手术室感染控制的护理个案

手术室感染控制的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/80-90mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院病情评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SPO₂98%（自然状态下）。身高155-，体重62kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，急性病容，左髋部肿胀明显，压痛（+），叩击痛（+），左下肢呈外旋畸形，缩短约2-，髋关节主动及被动活动均受限。其余肢体活动正常，皮肤黏膜无破损，全身浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。髋关节X线片示：左gu骨颈骨折（GardenⅢ型）。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（三）手术相关评估患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月18日在全麻下行“左侧人工全髋关节置换术”。手术时长120分钟，术中出血量约300ml，未输血。术中使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染（术前30分钟给药）。手术器械经高压蒸汽灭菌，灭菌效果监测合格。手术室环境监测：空气菌落数≤5cfu/（30分钟·直径9-平皿），物体表面菌落数≤5cfu/-²，医护人员手菌落数≤5cfu/-²。（四）术后感染发生情况患者术后返回骨科病房，术后6小时T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。术后第1天，T38.2℃，左髋部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度红肿，压痛（±）。血常规：WBC10.2×10⁹/L，N72%。术后第3天，患者T38.9℃，左髋部切口敷料可见少量淡黄色渗液，切口周围红肿范围扩大至5-×4-，压痛明显，皮温升高。急查血常规：WBC15.6×10⁹/L，N85%，CRP120mg/L，PCT1.8ng/ml。取切口渗液行细菌培养+药敏试验。术后第4天，细菌培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药。诊断为“左侧人工全髋关节置换术后切口感染”。二、护理计划与目标（一）总体目标通过有效的护理干预，控制患者手术切口感染，促进切口愈合；维持患者血糖稳定，增强机体抵抗力；预防感染扩散及并发症发生；指导患者进行功能锻炼，促进髋关节功能恢复，提高患者生活质量。（二）具体目标1.感染控制：术后7天内患者体温降至37.5℃以下，血常规、CRP、PCT等炎症指标恢复正常；切口渗液明显减少，红肿范围缩小，无新增感染征象。2.切口愈合：术后2周内切口无渗液、红肿消退，肉芽组织新鲜，逐渐达到甲级愈合标准。3.血糖控制：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在≤10.0mmol/L，糖化血红蛋白维持在6.5%以下。4.功能恢复：术后1周内患者可在床上进行髋关节被动活动；术后2周可借助助行器下床站立；术后1个月可借助助行器行走50米以上，髋关节活动度达到屈曲90°、外展30°、内旋15°。5.知识掌握：患者及家属能掌握切口护理、血糖监测、功能锻炼的方法及注意事项，能识别感染复发的征象并及时报告。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.抗生素应用护理：根据细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱给予万古霉素0.5g静脉滴注，每6小时1次。万古霉素使用前严格核对药物剂量、有效期，配置时使用生理盐水稀释，浓度为5mg/ml，滴注时间不少于1小时。滴注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、血压下降等过敏反应，以及有无耳鸣、听力下降等肾毒性、耳毒性表现。同时监测肾功能，每周复查血肌酐、尿素氮2次，确保用药安全。用药疗程为2周，待患者体温、炎症指标恢复正常，切口无渗液后，改为口服头孢唑林0.5g，每日4次，续贯治疗1周。2.切口护理：采用无菌操作技术进行切口换药，每日2次，若敷料渗液较多则及时更换。换药前操作者严格执行手卫生，戴无菌手套、口罩、帽子。去除旧敷料时动作轻柔，避免牵拉切口。观察切口情况，用生理盐水棉球擦拭切口周围皮肤，用碘伏棉球消毒切口及周围5-范围皮肤，消毒顺序由内向外螺旋式擦拭，共消毒3遍。消毒后覆盖无菌纱布，用胶布妥善固定。对于切口渗液，采用无菌注射器抽取后送检，记录渗液的颜色、性质、量。术后第5天，切口渗液明显减少，红肿范围缩小至2-×1.5-，改为每日换药1次。术后第10天，切口无渗液，红肿消退，可见新鲜肉芽组织生长，改为每2天换药1次，直至切口愈合。3.环境管理：将患者安置在单人隔离病房，保持病房环境清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日定时开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。病房内地面、床头柜、床栏等物体表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格执行手卫生后方可进入病房。患者使用的床单、被套、枕套等物品每周更换2次，若被污染及时更换，更换后的物品按感染性医疗废物处理。（二）血糖控制护理1.血糖监测：由于感染会导致血糖升高，术后加强血糖监测频率。术后前3天，每4小时监测空腹及三餐后2小时血糖；血糖稳定后改为每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖变化情况。监测血糖时严格执行无菌操作，选择手指末梢血，轮换采血部位，避免同一部位反复穿刺。若血糖超过目标范围，及时报告医生调整治疗方案。2.饮食指导：与营养科协作，为患者制定个性化饮食计划。控制总热量摄入，根据患者体重、活动量计算每日所需热量，其中碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-25%。选择低升糖x食物，如粗粮、杂豆、蔬菜等，避免食用高糖、高脂肪食物。三餐定时定量，少食多餐，可在两餐之间及睡前适量加餐，防止低血糖发生。指导患者家属准备食物时注意烹饪方法，以蒸、煮、炖为主，减少油炸、红烧。3.药物护理：患者原口服二甲双胍缓释片，因术后感染血糖控制不佳，遵医嘱改为胰岛素治疗，采用短效胰岛素联合中效胰岛素皮下注射。短效胰岛素于三餐前30分钟注射，中效胰岛素于睡前注射。注射前严格核对胰岛素类型、剂量、有效期，检查胰岛素外观，短效胰岛素为澄清透明液体，中效胰岛素为乳白色混悬液，使用前需充分摇匀。选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等部位轮换注射，每次注射间距至少2-，避免在瘢痕、硬结、皮肤破损处注射。注射后观察患者有无低血糖反应，如出现头晕、心慌、出冷汗等症状，及时监测血糖，若血糖≤3.9mmol/L，给予50%葡萄糖注射液20ml口服或静脉推注，并记录处理过程及效果。（三）全身支持疗法护理1.营养支持：患者术后感染消耗较大，需加强营养支持，促进机体修复。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。若患者食欲不佳，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次；维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次。定期监测血常规、血清白蛋白等营养指标，根据指标变化调整营养支持方案。术后第7天，患者Hb115g/L，血清白蛋白35g/L，营养状况较前改善。2.液体管理：保持患者水、电解质平衡，根据患者出入量及实验室检查结果调整输液方案。术后前3天，每日补液量约2000-2500ml，其中生理盐水500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，平衡液1000ml。监测患者尿量，保持每日尿量在1500ml以上。定期复查电解质，若出现低钾、低钠等电解质紊乱情况，及时补充相应电解质。3.基础护理：加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。协助患者翻身拍背，每2小时1次，促进痰液排出，预防肺部感染。保持患者皮肤清洁干燥，尤其是骶尾部、足跟等骨突部位，避免压疮发生。指导患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，预防泌尿系统感染。（四）病情观察护理1.生命体征监测：术后严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SPO₂变化，每4小时测量1次，体温超过38.5℃时每2小时测量1次，并记录监测结果。若体温持续升高或出现寒战，及时报告医生，采取物理降温或药物降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷或遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。2.切口及*局部症状观察：密切观察切口渗液的颜色、性质、量，切口周围皮肤的红肿、压痛、皮温情况，以及髋关节的活动度。每日测量切口周围红肿范围，记录变化情况。若发现切口渗液增多、颜色变为脓性、红肿范围扩大或患者出现髋关节疼痛加剧、活动受限加重等情况，及时报告医生处理。3.全身症状观察：观察患者有无乏力、食欲减退、精神萎靡等全身感染症状，以及有无咳嗽、咳痰、胸痛等肺部感染症状，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。定期复查血常规、CRP、PCT、肝肾功能等实验室指标，监测感染控制情况及有无药物不良反应。术后第7天，患者体温降至37.2℃，血常规：WBC8.8×10⁹/L，N68%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，炎症指标基本恢复正常。（五）功能锻炼护理1.卧床期间功能锻炼：术后第1天，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每个动作保持5秒，每组10次，每日3组；进行gu四头肌等长收缩运动，即大腿肌肉用力收缩，保持5秒后放松，每组10次，每日3组。术后第2天，增加直腿抬高运动，患者平卧，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每组10次，每日3组。锻炼过程中注意观察患者有无不适，避免过度劳累。2.下床活动锻炼：术后第2周，患者切口感染控制良好，遵医嘱协助患者下床活动。下床前先指导患者在床上坐起，适应片刻后再在护士协助下借助助行器站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。站立稳定后，指导患者借助助行器行走，行走速度缓慢，步幅不宜过大，每次行走距离从10米开始，逐渐增加至30米。行走过程中密切观察患者的面色、呼吸、步态等情况，确保安全。3.髋关节功能锻炼：术后第3周，指导患者进行髋关节屈曲、外展、内旋等主动活动。髋关节屈曲训练：患者坐于床边，缓慢屈曲髋关节至90°，保持5秒后缓慢伸直，每组10次，每日3组。髋关节外展训练：患者平卧，缓慢外展髋关节至30°，保持5秒后缓慢收回，每组10次，每日3组。髋关节内旋训练：患者平卧，膝关节屈曲90°，缓慢内旋髋关节至15°，保持5秒后缓慢外旋，每组10次，每日3组。锻炼过程中注意避免髋关节过度屈曲、内收、内旋，防止人工髋关节脱位。（六）健康宣教护理1.切口护理宣教：向患者及家属讲解切口感染的原因、表现及护理方法，指导家属协助观察切口情况，如发现敷料渗液、切口红肿、疼痛加剧等异常及时报告护士。告知患者换药时需保持切口清洁干燥，避免自行触摸或更换敷料。2.血糖管理宣教：向患者及家属讲解血糖控制对感染愈合的重要性，指导患者正确进行血糖监测的方法，包括采血部位选择、操作步骤、血糖记录等。告知患者胰岛素注射的注意事项，如注射部位轮换、剂量核对、低血糖反应的识别与处理等。指导患者合理饮食，规律作息，避免情绪波动对血糖的影响。3.功能锻炼宣教：向患者及家属讲解功能锻炼的目的、意义及具体方法，强调循序渐进、持之以恒的重要性。告知患者锻炼过程中的注意事项，如避免过度劳累、防止跌倒、避免髋关节脱位的动作等。指导家属在患者锻炼时给予协助和保护，确保锻炼安全有效。4.出院指导：告知患者出院后需继续遵医嘱服用抗生素及降糖药物，不可自行停药或调整剂量。定期复查血常规、血糖、髋关节X线片等，术后1个月、3个月、6个月各复查1次。指导患者出院后继续进行功能锻炼，逐渐增加活动量和活动时间，避免剧烈运动和重体力劳动。告知患者若出现切口红肿、疼痛、渗液，体温升高，髋关节活动受限或其他不适症状，需及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、药剂师等多学科团队协作，针对患者的感染情况、血糖控制、营养支持等问题制定个性化的治疗和护理方案。如与营养师共同制定饮食计划，与药剂师沟通万古霉素的用药安全，确保患者得到全面、系统的护理。2.精细化感染控制：严格执行无菌操作技术，加强切口护理和环境管理，密切观察感染征象，及时调整抗生素治疗方案。通过细致的护理干预，患者的感染在短期内得到有效控制，炎症指标迅速恢复正常，未发生感染扩散及并发症。3.个性化血糖管理：根据患者的血糖变化情况，及时调整降糖治疗方案，从口服药物改为胰岛素治疗，并加强血糖监测和饮食指导。通过个性化的血糖管理，患者的血糖控制在目标范围内，为感染愈合和机体恢复提供了良好的基础。4.系统化功能锻炼：根据患者的病情恢复情况，分阶段制定功能锻炼计划，从卧床期间的肌肉收缩运动到下床活动和髋关节功能训练，循序渐进，确保患者在安全的前提下逐步恢复髋关节功能。通过系统化的功能锻炼，患者术后1个月髋关节活动度达到预期目标，生活质量得到提高。（二）护理不足1.术前感染风险评估不足：患者为老年患者，伴有2型糖尿病病史，属于手术室感染的高危人群。但术前对患者的感染风险评估不够全面，未充分考虑到血糖控制情况对手术感染的影响，术前血糖控制不够理想，可能增加了术后感染的风险。2.术后观察的预见性不足：术后前2天患者已出现体温升高、切口周围轻度红肿等感染早期征象，但未引起足够重视，未及时采取进一步的检查和干预措施，导致感染x。在今后的护理工作中，应提高对感染早期征象的识别能力，加强预见性护理。3.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但宣教内容不够深入，对患者及家属的理解和掌握情况评估不足。部分家属对血糖监测和切口护理的方法掌握不够熟练，在患者出院后可能影响护理效果。（三）改进措施1.完善术前感染风险评估体系：对于老年患者、伴有慢性疾病（如糖尿病、高血压等）的手术患者，术前应进行全面的感染风险评估，包括血糖、营养状况、免疫功能等指标的评估。针对高危患者制定个性化的术前准备方案，