效。3.健康教育全面：采用多种方式向家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、护理要点、手术前后注意事项等，家属对知识的掌握程度较好，能够积极配合治疗与护理。4.心理护理到位：关注患儿及家属的心理状态，通过沟通交流、心理支持等方式缓解其焦虑情绪，为患儿创造了良好的住院氛围，促进了患儿的康复。（二）护理不足1.呼吸道管理有待加强：虽然采取了拍背、雾化吸入等措施促进痰液排出，但患儿仍存在咳痰不畅的情况，有时需要通过吸痰才能清除呼吸道分泌物，增加了呼吸道感染的风险。2.营养支持力度不够：患儿食欲改善不明显，进食量虽有所增加，但仍未达到理想水平，体重增长速度较慢。在营养评估和饮食指导方面还需要进一步细化和个性化。3.活动指导的个体化不足：目前的活动指导较为笼统，没有根据患儿心功能的具体改善情况制定更加个体化的活动计划，有时可能会出现活动量不足或过度的情况。4.家属参与护理的深度不够：虽然鼓励家属参与患儿的护理过程，但家属参与的程度和范围有限，在一些护理操作如拍背、用药等方面还需要进一步指导和培训。（三）改进措施1.