手足部滑膜肉瘤的护理个案

手足部滑膜肉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，38岁，已婚，育有一子，从事办公室行政工作。因“发现右手背肿物2年，进行性增大伴疼痛3个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无意中发现右手背有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、红肿，活动不受限，未予重视。3个月前肿物逐渐增大至鸡蛋大小，伴间断性胀痛，夜间及活动后疼痛加重，VAS评分最高达7分，影响睡眠及日常工作，遂来我院就诊。门诊行右手背肿物超声检查提示：右手背肌层内可见一大小约4.5-×3.0-×2.5-的低回声团块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：发现右手背肿物2年，进行性增大伴疼痛3个月。现病史：患者2023年3月无意间触及右手背一黄豆大小肿物，质硬，无疼痛、瘙痒，无发热、红肿，未行特殊处理。此后肿物缓慢生长，2025年1月起肿物生长速度加快，3个月内增大至鸡蛋大小，同时出现间断性胀痛，疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息后可稍缓解，夜间常因疼痛醒来，需服用布洛芬（0.2g/次）缓解疼痛，每日约1-2次。近1个月来，右手活动轻度受限，握拳时肿物处牵拉痛明显，影响书写、打字等日常工作。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊以“右手背肿物性质待查”收入院。患者发病以来，精神尚可，食欲较前下降约10%，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，体重较前减轻3kg。（三）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重54kg，BMI20.5kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，左侧肢体无异常。右手背可见一大小约4.8-×3.2-×2.8-的肿物，质地坚硬，边界不清，形态不规则，表面皮肤无红肿、破溃，皮温稍高于周围正常皮肤，压痛明显（+），活动度差，与深部组织粘连紧密。右手掌指关节、指间关节活动轻度受限，握拳时肿物处牵拉痛明显，右手末梢血液循环良好，感觉正常，桡动脉搏动可触及。（四）辅助检查1.超声检查：2025年3月8日我院门诊超声示右手背肌层内低回声团块，大小约4.5-×3.0-×2.5-，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，RI：0.72。提示右手背肌层内实性占位性病变，恶性不除外。2.磁共振成像（MRI）：2025年3月9日我院MRI检查示右手背皮下肌层内可见不规则软组织肿块影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显不均匀强化，大小约4.7-×3.1-×2.6-，病灶侵犯右侧第2、3掌骨旁肌组织，未见明确骨侵犯及远处转移征象。右侧腋窝淋巴结未见肿大。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.3ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL，均在正常范围内。4.病理检查：2025年3月11日行右手背肿物穿刺活检，病理结果示：（右手背）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合滑膜肉瘤（双相型）。免疫组化：CK（+），EMA（+），Vimentin（+），CD99（+），Bcl-2（+），Ki-67x约30%，S-100（-），Desmin（-），SMA（-）。（五）心理社会评估患者得知诊断为滑膜肉瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠加重，担心肿瘤为恶性、治疗效果不佳及术后手部功能恢复情况，害怕影响工作和家庭生活。患者丈夫及儿子给予较多关心和支持，家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及康复等方面的信息。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及神经有关。2.躯体活动障碍：与肿物增大导致右手活动受限有关。3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及术后功能恢复有关。4.知识缺乏：缺乏手足部滑膜肉瘤疾病相关知识、治疗方案及术后康复知识。5.潜在并发症：术后出血、感染、伤口愈合不良、肢体功能障碍、肿瘤复发或转移等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，睡眠质量改善。2.患者右手活动能力逐渐改善，术后能够完成基本日常生活活动。3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握手足部滑膜肉瘤疾病相关知识、治疗方案及术后康复知识。5.患者术后未发生明显并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法、冷敷等缓解疼痛；创造安静舒适的休息环境，保证患者充足睡眠。2.躯体活动障碍护理：评估患者右手活动受限程度，指导患者进行适当的手部功能锻炼，如手指屈伸、握拳等动作，避免过度活动加重疼痛；提供必要的生活协助，如协助进食、穿衣等；使用辅助器具，如改良鼠标、键盘等，方便患者日常活动。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍手足部滑膜肉瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后；讲解手术治疗的目的、过程、术前术后注意事项；指导患者术后康复训练的方法、时间及注意事项；告知患者定期复查的重要性及复查项目。5.并发症预防及护理：术前做好皮肤准备，保持手术区域皮肤清洁干燥；术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，监测生命体征变化；遵医嘱给予抗生素预防感染；指导患者正确进行伤口护理，避免伤口污染；观察患者手部末梢血液循环、感觉及运动功能，及时发现肢体功能障碍迹象；定期复查肿瘤标志物、影像学检查等，监测肿瘤有无复发或转移。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时VAS评分6分，夜间因疼痛睡眠欠佳。责任护士每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质及持续时间。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分可降至3-4分。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10-15分钟；播放患者喜欢的轻音乐，分散注意力。创造安静的病房环境，保持室温适宜，光线柔和，减少外界刺激。经过护理干预后，患者夜间睡眠时间延长至6-7小时，睡眠质量明显改善。2.心理护理：患者入院后焦虑情绪明显，责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，倾听患者的担忧。向患者详细介绍滑膜肉瘤的治疗x及手术治疗的有效性，展示同类疾病患者术后康复的案例图片和视频，增强患者治疗信心。鼓励患者丈夫及儿子多陪伴患者，给予情感支持，患者逐渐能够表达自己的感受，焦虑情绪有所缓解。采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分58分，术前1天SAS评分降至45分。3.健康教育：向患者及家属详细讲解手术治疗的目的是切除肿瘤病灶，防止肿瘤进一步侵犯周围组织，手术方式为右手背滑膜肉瘤扩大切除术。告知患者术前需要进行的各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，解释检查的目的和注意事项。指导患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），术前1天清洁皮肤，剃除手术区域毛发，更换干净病号服。告知患者术前避免剧烈活动，保持良好的睡眠和情绪状态。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，确保检查结果齐全且无手术禁忌证。术前1天遵医嘱行抗生素皮试，结果为阴性。术前晚给予患者开塞露40ml灌肠，清洁肠道。术前测量患者生命体征，T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。患者情绪稳定，无发热、咳嗽等不适症状，术前准备完善，等待手术。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月15日在全麻下行右手背滑膜肉瘤扩大切除术，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返病房。责任护士立即给予患者心电监护，监测生命体征：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg，血氧饱和度98%。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神稍差。观察右手手术部位敷料有无渗血、渗液，敷料干燥，无明显渗血。观察右手末梢血液循环，右手手指红润，皮温正常，毛细血管充盈时间约2秒，桡动脉搏动可触及。每30分钟监测生命体征一次，2小时后生命体征平稳，改为每1小时监测一次。2.疼痛护理：术后患者出现右手手术部位疼痛，VAS评分5分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时评估疼痛情况，VAS评分降至2分。告知患者术后疼痛为正常现象，避免因害怕疼痛而不敢活动。指导患者采用听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。术后6小时患者疼痛评分维持在2-3分，无明显不适。3.伤口护理：保持右手手术部位敷料清洁干燥，避免敷料污染。每日观察伤口愈合情况，检查敷料有无渗血、渗液，若有渗液及时更换敷料。术后第1天换药时，见伤口边缘整齐，无红肿、渗液，伤口愈合良好。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。4.肢体功能护理：术后6小时指导患者进行右手手指的被动屈伸活动，由责任护士协助进行，每个手指屈伸5-10次，每日3次。术后第1天开始指导患者进行主动屈伸活动，如手指握拳、伸展等动作，动作轻柔缓慢，避免过度用力。告知患者术后早期功能锻炼的重要性，可促进手部血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。术后第3天患者右手手指活动度较前改善，可完成简单的握拳动作。5.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量流质饮食，如米汤、稀粥等。术后第1天改为半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲逐渐恢复，能够正常进食。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、感染、伤口愈合不良等并发症。术后第2天患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温，如温水擦浴，30分钟后复测体温37.3℃。术后第4天患者体温恢复正常，无发热症状。观察患者右手末梢感觉及运动功能，患者右手感觉正常，手指活动逐渐灵活，未出现肢体功能障碍。（三）康复期护理1.功能锻炼指导：术后第7天患者伤口拆线，伤口愈合良好。指导患者加强右手功能锻炼，增加锻炼强度和时间。具体锻炼内容包括：手指屈伸训练（每个手指屈伸10-15次，每日4次）、握拳训练（握拳后保持5秒，放松，重复10-15次，每日4次）、腕关节活动训练（腕关节屈伸、旋转各10次，每日3次）。指导患者使用握力球进行训练，逐渐增加握力。定期评估患者手部功能恢复情况，根据恢复情况调整锻炼计划。2.心理护理：康复期患者担心手部功能恢复不佳，影响工作和生活，再次出现焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者手部功能恢复需要一定的时间和过程，鼓励患者坚持功能锻炼，肯定患者的进步。邀请康复良好的患者与该患者交流经验，增强患者康复信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合康复训练。3.健康教育：向患者及家属强调康复期功能锻炼的重要性，告知患者坚持锻炼的时间至少为3-6个月，以达到最佳的功能恢复效果。指导患者注意保护右手，避免外伤和过度劳累，避免提重物。告知患者术后定期复查的时间和项目：术后1个月、3个月、6个月、1年分别复查右手MRI、肿瘤标志物等，监测肿瘤有无复发或转移。告知患者若出现右手肿胀、疼痛加重、活动受限等异常情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院期间经过积极的治疗和护理，护理目标基本达成。患者疼痛得到有效控制，术后VAS评分维持在3分以下，睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7-8小时。右手活动能力逐渐改善，出院时可完成握拳、伸展、书写等基本日常生活活动。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分由入院时的58分降至出院时的40分，能够积极面对疾病，配合治疗和康复训练。患者及家属掌握了手足部滑膜肉瘤疾病相关知识、治疗方案及术后康复知识，能够正确进行术后功能锻炼和自我护理。患者术后未发生出血、感染、伤口愈合不良等并发症，伤口Ⅰ期愈合，于2025年3月25日顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，同时运用放松训练、音乐疗法等非药物措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的睡眠质量。2.心理护理方面：与患者建立了良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，通过介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心。3.功能锻炼指导方面：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，循序渐进，指导患者正确进行锻炼，促进了患者手部功能的恢复。（三）护理过程中存在的不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然每日定时评估患者疼痛情况，但在患者疼痛发作时未能做到及时评估和处理，有时会出现疼痛缓解不及时的情况。2.康复训练的个性化程度不够：功能锻炼计划虽然根据患者恢复