紫癜性肾炎合并皮疹个案护理

紫癜性肾炎合并皮疹个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女，12岁，学生，于2024年3月10日因“双下肢皮疹3天，腹痛1天，尿色加深半天”入院。患儿系足月顺产，既往体健，否认食物、药物过敏史，否认慢性病史及传染病史，无手术、外伤史，按国家计划免疫接种疫苗。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。入院时由父母陪同，家庭经济状况良好，家长对疾病认知程度较低，存在焦虑情绪。（二）现病史患儿3天前受凉后出现双下肢散在红色皮疹，以膝关节以下伸侧为主，伴轻微瘙痒，无发热、咳嗽、咽痛等症状。当地诊所予“炉甘石洗剂”外用涂抹后，皮疹未消退且逐渐增多。1天前患儿出现阵发性腹痛，位于脐周，疼痛程度VAS评分3分，无恶心、呕吐、腹泻及黑便。半天前家长发现患儿尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，尿量较前减少（入院前24小时尿量约400ml），遂前往我院门诊就诊。门诊查尿常规示：尿蛋白2+，红细胞30-40/HPF，潜血3+；血常规示：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L。门诊以“过敏性紫癜（腹型+肾型）”收入我科进一步治疗。（三）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重28kg，身高140cm，BMI14.3kg/m²（处于同年龄儿童第25百分位）。皮肤黏膜：双下肢伸侧可见散在针尖至米粒大小紫红色瘀点、瘀斑，压之不褪色，部分融合成片，最大直径约0.8cm，无破溃、渗液；躯干部及上肢未见皮疹；口唇黏膜红润，无发绀、出血点；甲床无苍白，毛细血管充盈时间<2秒。腹部：腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。关节：双膝关节轻度肿胀，皮温正常，活动稍受限（膝关节屈伸范围约120°，正常约140°），无发红、灼热感；其余关节无肿胀、压痛，活动正常。泌尿生殖系统：眼睑轻度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤，凹陷恢复时间约3秒）；尿道口无红肿，尿液呈浓茶色。其他：意识清楚，精神尚可；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：尿常规（3月10日）：尿蛋白2+，红细胞35/HPF，潜血3+，尿糖（-），酮体（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检可见透明管型0-1/LP。肾功能（3月10日）：血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，估算肾小球滤过率120ml/（min・1.73m²）（正常儿童范围90-140ml/（min・1.73m²））。凝血功能（3月10日）：凝血酶原时间12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常31-43秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常<0.5mg/L）。过敏原检测（3月11日）：牛奶特异性IgE（+），芒果特异性IgE（+），尘螨、花粉、海鲜等特异性IgE（-）。血清学检查（3月10日）：血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），补体C31.2g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常0.1-0.4g/L），抗链球菌溶血素O150IU/ml（正常<200IU/ml），类风湿因子（-），抗核抗体谱（-）。影像学检查：肾脏超声（3月11日）：双肾大小正常（左肾长径9.2cm，宽径4.5cm；右肾长径9.0cm，宽径4.3cm），肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石、囊肿及占位性病变；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声。腹部超声（3月11日）：肝胆胰脾未见明显异常，肠管未见扩张，腹腔内未见游离液性暗区。二、护理问题与诊断依据患儿的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损与过敏性紫癜导致的皮肤小血管炎有关；表现为双下肢伸侧紫红色瘀点、瘀斑，伴瘙痒，部分有轻微抓痕。（二）体液过多与肾脏滤过功能受损导致水钠潴留有关；表现为眼睑及双下肢轻度凹陷性水肿，入院前24小时尿量减少（约400ml），体重28kg（较近1个月平均体重无明显变化，但水肿体征明显）。（三）急性疼痛（腹痛、关节痛）与血管炎累及胃肠道黏膜及关节腔有关；表现为脐周阵发性腹痛（VAS评分3分），双膝关节肿胀、活动受限（屈伸范围缩小）。（四）营养失调：低于机体需要量与腹痛导致进食减少有关；表现为患儿近1天进食量较平时减少1/3，BMI处于同年龄儿童第25百分位，血清白蛋白处于正常下限（35g/L）。（五）焦虑（家长）与家长对疾病预后不确定、担心患儿病情及治疗效果有关；表现为家长频繁询问医护人员“孩子会不会留后遗症”“什么时候能出院”，情绪紧张，夜间睡眠差（家长自述每晚睡眠时间约4小时）。（六）知识缺乏（家长）与家长缺乏紫癜性肾炎的疾病知识、护理方法及用药注意事项有关；表现为家长询问“孩子能不能吃鸡蛋”“吃药后会不会有副作用”，对皮疹护理、尿量观察等方法不了解。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患儿病情及治疗方案，制定个性化护理计划与目标，具体如下：（一）皮肤完整性受损护理计划与目标计划：通过保持皮肤清洁、减少刺激、预防抓挠、局部用药及密切观察，促进皮疹消退，预防皮肤破溃感染。目标：入院后7天内患儿双下肢皮疹完全消退，无新发皮疹；皮肤无破溃、感染，瘙痒症状缓解。（二）体液过多护理计划与目标计划：通过准确记录出入量、控制液体入量、遵医嘱用药、监测水肿及肾功能，促进体液平衡恢复，减轻水肿。目标：入院后3天内患儿尿量恢复至1000-1300ml/24h（按儿童每日50-60ml/kg计算，28kg患儿每日正常尿量约1400-1680ml，考虑初期水肿，设定阶段性目标）；入院后5天内眼睑及双下肢水肿完全消退，体重稳定在28-28.5kg；肾功能维持正常范围。（三）急性疼痛护理计划与目标计划：通过疼痛评估、舒适体位护理、分散注意力、遵医嘱用药，缓解腹痛及关节痛症状，恢复关节活动功能。目标：入院后24小时内患儿腹痛VAS评分降至1分以下；入院后3天内双膝关节肿胀消退，关节屈伸范围恢复至135°以上，无疼痛主诉。（四）营养失调护理计划与目标计划：通过提供个性化饮食方案、少量多餐、监测营养指标，满足患儿营养需求，改善营养状况。目标：入院后5天内患儿进食量恢复至平时正常水平；入院后7天内体重维持在28kg以上，血清白蛋白维持在35g/L以上，无营养不良加重。（五）焦虑（家长）护理计划与目标计划：通过沟通解释、情感支持、病情告知，缓解家长焦虑情绪，增强治疗信心。目标：入院后3天内家长焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠时间延长至6小时以上；入院后7天内家长对疾病预后有清晰认知，能主动配合护理及治疗。（六）知识缺乏（家长）护理计划与目标计划：通过口头讲解、健康教育手册、实操指导、考核反馈，帮助家长掌握疾病护理知识及技能。目标：入院后5天内家长能正确描述紫癜性肾炎的病因、护理重点及用药注意事项；出院前家长能独立完成皮疹观察、尿量记录、饮食调整等护理操作，考核合格率达100%。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预皮肤清洁与保护：每日用38-40℃温水为患儿清洁皮肤2次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；清洁时动作轻柔，避免摩擦皮疹部位。患儿穿纯棉宽松长袖衣裤，袖口、裤脚采用松紧带设计（避免过紧压迫皮肤），衣物每日更换1次，如有皮疹渗液或污染及时更换。床单位保持清洁、干燥，床单、被套每日更换，避免床单褶皱摩擦皮肤。预防抓挠：修剪患儿指甲至指端平齐（长度约1mm），每日检查指甲情况，避免指甲过长抓伤皮肤；患儿瘙痒明显时，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂皮疹处，每日3次，涂药时用无菌棉签轻柔涂抹，避免用力擦拭；若患儿仍频繁抓挠，为其佩戴纯棉手套（手套内侧缝制患儿喜欢的卡通图案，提高配合度），每2小时检查手套是否松动或污染，及时更换。皮疹观察与记录：每4小时观察皮疹的部位、数量、颜色、形态变化，使用手机拍摄皮疹照片（同一角度、光线），记录皮疹消退及新发情况。入院第1天，双下肢皮疹无新发，部分瘀斑颜色由紫红色稍变浅；第3天，皮疹数量减少约50%，瘙痒症状缓解，患儿停止抓挠；第7天，双下肢皮疹完全消退，皮肤无破溃、色素沉着。感染预防：密切观察皮疹有无破溃、渗液，若出现局部皮肤发红、肿胀或渗液，立即用0.9%氯化钠溶液清洁创面，并用无菌棉签蘸干，外涂莫匹罗星软膏（每日2次），直至创面愈合；保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少皮肤感染风险。患儿住院期间无皮肤破溃及感染发生。（二）体液过多的护理干预出入量管理：使用专用记录单准确记录患儿24小时出入量，包括饮水量、进食量（液体部分）、尿量、呕吐量（如有）、汗液量（估算），每8小时总结1次出入量平衡情况。饮水量分多次给予，每次50-100ml，避免一次性大量饮水；进食时选择清淡流质或半流质食物（如小米粥、冬瓜汤），减少固体食物中的水分摄入。入院第1天，患儿24小时出入量分别为900ml（入量）、550ml（出量），出入量基本平衡；第2天，入量950ml，出量800ml；第3天，入量1000ml，出量1100ml，尿量恢复至正常范围。水肿与体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物（纯棉内衣裤）、使用同一台体重秤为患儿测量体重，记录体重变化；每日观察眼睑、双下肢水肿程度，采用“-（无水肿）、+（轻度，按压凹陷<1cm）、++（中度，凹陷1-2cm）、+++（重度，凹陷>2cm）”分级记录。入院第1天，水肿程度为眼睑+、双下肢+；第2天，眼睑水肿减轻（±），双下肢水肿+；第3天，眼睑水肿消退（-），双下肢水肿±；第5天，双下肢水肿完全消退（-），体重稳定在28.1kg。用药护理：遵医嘱予氢氯噻嗪片12.5mg口服，每日2次（早餐后、晚餐后），用药前向家长解释药物作用（促进水分排出，减轻水肿）及可能的副作用（多尿、低钾血症）。每日观察患儿有无乏力、腹胀、心律失常等低钾表现，入院第3天复查电解质示血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），无低钾血症发生；第5天，患儿水肿完全消退，遵医嘱停用氢氯噻嗪，停药后继续观察尿量及水肿情况，无复发。肾功能监测：入院第1天、第3天、第7天分别复查尿常规及肾功能，观察尿蛋白、红细胞、血肌酐、尿素氮变化。入院第3天尿常规示：尿蛋白1+，红细胞15/HPF，潜血2+；肾功能示血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；第7天尿常规示：尿蛋白±，红细胞5/HPF，潜血+；肾功能维持正常，提示肾脏滤过功能逐渐恢复。（三）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）评估患儿腹痛及关节痛程度，每4小时评估1次，记录评分变化。入院时腹痛FLACC评分为3分（面部表情有痛苦，腿部紧张，活动减少，偶尔哭泣，可被安慰），关节痛评分为2分（面部表情轻微痛苦，腿部稍紧张，活动轻度受限，无哭泣，易被安慰）。体位与舒适护理：腹痛发作时，协助患儿取屈膝卧位（双膝屈曲贴近腹部），减轻腹部肌肉张力，缓解疼痛；避免按压或热敷腹部（防止加重胃肠道黏膜损伤）。关节痛时，抬高双下肢（膝关节下垫软枕，高度约10cm），保持膝关节功能位，避免关节负重；每日协助患儿进行膝关节被动屈伸训练2次，每次10分钟，动作轻柔，避免过度用力加重疼痛。非药物镇痛：通过分散注意力缓解疼痛，如为患儿播放动画片（每日2次，每次30分钟）、讲故事（每日1次，每次20分钟）、玩积木（每日1次，每次30分钟），在疼痛发作时增加分散注意力的频率。入院第1天，患儿腹痛发作时观看动画片后，FLACC评分由3分降至2分；第2天，腹痛发作次数减少，评分维持在1分以下。药物镇痛护理：遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬液10ml（规格160mg/5ml）口服，必要时每6小时1次，避免使用阿司匹林（可能加重出血风险）。用药前核对药物剂量（患儿体重28kg，剂量按每次10-15mg/kg计算，本次剂量为320mg，在安全范围内），用药后30分钟复查疼痛评分，观察药物效果。入院第1天，患儿腹痛评分3分时遵医嘱用药，30分钟后评分降至1分；第2天，患儿无腹痛发作，未再使用镇痛药物；第3天，双膝关节肿胀消退，关节痛评分降至0分，活动恢复正常。（四）营养失调的护理干预饮食方案制定：结合过敏原检测结果（牛奶、芒果过敏）及患儿口味偏好，与营养师共同制定个性化饮食方案：原则：低盐（每日食盐<2g）、优质蛋白（每日1.0-1.2g/kg）、易消化、避免过敏原，少量多餐（每日5-6次）。具体饮食：早餐（7:00）：小米粥1小碗（约200ml）、蒸蛋羹1个（约50g，不加牛奶）；上午加餐（10:00）：苹果半个（约50g）；午餐（12:00）：软米饭1小碗（约100g）、清蒸鱼50g、炒青菜100g；下午加餐（15:00）：饼干2片（无奶油、无牛奶成分）；晚餐（18:00）：面条1小碗（约200ml，加瘦肉末30g）、冬瓜汤100ml；睡前加餐（21:00）：温开水100ml（必要时）。饮食观察与调整：每次进食后观察患儿有无腹痛加重、呕吐、腹泻等不适，如有异常及时调整饮食（如减少食量、更换食物种类）。入院第1天，患儿进食小米粥后无腹痛加重；第2天，进食清蒸鱼后无不适，进食量增加至平时的2/3；第5天，患儿进食量恢复正常，无腹痛、呕吐等症状。营养指标监测：入院第1天、第7天分别复查血清白蛋白、血红蛋白，评估营养状况。入院第1天血清白蛋白35g/L，血红蛋白125g/L；第7天复查血清白蛋白36g/L，血红蛋白126g/L，营养指标维持正常，无营养不良加重。入院第7天，患儿体重28.2kg，较入院时略有增加，提示营养摄入充足。（五）家长焦虑的护理干预病情沟通与解释：每日上午（10:00）、下午（16:00）各与家长沟通1次，每次15-20分钟，使用通俗易懂的语言解释疾病相关知识：病因：告知家长患儿发病与牛奶、芒果过敏及受凉感染有关，避免接触过敏原、预防感染可减少复发风险。治疗方案：介绍目前治疗药物（如氯雷他定抗过敏、维生素C改善血管通透性、氢氯噻嗪利尿、肾炎康复片护肾）的作用及疗程（一般2-4周）。预后：告知家长大多数紫癜性肾炎患儿预后良好，少数可能复发，只要规范治疗、定期复查，一般不会留下后遗症，缓解家长对“后遗症”的担忧。情感支持与倾听：鼓励家长表达焦虑情绪，如“我知道你很担心孩子，有什么疑问或担心都可以跟我说”，给予情感支持，告知家长医护人员会密切观察患儿病情，有异常会及时处理。入院第2天，家长向护士表达“担心孩子以后不能正常上学”，护士耐心解释“病情稳定后可以正常上学，避免剧烈运动即可”，家长情绪明显缓解。睡眠指导：告知家长保持充足睡眠的重要性，指导家长通过睡前听轻音乐、深呼吸等方式改善睡眠；夜间尽量减少打扰（如减少查房频率、降低说话声音），为家长提供安静的休息环境。入院第3天，家长自述夜间睡眠时间延长至6小时，焦虑情绪明显缓解；第7天，家长对疾病预后有信心，能主动与护士交流护理经验。（六）家长知识缺乏的护理干预健康教育材料提供：为家长发放《紫癜性肾炎家庭护理手册》，手册内容包括：病情观察：皮疹（观察部位、数量、颜色，新发皮疹需警惕）、尿色（尿色加深、呈浓茶色需及时就医）、尿量（每日记录尿量，<1ml/kg/h需注意）、腹痛（腹痛加重、伴呕吐需就医）的观察方法。用药知识：列出出院后需服用的药物（如氯雷他定5mg口服，每日1次；肾炎康复片3片口服，每日3次），标注剂量、用法、服药时间及可能的副作用（如氯雷他定可能引起嗜睡，避免患儿单独过马路）。饮食禁忌：明确禁止食用牛奶、芒果及其他已知过敏原，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜），低盐饮食（避免咸菜、腌制品）。休息与活动：急性期（皮疹、水肿期）卧床休息，皮疹消退后逐渐增加活动量（如散步、轻度玩耍），避免剧烈运动（如跑步、跳绳）。定期复查：出院后1周复查尿常规，1个月复查肾功能，3个月内每月复查1次尿常规，3-6个月每2个月复查1次，6个月后每3个月复查1次，如有异常（如皮疹复发、尿色异常）及时就诊。实操指导与考核：出院前1天，对家长进行护理实操指导，包括皮疹观察方法（如何区分新发皮疹与旧皮疹）、尿量记录方法（使用量杯测量尿量）、饮食制作（如何制作低盐、无过敏原的食物）；指导后通过提问、模拟操作等方式考核家长掌握情况，家长能正确回答“如何观察尿色异常”“服药后出现嗜睡怎么办”等问题，实操考核合格。后续支持：告知家长科室联系电话（0XXX-XXXXXXX），方便出院后咨询；建立患儿随访档案，记录家长联系方式，计划出院后1周内进行电话随访，了解患儿情况，进一步解答疑问。（七）病情整体监测与并发症预防生命体征监测：每4小时监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录生命体征变化，警惕血压升高（儿童正常血压上限为120/80mmHg）。患儿住院期间生命体征稳定，体温维持在36.5-37.0℃，脉搏88-95次/分，呼吸19-21次/分，血压105-115/65-75mmHg，无血压升高。并发症观察：密切观察患儿有无消化道出血（黑便、呕血、腹痛加剧）、肾功能衰竭（尿量骤减、血肌酐升高）、颅内出血（头痛、呕吐、意识改变）等并发症。患儿住院期间无黑便、呕血，尿量逐渐恢复正常，肾功能维持正常，无头痛、呕吐等症状，未发生并发症。出院评估：入院第10天，患儿皮疹完全消退，腹痛、关节痛消失，水肿消退，尿量正常（24小时尿量1250ml）；复查尿常规示：尿蛋白（-），红细胞2/HPF，潜血（-）；肾功能示血肌酐64μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，各项指标均正常。经医生评估，患儿病情稳定，准予出院，出院时为家长再次强调出院后护理注意事项及复查时间。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院10天期间，通过实施上述护理干预，各项护理目标均达成：皮肤完整性：双下肢皮疹完全消退，无新发皮疹，皮肤无破溃、感染。体液平衡：水肿完全消退，尿量恢复正常，肾功能维持正常。疼痛缓解：腹痛、关节痛完全消失，关节活动功能恢复正常。营养状况：进食量恢复正常，体重略有增加，营养指标维持正常。家长心理：焦虑情绪缓解，对疾病预后有信心。知识掌握：家长掌握疾病护理知识及技能，能配合出院后护理。患儿顺利出院，出院1周后电话随访，家长反馈患儿无皮疹复发，尿量、尿色正常，进食良好，无腹痛、关节痛，复查尿常规正常。（二）护理过程中的优点多学科协作紧密：与医生共同制定治疗与护理方案，与营养师沟通调整饮食（避免过敏原、保证营养），根据辅助检查结果（如尿常规、肾功能）及时调整护理措施，提高护理针对性和有效性。个性化护理到位：结合患儿年龄（12岁，有自主意识）、过敏原（牛奶、芒果）、病情特点（皮疹+腹痛+肾损伤）制定护理计划，如为患儿佩戴卡通手套提高皮肤护理配合度，提供符合口味的无过敏原饮食，满足患儿个体需求。家长参与度高：通过多次沟通、健康教育手册、实操指导，让家长充分参与护理过程（如协助记录尿量、观察皮疹），提高家长的护理能力，为出院后家庭护理奠定基础。病情监测全面：从生命体征、皮疹、尿量、尿常规、肾功能到营养指标、家长心理状态，进行全方位监测，及时发现病情变化，无并发症发生。（三）护理过程中的不足患儿皮肤护