紫癜性肾炎合并对症个案护理

紫癜性肾炎合并对症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女，45岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“双下肢水肿1周，伴尿泡沫增多3天”入院，入住肾内科，住院号XXXXXX。患者文化程度为初中，家庭经济条件一般，丈夫在外务工，儿子在本地就读初中，住院期间由丈夫请假陪护。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压有凹陷，休息后无缓解；3天前发现尿液泡沫增多，呈持续性且不易消散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛、腰痛、发热、咳嗽、腹痛腹泻等症状，未进行特殊处理。因症状逐渐加重，今日前往我院门诊就诊，查尿常规示尿蛋白2+、尿红细胞3+、尿隐血3+，门诊以“紫癜性肾炎？”收入院。入院时患者精神尚可，食欲稍差（每日进食量约为正常时期的80%），睡眠质量可，大便正常；近1周体重增加约3kg，尿量较前减少，每日约1200ml。（三）既往史与个人史既往史：2年前曾因“过敏性紫癜”在外院接受抗过敏、对症治疗，皮疹消退后未定期复查；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，除2年前过敏性紫癜相关过敏原不明外，无明确食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史；月经规律，末次月经为202X年X月X日；育有1子，身体健康；家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg；身高160cm，体重63kg（入院前1周体重60kg）。一般状况：神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢伸侧及臀部可见散在紫红色斑丘疹，直径约0.5-1cm，压之不褪色，无破溃、渗液；浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。四肢与神经系统：双下肢对称性凹陷性水肿（达小腿中段），足背动脉搏动可触及；生理反射存在，病理反射未引出。（五）实验室及影像学检查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L（排除血小板减少性紫癜）。尿常规：尿蛋白2+，尿红细胞3+（镜下红细胞25-30个/HPF，多形型红细胞占80%，提示肾小球源性血尿），尿隐血3+，尿糖、尿酮体阴性，尿比重1.020，尿pH6.5；尿沉渣定量示尿蛋白定量1.8g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。肾功能：血肌酐115μmol/L（正常44-97μmol/L，轻度升高），尿素氮7.8mmol/L（正常2.8-7.5mmol/L，轻度升高），尿酸360μmol/L（正常155-357μmol/L，轻度升高），估算肾小球滤过率（eGFR）78ml/（min・1.73m²）（正常≥90ml/（min・1.73m²），轻度下降）。肝功能：总蛋白65g/L，白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），球蛋白33g/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L（均正常）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L（均正常）。免疫学检查：血清IgA3.2g/L（正常0.7-4.0g/L，正常范围偏高），IgG12.5g/L，IgM1.8g/L，补体C30.95g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.25g/L（正常0.1-0.4g/L）；抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性（排除系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎）。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L（均正常）。过敏原检测：对尘螨、柳树/杨树花粉轻度过敏，对牛奶、鸡蛋、海鲜等常见食物无过敏。肾脏超声：双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，右肾10.3cm×5.0cm×4.6cm），肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石、肿瘤（提示肾脏结构无明显器质性改变）。（六）心理与社会评估患者对紫癜性肾炎疾病知识了解较少，担心病情迁延不愈影响家庭劳动及经济收入，存在明显焦虑情绪，SAS量表评分58分（轻度焦虑），多次向医护人员询问“病能不能治好”“会不会发展成尿毒症”。家属（丈夫）对患者病情较关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望获取详细护理指导；患者社会支持系统尚可，亲戚朋友偶尔探望，且患者能积极配合治疗与护理。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。依据：患者双下肢对称性凹陷性水肿（达小腿中段），眼睑轻度水肿，近1周体重增加3kg，尿量减少（每日约1200ml），血肌酐、尿素氮轻度升高，eGFR轻度下降。（二）有皮肤完整性受损的风险与过敏性紫癜引起的皮肤斑丘疹、患者搔抓习惯有关。依据：患者双下肢伸侧及臀部可见散在紫红色斑丘疹，偶有瘙痒感且存在搔抓倾向，虽目前无皮肤破溃，但皮疹若受刺激或搔抓可能导致破损。（三）有感染的危险与糖皮质激素治疗导致机体免疫力下降、皮肤黏膜屏障功能受损有关。依据：患者拟行泼尼松治疗（激素抑制免疫反应），且皮肤存在皮疹（易成为感染入口）；虽目前体温正常、血常规指标正常，但治疗期间感染风险升高。（四）有营养失调：低于机体需要量的风险与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲下降有关。依据：患者尿蛋白定量1.8g/24h，血清白蛋白32g/L（轻度降低），入院时主诉食欲稍差，近1周体重增加为水肿所致（非脂肪/肌肉增加）。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及经济负担有关。依据：患者对紫癜性肾炎认知不足，担心病情影响劳动与家庭，SAS量表评分58分（轻度焦虑），频繁询问预后相关问题。（六）知识缺乏缺乏紫癜性肾炎的病因、治疗、护理及预防复发相关知识。依据：患者文化程度初中，既往过敏性紫癜未定期复查，入院时多次询问疾病病因、激素副作用及日常注意事项；家属亦表示不清楚如何照顾患者与预防复发。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）体液平衡改善：3天内双下肢水肿消退至小腿下段，眼睑水肿消失，每日尿量增至1500-2000ml，体重降至60kg左右，血压控制在130/80mmHg以下，血肌酐、尿素氮稳定或轻度下降。皮肤保护：7天内皮肤斑丘疹逐渐消退，无新发出血点，无皮肤破溃、感染，患者瘙痒感缓解并掌握避免搔抓的方法。感染预防：7天内体温维持在36.0-37.2℃，血常规指标正常，无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染症状。营养改善：7天内食欲恢复正常，每日蛋白质摄入量达48-60g（0.8-1.0g/kg，体重按60kg计算），血清白蛋白稳定或升至33g/L以上。焦虑缓解：5天内SAS量表评分降至50分以下，患者主动沟通病情，对治疗充满信心，减少预后相关担忧。知识掌握：7天内患者及家属能正确说出疾病病因、激素使用注意事项、饮食禁忌、皮肤护理方法及复查计划。（二）长期目标（入院8天至出院后3个月）肾功能稳定：出院后3个月内血肌酐、尿素氮维持正常或接近正常，eGFR≥85ml/（min・1.73m²），尿蛋白定量降至0.5g/24h以下，尿红细胞＜5个/HPF。皮肤健康：3个月内无过敏性紫癜皮疹复发，皮肤完整无瘙痒。无感染：3个月内无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染。营养均衡：3个月内血清白蛋白维持在35g/L以上，体重稳定在58-60kg，无营养不良表现。心理良好：3个月内无焦虑、抑郁情绪，能正常参与家庭劳动与社交。自我管理：3个月内能遵医嘱服药、定期复查，自觉规避过敏原，养成良好饮食与生活习惯，无病情复发。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预液体入量控制：根据患者尿量（1200ml/d）、水肿程度及肾功能，遵医嘱设定每日总液体入量=前1日尿量+500ml（不显性失水），约1700ml/d。指导患者及家属用专用记录单记录24小时出入量（含饮水量、汤粥、尿量、大便量），护士每日核对数据；若尿量＜1000ml/d或水肿加重，立即报告医生调整入量。体重与血压监测：每日晨空腹、穿相同衣物、用同一体重秤测体重（记录对比），入院第1-5天体重依次为63kg、62.5kg、61kg、60.5kg、60kg；每日8:00、12:00、16:00、20:00测血压，入院时BP145/90mmHg，遵医嘱予缬沙坦80mgpoqd，用药后第2-5天血压依次为138/85mmHg、130/80mmHg、128/78mmHg、125/75mmHg，告知患者避免情绪激动、剧烈活动以防血压波动。利尿剂护理：遵医嘱予呋塞米20mgpoqd（晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠），指导患者服药时间，观察尿量变化及低钾血症症状（乏力、腹胀）；入院第3天复查电解质示血钾3.7mmol/L（无低钾），告知患者不可自行增减利尿剂剂量，不适及时告知护士。体位与活动指导：指导患者卧床时抬高双下肢15-30°（促进静脉回流），避免久坐久站；每日床上进行踝关节屈伸、下肢肌肉收缩锻炼（每次10-15分钟，每日3次），预防静脉血栓；入院第5天水肿消退至脚踝后，协助患者室内步行（每次5-10分钟，每日2次），避免劳累。（二）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤观察：每日观察皮疹部位、数量、颜色、大小及有无破溃，入院时双下肢/臀部有10-15处紫红色斑丘疹，第3天皮疹变浅（淡紫红色），第5天部分消退，无新发出血点；用0-10分评分法评估瘙痒（入院时3分），告知患者避免搔抓，瘙痒加重及时告知。皮肤清洁与保护：指导患者用38-40℃温水擦浴（不用肥皂/沐浴露），擦浴动作轻柔（避开创面）；穿宽松纯棉衣物（避化纤/羊毛），保持床单位清洁干燥（无碎屑褶皱，每日换床单）；剪短患者指甲（约1mm，磨平边缘），瘙痒明显时遵医嘱予炉甘石洗剂外涂（每日2-3次），入院第4天瘙痒评分降至1分。避免刺激因素：告知患者避免接触尘螨、花粉（病室每日通风2次，每次30分钟，湿度50%-60%；春季外出戴口罩眼镜，回家后清洗面部衣物）；避免阳光直射（外出穿长袖、戴帽），禁止热敷皮疹部位（防血管扩张加重出血）。（三）感染风险的护理干预病室管理：每日用500mg/L含氯消毒剂擦床旁桌、椅、窗台2次，地面湿式清扫2次；限制探视（每次≤2人，时间≤30分钟），禁止感冒/感染人员探视；每周换空气净化器滤网，入院第7天空气培养示细菌菌落数＜200cfu/m³（符合院感标准）。症状监测：每日与血压同步测体温，观察有无发热（T＞37.3℃）、咳嗽、尿频尿急等感染症状；每周复查血常规，入院第7天血常规示白细胞7.0×10⁹/L、中性粒细胞60.1%（均正常），住院期间无感染症状。个人卫生指导：指导患者饭前便后用洗手液洗手（≥20秒），饭后用温开水漱口，每日用软毛牙刷刷牙2次；女性患者每日温水清洗外阴（从前向后），月经期勤换卫生用品（避盆浴）；告知患者避免去人群密集场所（防交叉感染）。用药期间防护：患者入院第2天始服泼尼松60mgpoqd（晨起顿服），告知患者激素降低免疫力，需加强自我保护（感冒及时告知医生，不自行服抗生素）；护士行侵入性操作（静脉穿刺）时严格无菌操作（戴口罩帽子、消毒皮肤），避免医源性感染。（四）营养失调风险的护理干预饮食计划制定：结合患者病情（蛋白尿、低蛋白、轻度高血压）与饮食习惯（喜清淡），与营养师制定计划：①蛋白质：每日48-60g优质蛋白（鸡蛋1个/日、牛奶200ml/日、瘦肉50g/日、豆腐50g/日）；②钠盐：＜3g/日（避咸菜、腌制品，烹饪用醋/酱油调味）；③脂肪：＜25g/日植物油（避油炸/肥肉）；④热量：1800kcal/日（主食选米饭/面条，防蛋白分解）；⑤维生素：每日300-500g蔬菜（菠菜/芹菜）、200-350g水果（苹果/香蕉），避过敏蔬果（芒果/菠萝）。饮食指导落实：向患者及家属发放图文饮食手册，每日三餐前提醒注意事项；护士每日观察进食量，若食欲差（如早餐仅吃半个馒头），与家属沟通调整食物（换粥/面条），采用少食多餐（每日5餐，加餐水果/坚果10g），入院第5天患者食欲恢复正常（进食量达标）。营养监测：每周复查血清白蛋白、血红蛋白、体重，入院第7天复查示白蛋白33.5g/L（较入院时32g/L升高）、血红蛋白128g/L、体重60kg（水肿消退后稳定），无乏力/头晕等营养相关不适。（五）焦虑情绪的护理干预心理沟通：每日与患者沟通1-2次（每次15-20分钟），倾听其顾虑（如“吃激素会变胖”“怕透析”），用通俗语言解释：“激素会逐渐减量，控制饮食活动不会明显发胖”“目前肾功能轻度受损，及时治疗很少透析，之前类似患者已康复工作”，缓解担忧。知识宣教：讲解疾病病因（过敏/免疫异常）、治疗方案（激素/降压药）、预后（多数良好），用案例增强信心（“上次患者住院2周尿蛋白下降，出院后已停药”）；发放疾病知识卡片，家属共同学习，支持患者。支持引导：与患者丈夫沟通，鼓励其多陪伴（参与饮食制定/皮肤护理）；联系患者儿子（周末探视），鼓励视频通话（转移注意力）；组织病友交流（同病房慢性肾炎患者病情稳定），减轻孤独感，入院第5天SAS评分降至45分（无焦虑）。（六）知识缺乏的护理干预用药指导：详细讲解药物信息：①泼尼松：60mg晨起顿服（抑免疫），副作用有向心性肥胖/血糖升高，不可擅自停药（防反跳），定期监测血糖/血压，遵医嘱补碳酸钙D3600mgqd、阿法骨化醇0.25μgqd（防骨质疏松）；②缬沙坦：80mgqd（降压/减尿蛋白），副作用可能干咳（不适告知）；③呋塞米：20mg晨起服（利尿），多吃含钾食物（香蕉/菠菜）；④炉甘石洗剂：外涂瘙痒处（每日2-3次）。发放用药清单，护士每日床边核对服药（确保服到口）。饮食与过敏原指导：强调避尘螨（每周55℃以上热水洗床品，避毛绒玩具/地毯）、避花粉（春季少外出）；避已知过敏食物，若进食后皮疹加重及时记录。活动与复查指导：告知急性期（水肿/尿蛋白明显）以休息为主，水肿消退后逐渐增加活动（散步30分钟/日）；出院后复查计划：1个月内每周查尿常规、每月查肾功能，1-3个月每2周查尿常规、每3个月查尿蛋白定量，不适及时就诊；发放复查时间表，留科室电话，出院后每周电话随访1次。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天出院时：①体液平衡：双下肢水肿消退，尿量1800-2000ml/日，体重59kg，BP120/75mmHg，血肌酐98μmol/L（正常）、尿素氮7.0mmol/L（正常）、eGFR88ml/（min・1.73m²）；②皮肤：皮疹消退，无瘙痒/感染；③感染：无发热/咳嗽，血常规正常；④营养：白蛋白35g/L（正常），食欲正常；⑤心理：SAS40分（无焦虑）；⑥知识：患者及家属掌握用药/饮食/复查内容。出院后3个月随访：患者遵医嘱服药（泼尼松减至30mgqd），复查尿蛋白定量0.4g/24h、尿红细胞3个/HPF、肾功能正常，无皮疹/感染，能从事轻度家务，心理状态良好。（二）护理反思护理优点（1）评估全面：入院时详细评估生理（皮疹/水肿/肾功能）、心理（焦虑）、社会（家庭