中医外科破伤风诊疗规范诊疗指南2025年版

中医外科破伤风诊疗规范诊疗指南2025年版一、范围本规范规定了中医外科破伤风的诊断、辨证、治疗等内容。本规范适用于中医外科临床中破伤风的诊断与治疗。二、术语和定义破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染，以全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为特征。中医称本病为“金疮痉”“破伤风”“伤痉”等。三、诊断（一）疾病诊断1.病史有开放性创伤史，特别是伤口深而窄、有异物存留、坏死组织多、引流不畅等情况，一般有1-2周的潜伏期，但也可短至1-2天或长达数月、数年。2.临床表现-前驱症状：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、局部疼痛、肌肉牵拉感、抽搐及强直、下颌紧张、张口不便等。-典型症状：肌肉持续性收缩，最初是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。患者开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使患者具有独特的“苦笑”面容；颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作；背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”；四肢肌收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、震动或触碰患者身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。发作时，患者大汗淋漓、面唇紫绀、呼吸急促、表情痛苦、口吐白沫、流涎，头频频后仰，手足抽搐不止。发作可持续数秒或数分钟不等，间歇期长短不一。病情严重时，发作频繁，持续时间长，间歇期短。3.辅助检查-细菌学检查：伤口分泌物涂片检查可发现破伤风杆菌，但阳性率不高。-其他检查：血常规可发现白细胞计数轻度增高；血气分析可了解患者呼吸功能及酸碱平衡情况。（二）证候诊断1.风毒在表证症状：轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期长。舌苔薄白，脉弦数。辨证分析：风毒之邪初犯肌表，经络气血运行不畅，故见轻度吞咽困难、牙关紧闭、周身拘急；风性善行数变，正邪相争，故抽搐较轻，痉挛期短，间歇期长。舌苔薄白、脉弦数为风邪在表之象。2.风毒入里证症状：发作频繁，间歇期短，全身肌肉痉挛，角弓反张，高热，大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛。舌红绛，苔黄糙，脉弦数或弦劲有力。辨证分析：风毒之邪入里，与气血相搏，热毒炽盛，故发作频繁，间歇期短；热毒内盛，灼伤津液，筋脉失养，故全身肌肉痉挛，角弓反张；高热、大汗淋漓、面色青紫、呼吸急促、痰涎壅盛均为热毒内盛、气血运行不畅之象。舌红绛、苔黄糙、脉弦数或弦劲有力为里热炽盛之征。四、治疗（一）治疗原则本病病情凶险，应采取综合治疗措施，包括消除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症等。中医治疗以熄风、解毒、镇痉为原则，根据不同证候进行辨证论治。（二）辨证论治1.风毒在表证治法：祛风镇痉。推荐方药：玉真散合五虎追风散加减。防风、白芷、天麻、羌活、白附子、天南星、蝉蜕、全蝎、僵蚕等。方解：方中白附子、天南星祛风化痰，解痉定搐；防风、白芷、羌活疏散风邪；天麻熄风止痉；蝉蜕、全蝎、僵蚕加强熄风镇痉之力。诸药合用，共奏祛风镇痉之功。加减：若恶寒发热者，加荆芥、薄荷以解表散邪；若有伤口感染者，加蒲公英、紫花地丁以清热解毒。2.风毒入里证治法：祛风止痉，清热解毒。推荐方药：木萸散加减。木瓜、吴茱萸、全蝎、蜈蚣、天麻、僵蚕、蝉蜕、防风、藁本、白蒺藜、朱砂、雄黄等。方解：方中全蝎、蜈蚣、天麻、僵蚕、蝉蜕等熄风止痉；木瓜、吴茱萸舒筋活络；防风、藁本、白蒺藜祛风散邪；朱砂、雄黄解毒安神。诸药合用，共奏祛风止痉、清热解毒之功。加减：若高热者，加石膏、知母、黄芩以清热泻火；若痰涎壅盛者，加竹沥、天竺黄、胆南星以清热化痰；若抽搐频繁者，加羚羊角粉、钩藤以加强熄风止痉之力。（三）外治法1.伤口处理及时彻底清创是预防和治疗破伤风的关键。对于有伤口的患者，应在控制痉挛的情况下，进行彻底的清创术，清除伤口内的异物、坏死组织和脓液，用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后敞开伤口，充分引流。2.中药外敷可选用清热解毒、消肿止痛的中药外敷伤口，如金黄散、玉露散等，以促进伤口愈合。（四）其他疗法1.针刺疗法根据病情可选用水沟、内关、风池、合谷、太冲、阳陵泉等穴位，用泻法，以缓解肌肉痉挛。2.西医治疗-中和游离毒素：尽早使用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）。TAT一般用量为1-2万U，加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中缓慢静脉滴注；TIG剂量为3000-6000U，一次肌肉注射。-控制和解除痉挛：病情较轻者，可使用地西泮、苯巴比妥钠等镇静药物；病情较重者，可使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）静脉滴注。-防治并发症：保持呼吸道通畅，必要时行气管切开；加强营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡；应用抗生素预防和控制感染，一般选用青霉素和甲硝唑。五、护理（一）一般护理将患者安置在单人暗室，保持室内安静、温暖，避免声、光、震动等刺激。各项治疗和护理操作应尽量集中进行，动作要轻柔。（二）病情观察密切观察患者的生命体征、抽搐发作情况、伤口情况等，及时发现病情变化并报告医生。（三）饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，不能进食者可给予鼻饲或静脉营养支持。（四）呼吸道护理鼓励患者咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对于行气管切开的患者，应做好气管切开护理。（五）口腔护理每日用生理盐水或复方硼砂溶液清洁口腔，防止口腔感染。（六）皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。六、预防（一）正确处理伤口对于一切开放性损伤，均应及时进行彻底的清创术，清除伤口内的异物和坏死组织，用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后用无菌敷料包扎。（二）自动免疫注射破伤风类毒素是预防破伤风的有效方法。目前常用的是百日咳、白喉、破伤风三联疫苗，婴儿出生后3、4、5个月各注射一针，1-2岁及6岁时各加强注射一针。对于未接受过主动免疫的伤员，应尽早皮下注射破伤风类毒素0.5ml，伤后第3、7天再各注射0.5ml。（三）被动免疫对于伤口污染严重、有感染破伤风可能的患者，应在伤后24小时内皮下或肌肉注射破伤风抗毒素1500-3000U，注射前应做皮内过敏试验，阳性者应进行脱敏注射。也可注射破伤风免疫球蛋白250-500U。七、疗效评定（一）治愈症状和体征完全消失，伤口愈合。（二）好转症状和体征明显减轻，发作次数减少，间歇期延长。（三）未愈症状和体征无改善或加重。八、附录（一）名词术语解释-破伤风杆菌：是一种革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于土壤、尘埃、人畜粪便中。-角弓反张：指项背高度强直，使身体仰曲如弓状的病症。-苦笑面容：由于面部表情肌群痉挛，使患者呈现出一种独特的似笑非笑、似哭非哭的面容。（二）主要参考文献[列出相关的中医经典著作、现代医学文献等，如《外科正宗》《中医外科学》等]（三）常见问题解答-问：破伤风的潜伏期一般有多长？答：破伤风的潜伏期一般为1-2周，但也可短至1-2天或长达数月、数年。潜伏期越短，病情越严重。-问：注射破伤风抗毒素后还会得破伤风吗？答：注射破