医学生基础医学青光眼查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学青光眼查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我摸着昨晚整理的病例资料，纸张边缘被翻得有些毛躁——这是我跟带教老师张主任参与的第12例青光眼患者查房。作为眼科轮转的医学生，我越来越深刻地体会到：青光眼不是“老年人才会得的病”，它像潜伏在黑暗里的“视力小偷”，正以每年全球新增760万患者的速度，成为仅次于白内障的第二大致盲眼病（世界卫生组织数据）。记得张主任第一次带我看急诊时，一位58岁的阿姨捂着右眼喊“头疼得要炸开”，恶心到吐了两次，家属还以为是“脑中风”。结果测眼压68mmHg（正常10-21mmHg），角膜雾状水肿，瞳孔散大——这是典型的急性闭角型青光眼大发作。那天我守在床前，看着阿姨从疼得直掉眼泪，到用药后眼压降到22mmHg时，她抓着我的手说：“姑娘，我刚才真以为要瞎了……”那一刻我突然明白：青光眼的可怕，不仅在于致盲不可逆，更在于它常被忽视的“伪装”——眼痛可能被当偏头痛，恶心被当肠胃炎，等发现时视神经已受损。前言今天的查房，我们以一例急性闭角型青光眼患者为切入点，从病例到护理全程拆解，希望让大家记住：青光眼的防控，从“早识别、早干预”开始，而护理工作正是连接患者与规范治疗的关键纽带。02病例介绍病例介绍先给大家看今天的主角——王女士，56岁，退休教师，因“右眼胀痛伴头痛、恶心12小时”于2024年3月15日急诊入院。主诉：患者自述昨日晚饭后与家人争执，随后在卧室（未开灯）看手机约2小时，突感右眼“像被石头压着疼”，同侧头痛，恶心呕吐2次（非喷射性，为胃内容物），自行滴“珍视明滴眼液”无效，夜间疼得无法入睡，今晨由家属送医。现病史：既往无眼病史，否认高血压、糖尿病；其母70岁时因“青光眼”失明（家族史阳性）。查体：体温36.7℃，血压135/85mmHg（平时120/75mmHg，考虑疼痛应激）；右眼视力：手动/眼前（HM），左眼视力0.8；右眼结膜混合充血，角膜雾状水肿，前房极浅（裂隙灯检查：中央前房深度＜1/4角膜厚度），病例介绍瞳孔直径5mm（对光反射消失），指测眼压“硬如额头”（后经非接触眼压计测为58mmHg）；左眼前房浅（中央深度约1/3角膜厚度），眼压23mmHg（临界值）；眼底：右眼视盘充血，杯盘比（C/D）0.6（正常≤0.5），左眼C/D0.4。辅助检查：房角镜：右眼房角全周关闭（NIV级），左眼房角3/4关闭（NIII级）；视野：右眼因急性发作未完成，左眼提示“上方弓形暗点”（早期视野缺损）；光学相干断层扫描（OCT）：右眼视网膜神经纤维层（RNFL）厚度58μm（正常≥80μm），左眼RNFL72μm（临界值）。初步诊断：右眼急性闭角型青光眼大发作期；左眼急性闭角型青光眼临床前期。03护理评估护理评估拿到病例后，我们护理团队立即从“生理-心理-社会”三维度展开评估。生理评估是核心。患者主诉“眼胀痛、头痛、恶心”，这些症状与高眼压直接相关——眼压＞30mmHg时，三叉神经末梢受刺激引发眼痛、同侧头痛；迷走神经兴奋则导致恶心呕吐。查体发现的角膜水肿（高眼压导致角膜内皮失代偿）、瞳孔散大（虹膜缺血致括约肌麻痹）、视力骤降（视神经受压），都是急性发作的典型体征。需重点监测的指标包括：眼压（每2小时测1次，直至＜30mmHg）、视力变化（警惕视神经急性损伤）、用药反应（如毛果芸香碱可能引发的眉弓痛、恶心，甘露醇的电解质紊乱）。心理评估同样关键。王女士入院时反复问：“我会不会瞎？”“左眼是不是也要发作？”她的手一直攥着床头巾，指节发白——这是典型的焦虑表现。进一步沟通发现，她对青光眼几乎一无所知，只知道母亲“眼睛坏了”，但“以为是年纪大了自然现象”。这种“疾病认知空白+家族致盲史”加剧了她的恐惧。护理评估社会评估方面，王女士是家庭主要照料者（需照顾80岁老母亲），退休后仍在社区做志愿者，社交需求高。视力下降可能影响她的生活自理和社会角色，经济上虽无压力，但“怕拖累家人”的心理负担明显。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估，我们梳理出5个主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与眼压升高导致的角膜水肿、神经末梢受压有关（患者NRS疼痛评分7分，主诉“右眼像被火烤，头要裂开”）；有受伤的危险：与视力下降、角膜水肿导致的视野缺损有关（患者右眼仅存手动视力，左眼视力0.8但前房浅，夜间行动需搀扶）；知识缺乏：缺乏青光眼诱因、治疗及自我监测的相关知识（患者认为“眼疼忍忍就好”，不了解情绪、暗环境与发病的关系）；焦虑：与担心视力丧失、疾病预后及家庭角色改变有关（SAS焦虑量表评分52分，属轻度焦虑）；潜在并发症：恶性青光眼、视神经萎缩、前房积血（急性发作期高眼压易诱发视神经缺血，缩瞳剂可能引发虹膜-晶状体阻滞）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“48小时内眼压达标、72小时内症状缓解、住院期间无意外、出院前掌握自我管理”的分层目标，并细化措施如下：1.急性疼痛管理（首要目标：24小时内眼压降至≤30mmHg，疼痛评分≤3分）降眼压护理：遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完），同时每15分钟右眼滴1%毛果芸香碱（缩瞳开放房角），左眼滴0.5%噻吗洛尔（抑制房水生成）。用药后监测：甘露醇需观察尿量（＞30ml/h）、有无口干/乏力（警惕低钾）；毛果芸香碱需询问有无眉弓痛（睫状肌收缩痛），若患者诉“胃不舒服”，及时报告医生（可能为药物全身吸收）。非药物镇痛：协助患者取半卧位（减少眼部充血），用冷毛巾（4℃）轻敷前额（避免直接敷眼），播放轻音乐分散注意力。王女士说“听《茉莉花》能放松”，我们便每次治疗前播放。防受伤护理（目标：住院期间无跌倒/碰撞事件）环境调整：将病床调至最低位，床栏拉起；病房内移除多余桌椅，地面保持干燥，夜间开小夜灯（避免暗环境诱发左眼发作，又防跌倒）。陪伴支持：与家属沟通，安排女儿白天陪伴，指导其“站在患者左侧（左眼视力较好侧）引导行走”；教会王女士“用手摸索床边护栏”的移动方法。知识教育（目标：出院前能复述3个诱因、2种用药方法）个性化宣教：用图卡解释“前房浅→情绪激动/暗环境→瞳孔散大→房角关闭→眼压升高”的发病机制（王女士是教师，喜欢逻辑清晰的讲解）；重点强调“一次性饮水不超过300ml”（她习惯早起喝一大杯温水）、“夜间看手机开台灯”（她睡前常关灯刷视频）。用药示范：面对面教她滴眼药水：洗手→头后仰→用左手食指轻拉下眼睑→右手持药瓶距眼1-2cm→滴1滴入下穹窿→闭眼1-2分钟→用棉签按压内眼角（泪囊区）2分钟（防药液经鼻泪管吸收）。她第一次滴时手抖，滴到了脸颊，我们鼓励她：“慢慢来，我当年学的时候也滴偏过。”知识教育（目标：出院前能复述3个诱因、2种用药方法）4.心理护理（目标：SAS评分降至45分以下）共情沟通：听她讲母亲失明后“过马路要牵着手”的往事，回应：“您担心自己也这样，我特别能理解。但现在医学进步了，只要控制好眼压，您左眼有很大概率保住视力。”成功案例激励：经患者同意，安排同病房一位术后视力稳定的阿姨分享经验：“我刚发作时也怕得不行，现在按时滴药、定期复查，买菜做饭都不耽误。”王女士后来跟我说：“听她这么说，我心里踏实多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性闭角型青光眼发作期，最危险的并发症是恶性青光眼（睫状环阻滞性青光眼）和视神经急性萎缩，需重点监测：1.恶性青光眼：多发生于滴用缩瞳剂后（如毛果芸香碱），表现为眼压不降反升、前房极浅或消失、虹膜膨隆。护理中需观察：用药后30分钟眼压是否下降（正常应≤40mmHg），若王女士诉“眼胀加重”，立即报告医生；同时注意与“用药初期疼痛未缓解”鉴别（后者眼压会逐渐下降）。2.视神经萎缩：急性高眼压＞40mmHg持续24小时，即可导致不可逆损伤。我们每4小时记录一次视力（如右眼从手动→指数/30cm，提示好转；若持续手动，需警惕），并关注OCT的RNFL厚度变化（复查时右眼若从58μm升至65μm，说明神经纤维水肿减轻）。并发症的观察及护理3.前房积血：多因虹膜血管破裂（如剧烈揉眼、突然用力）。需叮嘱患者“避免咳嗽、便秘”（用力屏气会升高眼压），若发现眼部分泌物呈淡红色、视力骤降，立即通知医生。07健康教育健康教育出院前1天，我们为王女士制定了“1+3”健康教育方案（1个核心：终身随访；3个重点：用药、生活、监测）。1.终身随访的重要性：强调“青光眼是慢性病，手术（她即将行右眼小梁切除术+左眼激光周边虹膜切开术）不是一劳永逸”。术后1周、1月、3月必须复查眼压、视力、房角；每年查视野和OCT（监测视神经）。2.用药“三不原则”：不自行停药（即使眼压正常，左眼仍需滴降眼压药直至激光术后房角开放）；不混淆眼药（右眼术后用激素+抗生素，左眼用降眼压药，分开放置并标记）；不忽视副作用（如噻吗洛尔可能导致心率减慢，需每日数脉搏，＜60次/分及时就诊）。健康教育3.生活“五避免”：避免情绪大起大落（教她“生气时先数10个数再说话”）；避免暗环境（看电视开背景灯，夜间起夜开小灯）；避免长时间低头（如织毛衣、看手机30分钟需抬头活动）；避免一次性大量饮水（改“少量多次”，每次≤200ml）；避免戴紧箍型帽子（影响头部血液循环）。4.自我监测“三步骤”：晨起测眼压（自备眼压计，教她正确操作）；记录“眼胀/头痛”日记（标注时间、诱因、缓解方式）；视力骤降或虹视（看灯有彩虹圈）时立即就诊。王女士出院那天，把我们教的“五避免”抄在笔记本封皮上，说：“以前总觉得‘老了眼花正常’，现在才知道，眼睛也需要‘定期保养’。”08总结总结这次查房像一面镜子，照见了青光眼护理的“三重意义”：对患者，它是“救命的细节”——从一句“夜间看手机开灯吗？”到“滴药后按压泪囊区”，每个护理动作都可能阻止视力的恶化；对医护，它是“协作的艺术”——医生制定治疗方案，护士落实细节、观察变化、传递信心，二者缺一不可；对医学教育，它是“致用的课堂”——书本上的“急性闭角型青光眼”