输尿管镜检查的护理个案

输尿管镜检查的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，退休教师，因“右侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿3天”于2025年10月15日收入我院泌尿外科。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；否认饮酒史。否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛VAS评分6-7分，伴肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但血尿症状未改善。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（+）；泌尿系B超示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门约4-处探及一大小约0.8-×0.6-的强回声光团，后方伴声影，右肾轻度积水。门诊以“右侧输尿管结石伴肾积水”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“冠心病、高血压、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。吸烟30年，每日10支，5年前戒烟；否认饮酒史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI：22.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右侧腰腹部压痛（+），叩击痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无红肿、分泌物；直肠指检：前列腺大小正常，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿比重1.020，pH值6.5，白细胞（+），红细胞（++++），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-），尿胆原（正常）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。2.影像学检查：泌尿系B超（2025-10-15，门诊）：双肾大小形态正常，右肾集合系统分离约1.5-，内未见明显结石回声；右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门约4-处探及一大小约0.8-×0.6-的强回声光团，后方伴声影；左侧输尿管无扩张，内未见明显异常回声；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显结石及占位性病变。泌尿系CT平扫+增强（2025-10-16，我院）：右肾轻度积水，肾实质未见明显异常强化；右侧输尿管上段见一大小约0.9-×0.7-的高密度结石影，CT值约1200HU，结石上方输尿管扩张，管径约1.3-；左侧输尿管走行自然，无扩张及结石影；膀胱壁光滑，内未见异常密度影；前列腺大小形态正常，密度均匀。3.其他检查：心电图（2025-10-15，门诊）：窦性心律，大致正常心电图。胸片（2025-10-15，门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因突发腰腹部疼痛及肉眼血尿，担心病情严重程度及检查治疗效果，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。患者家庭支持系统良好，配偶及子女均能给予关心和照顾，经济状况尚可，对治疗费用无明显担忧。患者能积极配合医护人员进行各项检查和治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关。2.焦虑：与担心疾病预后及输尿管镜检查的安全性、有效性有关。3.有感染的风险：与尿路黏膜损伤、留置导尿管有关。4.知识缺乏：与对输尿管镜检查的目的、过程、术前术后注意事项不了解有关。5.有出血的风险：与输尿管镜检查过程中黏膜损伤有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能积极配合检查治疗。3.患者未发生尿路感染，体温正常，尿常规检查白细胞恢复正常。4.患者能复述输尿管镜检查的目的、过程、术前术后注意事项。5.患者未发生明显出血，尿液颜色逐渐恢复正常，血红蛋白水平稳定。（三）护理措施1.疼痛护理（1）评估疼痛：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每4小时使用VAS评分x评估疼痛程度并记录。（2）非药物干预：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动；给予*局部热敷（温度40-50℃）右侧腰腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，以缓解肌肉痉挛；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，增加尿量，促进结石松动和排出，减轻对输尿管黏膜的刺激。（3）药物干预：遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，必要时联合静脉注射氟比洛芬酯50mg。用药后观察药物疗效及不良反应，如口干、面红、视物模糊等，及时告知医生处理。2.焦虑护理（1）心理沟通：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍输尿管镜检查的必要性、安全性、成功率及我院的技术水平和成功案例，减轻患者对检查的恐惧和焦虑。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，即取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3-5秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气5-7秒，重复10-15分钟，每日2次，以缓解紧张情绪。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。3.感染预防护理（1）病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温一次，观察有无发热、寒战等感染征象。（2）尿路护理：保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，大便后及时清洁肛周皮肤，避免污染尿道口。留置导尿管期间，妥善固定尿管，避免扭曲、受压，保持引流管通畅，观察尿液的颜色、性状和量。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，防止逆行感染。（3）用药护理：遵医嘱给予抗生素预防感染，如静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次。观察药物疗效及不良反应，如皮疹、胃肠道不适等。4.知识宣教（1）检查前宣教：向患者及家属详细介绍输尿管镜检查的目的是明确输尿管内结石的位置、大小、形态及输尿管黏膜情况，并可行碎石取石治疗；检查过程包括麻醉、插入输尿管镜、观察及操作、术后留置导尿管等步骤；术前注意事项包括禁食禁水8小时（检查前一天晚上10点后禁食，凌晨2点后禁水）、清洁肠道（术前晚口服聚乙二醇电解质散溶液2000ml行肠道准备）、去除身上的金属物品等。（2）检查后宣教：告知患者术后需平卧6小时，避免剧烈活动；多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，防止结石残留和感染；观察尿液颜色变化，如出现肉眼血尿加重、腰痛加剧、发热等情况及时告知医护人员；留置导尿管期间的注意事项，如保持尿管通畅、避免牵拉尿管、观察引流情况等；术后饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。5.出血预防护理（1）病情观察：密切观察患者尿液颜色、性质和量，每小时记录一次，如尿液颜色由淡红色转为鲜红色或出现血凝块，提示可能有活动性出血；监测患者生命体征，尤其是血压和心率的变化，每2小时测量一次，如出现血压下降、心率加快、面色苍白、头晕等休克早期表现，及时报告医生。（2）活动指导：检查后指导患者卧床休息，避免剧烈活动、用力咳嗽、便秘等增加腹压的动作，防止加重尿路黏膜损伤引起出血。（3）用药护理：遵医嘱给予止血药物，如静脉滴注氨甲环酸0.5g，每日1次。观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-10-15）患者于10:00入院，责任护士热情接待，引导患者至病房，协助办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士。测量生命体征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，记录于护理单。进行入院评估，详细询问病史，完成身体评估和心理社会评估，建立护理病历。11:00，患者诉右侧腰腹部疼痛，VAS评分7分。责任护士立即报告医生，遵医嘱给予肌肉注射山莨菪碱10mg。用药后30分钟，患者疼痛缓解，VAS评分降至4分。指导患者采取屈膝卧位，给予右侧腰腹部热敷，温度45℃，时间20分钟。鼓励患者多饮水，告知其每日饮水量需达到2000-3000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。14:00，为患者进行尿常规、血常规、肾功能、电解质、凝血功能等实验室检查的标本采集，并协助患者完成心电图、胸片检查。向患者及家属进行入院宣教，包括疾病相关知识、饮食指导（清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物）、休息与活动指导（卧床休息，避免剧烈活动）等。16:00，患者再次诉右侧腰腹部疼痛，VAS评分6分。遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg。用药后40分钟，疼痛缓解，VAS评分降至3分。与患者沟通，了解其焦虑情绪，向其介绍输尿管镜检查的相关知识，包括检查的目的、过程、安全性等，患者焦虑情绪有所减轻。19:00，晚餐后指导患者进行深呼吸放松训练，15分钟后患者表示心情较前放松。夜间加强巡视，患者睡眠良好，未再诉明显疼痛。（二）检查前一日护理（2025-10-16）8:00，测量生命体征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。查看患者昨日辅助检查结果，泌尿系CT示右侧输尿管上段结石，大小约0.9-×0.7-，右肾轻度积水。主管医生查房后决定于次日上午行输尿管镜检查+钬激光碎石取石术，责任护士向患者及家属告知检查时间及术前注意事项。9:00，进行术前宣教，详细讲解输尿管镜检查的过程、麻醉方式（静脉全麻）、术前准备内容及术后注意事项。患者提出“检查会不会很痛”“术后恢复需要多久”等问题，责任护士耐心解答，告知患者检查过程中会进行麻醉，不会感到疼痛，术后一般1-2天即可下床活动，1周左右可恢复正常生活，患者表示理解并愿意配合。10:00，遵医嘱为患者行肠道准备，给予聚乙二醇电解质散溶液2000ml，指导患者在2小时内分次饮用完毕。饮用过程中观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，患者无明显不适。14:00，患者排便4次，粪便为淡黄色清水样，提示肠道准备良好。协助患者完成泌尿系CT增强检查，检查过程顺利，返回病房后无不适。16:00，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，输液过程顺利，患者无不良反应。19:00，指导患者禁食禁水，告知患者从此时起不再进食任何食物和饮水，以保证检查时胃内空虚，防止麻醉时呕吐误吸。为患者准备好术区皮肤清洁用物，指导患者进行会阴部及下腹部皮肤清洁。21:00，夜间巡视，患者无特殊不适，睡眠良好。（三）检查当日护理（2025-10-17）6:00，测量生命体征：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。协助患者更换手术衣，去除身上的金属物品，如手表、项链等。为患者留置导尿管，过程顺利，尿液呈淡红色，引流通畅，妥善固定尿管，贴上标签。7:30，护送患者至手术室，与手术室护士进行交接，交接内容包括患者基本信息、病情、术前准备情况、携带物品等。8:00-10:30，患者在手术室行输尿管镜检查+钬激光碎石取石术。术中顺利找到右侧输尿管上段结石，予钬激光击碎后取出，留置双J管一根。手术过程顺利，麻醉效果良好，出血量约10ml。10:30，患者返回病房，责任护士立即迎接，协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸。测量生命体征：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP132/82mmHg。连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神稍差。11:00，患者诉伤口处轻微疼痛，VAS评分2分，无需特殊处理。观察尿液颜色为淡红色，导尿管引流通畅，尿量约150ml。遵医嘱给予静脉滴注氨甲环酸0.5g止血，头孢曲松钠2.0g预防感染。13:00，患者生命体征平稳，T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。尿液颜色较前稍浅，尿量约400ml。协助患者床上翻身，指导患者进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成。15:00，患者无明显不适，遵医嘱拔除导尿管，指导患者自行排尿，患者排尿顺利，尿液颜色为淡粉色，尿量约200ml。鼓励患者多饮水，告知其多饮水可增加尿量，冲洗尿路，促进碎石排出。17:00，患者生命体征平稳，尿液颜色持续为淡粉色，无腰痛、发热等不适。给予患者饮食指导，告知其可进食清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥等，避免辛辣刺激性食物。19:00，患者进食半流质饮食后无不适，睡眠良好。夜间加强巡视，患者无特殊情况。（四）检查后一日护理（2025-10-18）7:00，测量生命体征：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP126/76mmHg。患者诉无明显疼痛，尿液颜色为淡黄色，排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。8:00，遵医嘱为患者复查尿常规，结果示：白细胞（-），红细胞（+），尿蛋白（-）。复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，血红蛋白132g/L，血小板计数205×10⁹/L。9:00，主管医生查房，查看患者恢复情况，告知患者恢复良好，明日可办理出院。责任护士向患者及家属进行出院宣教，包括出院后注意事项：多饮水，每日饮水量2000-3000ml；避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间弯腰、久坐；饮食清淡易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；注意个人卫生，保持会阴部清洁；遵医嘱口服抗生素3天（头孢克肟胶囊0.2g，每日2次）；术后1个月返院复查泌尿系B超，拔除双J管；如出现腰痛加剧、肉眼血尿明显、发热、尿频尿急尿痛等情况，及时来院就诊。10:00，协助患者进行适当活动，如在病房内散步，患者活动后无不适。14:00，患者无特殊不适，遵医嘱停止静脉输液。16:00，为患者办理出院手续，整理出院病历，将出院带药及复查单交给患者及家属，再次强调出院后注意事项，患者及家属表示理解并感谢。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时存在明显腰腹部疼痛，责任护士通过密切观察疼痛变化，及时遵医嘱给予解痉止痛药物，并结合非药物干预措施，如热敷、体位指导、多饮水等，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在疼痛评估过程中，采用VAS评分x，使疼痛评估更加客观准确，为治疗和护理提供了可靠依据。2.心理护理针对性强：针对患者因担心疾病预后和检查安全性而产生的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰，并详细介绍输尿管镜检查的相关知识和成功案例，帮助患者树立了战胜疾病的信心。同时指导患者进行深呼吸放松训练，有效减轻了患者的焦虑情绪，使其能够积极配合检查治疗。3.术前术后宣教全面细致：在患者入院后、检查前、检查后及出院前，责任护士分别进行了针对性的宣教，内容涵盖疾病知识、检查治疗过程、术前术后注意事项、出院后康复指导等方面。宣教方式采用口头讲解、示范指导等，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识，提高了患者的依从性。4.病情观察细致入微：在整个护理过程中，责任护士密切观察患者的生命体征、尿液颜色、性质、量、疼痛情况及有无感染、出血等并发症征象，及时发现问题并报告医生处理，确保了患者的安全。例如，检查后密切观察患者尿液颜色变化，及时发现尿液颜色由淡红色转为淡黄色，提示出血逐渐停止；监测体温变化，未发现感染征象。（二）护理不足1.肠道准备指导不够细致：在为患者进行肠道准备时，虽然告知了患者饮用聚乙二醇电解质散溶液的方法和时间，但对于患者饮用过程中可能出现的不适症状及应对措施讲解不够详细。部分患者在饮用过程中可能会出现腹胀、恶心等不适，如能提前告知患者相关应对方法，如减慢饮用速度、适当走动等，可进一步提高患者的舒适度。2.术后活动指导不够具体：在患者检查后，虽然指导患者进行适当活动，但对于活动的强度、时间、频率等方面的指导不够具体。例如，在指导患者进行踝泵运动时，未明确告知运动的次数和每次运动的时间；在患者下床活动时，未根据患者的恢复情况制定个性化的活动计划，可能导致患者活动不当影响恢复。3.出院宣教形式单一：出院宣教主要采