内科学慢性心力衰竭试题(含答案)

内科学慢性心力衰竭试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.慢性心力衰竭患者最常见的诱发因素是：A.情绪激动B.呼吸道感染C.心律失常（尤其是房颤）D.血容量增加（如输液过多）E.治疗依从性差（如自行停药）答案：B解析：呼吸道感染（尤其是肺部感染）是慢性心衰最常见的诱因，占所有诱因的50%以上。感染可通过增加代谢需求、加重缺氧及肺血管阻力，诱发或加重心衰。2.下列哪项是左心衰竭的典型临床表现？A.颈静脉怒张B.肝颈静脉回流征阳性C.夜间阵发性呼吸困难D.双下肢凹陷性水肿E.腹腔积液答案：C解析：左心衰竭以肺循环淤血为核心表现，夜间阵发性呼吸困难是其典型症状（因平卧后回心血量增加，肺淤血加重，患者夜间突发气促，需坐起缓解）。其余选项（A、B、D、E）均为右心衰竭或全心衰竭的体循环淤血表现。3.慢性心力衰竭患者出现“交替脉”提示：A.左心室收缩功能严重受损B.右心室收缩功能受损C.左心室舒张功能障碍D.心包积液E.主动脉瓣关闭不全答案：A解析：交替脉是指脉搏强弱交替出现，是左心室收缩力强弱交替的结果，提示左心室收缩功能严重受损，常见于重度左心衰竭。4.评估慢性心力衰竭患者左心室收缩功能最可靠的指标是：A.B型钠尿肽（BNP）B.左心室射血分数（LVEF）C.6分钟步行试验D.心输出量（CO）E.中心静脉压（CVP）答案：B解析：LVEF是超声心动图评估左心室收缩功能的核心指标，正常≥50%，LVEF＜40%提示收缩性心力衰竭（HFrEF）。BNP反映心衰严重程度但不直接评估收缩功能；6分钟步行试验评估运动耐量；CO受心率影响较大；CVP反映右心前负荷。5.慢性心力衰竭患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的主要目的是：A.降低血压B.抑制心室重构C.改善症状（如呼吸困难）D.增加尿量E.纠正电解质紊乱答案：B解析：ACEI通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，减少血管紧张素Ⅱ生成及醛固酮分泌，从而抑制心肌重构（包括心肌细胞肥大、间质纤维化），是延缓心衰进展的关键药物，而非单纯降压或改善症状。6.下列哪种情况是β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的禁忌症？A.窦性心动过速（心率110次/分）B.支气管哮喘急性发作期C.射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）稳定期D.合并2型糖尿病E.轻度液体潴留（已用利尿剂控制）答案：B解析：β受体阻滞剂可抑制支气管平滑肌β2受体，诱发支气管痉挛，因此支气管哮喘急性发作期禁用。稳定期哮喘患者需谨慎使用高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔）。其余选项（A、C、D、E）均非绝对禁忌（HFrEF稳定期是β受体阻滞剂的适应症；糖尿病非禁忌）。7.慢性心力衰竭患者出现“心源性恶病质”的主要原因是：A.长期食欲减退B.胃肠淤血导致吸收障碍C.分解代谢增强（细胞因子如TNF-α升高）D.利尿剂导致电解质紊乱E.洋地黄类药物的胃肠道副作用答案：C解析：心源性恶病质是慢性心衰的严重并发症，表现为体重进行性下降、肌肉萎缩。其核心机制是慢性心衰时炎症因子（如TNF-α、IL-6）持续激活，导致分解代谢增强，超过摄入和吸收的影响。8.患者男性，72岁，慢性心力衰竭（HFrEF）病史5年，规律服用呋塞米、依那普利、美托洛尔、螺内酯。近1周出现恶心、呕吐、黄视，心电图示室性早搏二联律。首先考虑：A.急性胃肠炎B.低钠血症C.低钾血症D.洋地黄中毒E.药物过敏反应答案：D解析：患者有慢性心衰病史，若同时服用洋地黄类药物（题干未明确但需结合症状推断），出现恶心、呕吐（胃肠道反应）、黄视（视觉异常）及室早二联律（特征性心律失常），高度提示洋地黄中毒。需追问是否近期加用洋地黄（如地高辛）。9.右心衰竭患者出现“肝大伴压痛”的主要机制是：A.肝动脉供血不足B.肝静脉回流受阻导致淤血C.肝细胞坏死D.低白蛋白血症E.门脉高压答案：B解析：右心衰竭时，体循环静脉压升高，肝静脉回流受阻，肝脏淤血肿大，包膜受牵拉引起压痛。长期淤血可导致心源性肝硬化，但早期以淤血为主。10.慢性心力衰竭患者使用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）的主要作用是：A.排钠利尿B.抑制心肌纤维化C.降低血压D.改善窦性心律E.纠正低钠血症答案：B解析：螺内酯通过阻断醛固酮受体，减少心肌间质纤维化和胶原沉积，抑制心室重构，同时具有弱利尿作用（排钠保钾）。其核心获益来自抗重构，而非单纯利尿。11.下列哪项不符合NYHA心功能分级Ⅱ级的表现？A.日常活动（如步行500米）后出现气促B.休息时无不适C.轻微体力活动（如洗漱）即感气促D.可从事轻体力工作（如做饭）E.夜间可平卧，无阵发性呼吸困难答案：C解析：NYHAⅡ级为“体力活动轻度受限，休息时无症，日常活动（如步行、上楼）可引起乏力、气促”；而“轻微活动即气促”属于Ⅲ级。12.慢性心力衰竭患者的“射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）”通常见于：A.扩张型心肌病B.高血压性心脏病（长期未控制）C.心肌梗死（广泛前壁）D.先天性心脏病（室间隔缺损）E.甲状腺功能亢进性心脏病答案：B解析：HFpEF以左心室舒张功能障碍为主，常见于老年、女性、高血压（导致左室肥厚）、糖尿病、肥胖患者。其余选项（A、C、D、E）多导致HFrEF（收缩功能障碍）。13.慢性心力衰竭患者长期使用利尿剂最易导致的电解质紊乱是：A.高钠血症B.高钾血症C.低钾血症（尤其是袢利尿剂）D.低钙血症E.高镁血症答案：C解析：袢利尿剂（如呋塞米）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）通过抑制肾小管钠重吸收，促进钾排泄，长期使用易导致低钾血症；保钾利尿剂（如螺内酯）可引起高钾血症。14.下列哪项是慢性心力衰竭患者“运动耐量下降”的主要病理生理基础？A.肺淤血导致气体交换障碍B.骨骼肌血流量减少（心输出量不足）C.贫血（心源性）D.焦虑/抑郁情绪E.电解质紊乱答案：B解析：慢性心衰时，心输出量下降，交感神经激活导致外周血管收缩（尤其是骨骼肌血管），运动时骨骼肌血流无法有效增加，乳酸堆积，引发疲劳和呼吸困难。肺淤血主要导致静息或平卧时气促，而非运动耐量下降的核心原因。15.患者女性，65岁，慢性心力衰竭（HFrEF，LVEF35%），规律治疗后症状稳定。门诊复查时建议其监测的关键指标是：A.24小时尿蛋白B.血清肌酐（SCr）C.甲状腺功能D.血常规E.空腹血糖答案：B解析：慢性心衰患者使用RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）和利尿剂时，需监测肾功能（SCr）和血钾。SCr升高＞30%提示可能需调整药物剂量（如ACEI），严重升高（如＞50%）可能需停药。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.慢性心力衰竭的基本病因包括：A.心肌损害（如心肌梗死、心肌炎）B.心脏负荷过重（压力负荷/容量负荷）C.心室前负荷不足（如二尖瓣狭窄）D.心律失常（如慢性房颤）E.全身系统性疾病（如甲状腺功能亢进）答案：A、B、E解析：基本病因分三类：①原发性心肌损害（A）；②心脏负荷过重（压力负荷如高血压、容量负荷如瓣膜反流，B）；③全身疾病（如甲亢导致高动力循环，E）。C（前负荷不足）属于血流动力学异常，非基本病因；D（心律失常）是诱因而非病因。2.慢性心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的原则包括：A.从小剂量起始，逐渐递增B.仅用于HFrEF稳定期（无明显液体潴留）C.避免用于窦性心动过缓（心率＜55次/分）D.可与地高辛联用E.急性心衰发作期（如肺水肿）需立即停用答案：A、B、C、D解析：β受体阻滞剂需小剂量起始（如美托洛尔缓释片12.5mgqd），逐渐滴定至目标剂量；仅用于HFrEF稳定期（液体潴留已控制）；心率＜55次/分或出现Ⅱ度及以上房室传导阻滞需停用；可与地高辛联用（控制心室率）；急性心衰发作期需暂时停用（而非立即停用，需待病情稳定后重新启用）。3.下列哪些是右心衰竭的体征？A.双肺底湿啰音B.颈静脉怒张C.肝大伴压痛D.下肢凹陷性水肿E.奇脉答案：B、C、D解析：右心衰竭以体循环淤血为核心，体征包括颈静脉怒张（B）、肝大压痛（C）、下肢水肿（D）。双肺湿啰音（A）是左心衰竭体征；奇脉（E）见于心包积液或缩窄性心包炎。4.洋地黄类药物的禁忌症包括：A.预激综合征合并房颤B.二度及以上房室传导阻滞（未安装起搏器）C.急性心肌梗死24小时内（无房颤或心衰）D.肥厚型梗阻性心肌病E.慢性收缩性心力衰竭（HFrEF）答案：A、B、C、D解析：洋地黄禁忌证：①预激合并房颤（可能加速旁道传导，诱发室颤）；②二度以上房室传导阻滞（抑制房室传导）；③急性心梗24小时内（可能加重心肌缺血）；④肥厚型梗阻性心肌病（增加收缩力可能加重流出道梗阻）。HFrEF是洋地黄的适应症（尤其合并房颤时）。5.慢性心力衰竭急性加重的常见诱因包括：A.肺栓塞B.贫血（中重度）C.电解质紊乱（如低钾血症）D.甲状腺功能减退E.过度限盐（导致低钠血症）答案：A、B、C、D解析：急性加重诱因包括：感染、心律失常（房颤最常见）、血容量增加（输液过多）、治疗依从性差（停药）、肺栓塞（A）、贫血（B）、电解质紊乱（低钾诱发心律失常，C）、甲状腺功能异常（减退或亢进，D）。过度限盐一般不直接诱发急性加重，除非导致严重低钠血症（罕见）。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述慢性心力衰竭的神经体液代偿机制及其对疾病的影响。答案：慢性心衰时，心输出量下降触发神经体液系统激活，主要包括：（1）交感神经系统（SNS）激活：儿茶酚胺（去甲肾上腺素）分泌增加→心率增快、心肌收缩力增强（短期代偿）；但长期激活导致心肌耗氧增加、心律失常风险升高，并促进心肌细胞凋亡和间质纤维化（有害）。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：肾血流减少→肾素分泌→血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成→血管收缩（升高血压，维持灌注）、醛固酮分泌（保钠保水，增加血容量）；但长期AngⅡ促进心肌细胞肥大、间质纤维化（心室重构），醛固酮导致心肌和血管纤维化、低钾低镁（诱发心律失常）。（3）钠尿肽系统激活：心房（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加→利尿排钠、扩张血管（对抗RAAS）；但慢性心衰时其作用被RAAS/SNS过度激活抵消，BNP水平可作为评估心衰严重程度的指标。2.简述NYHA心功能分级与ACC/AHA心力衰竭分期的区别与联系。答案：（1）NYHA分级（功能分级）：基于患者体力活动受限程度，反映心衰的症状严重度（Ⅰ级：日常活动无症；Ⅱ级：日常活动轻度受限；Ⅲ级：轻微活动即受限；Ⅳ级：休息时也有症状）。（2）ACC/AHA分期（病程分期）：基于心衰的发生发展阶段，强调早期干预：-A期：高危（无结构异常，如高血压、糖尿病）；-B期：有结构异常（如左室肥厚、LVEF降低）但无症；-C期：有结构异常+既往/当前症状；-D期：难治性终末期心衰（需特殊干预）。联系：两者互补，NYHA反映当前症状，ACC/AHA反映疾病进展阶段（如B期患者可能NYHAⅠ级），指导早期预防（A/B期）和个体化治疗（C/D期）。3.列举慢性心力衰竭常用利尿剂的分类、代表药物及注意事项。答案：（1）袢利尿剂（高效）：代表药物呋塞米、托拉塞米；作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共转运体，强效排钠排钾。注意事项：易导致低钾血症、低钠血症，需监测电解质；长期使用可能引起肾前性肾功能不全（需避免过度利尿）。（2）噻嗪类利尿剂（中效）：代表药物氢氯噻嗪；作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-共转运体，排钠排钾。注意事项：适用于轻度液体潴留或与袢利尿剂联用；肾功能不全（GFR＜30ml/min）时效果差；可引起高尿酸血症、血糖升高（糖尿病患者慎用）。（3）保钾利尿剂（低效）：-醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；作用于远曲小管，阻断醛固酮受体，保钾排钠。注意事项：易导致高钾血症（尤其与ACEI联用时），肾功能不全（SCr＞221μmol/L）或血钾＞5.0mmol/L禁用；-非醛固酮依赖型：氨苯蝶啶、阿米洛利；直接抑制远曲小管Na+通道，保钾排钠。注意事项：较少单独使用，常与排钾利尿剂联用。4.简述ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制及使用原则。答案：作用机制：（1）抑制RAAS：减少AngⅡ生成（ACEI）或阻断AngⅡ与AT1受体结合（ARB）→扩张血管（降低后负荷）、减少醛固酮分泌（减轻水钠潴留）；（2）抑制心室重构：阻断AngⅡ的促心肌细胞肥大、间质纤维化作用，延缓心肌重构；（3）改善血流动力学：降低外周阻力和肺毛细血管楔压，增加心输出量。使用原则：（1）适用于所有HFrEF患者（LVEF＜40%），除非禁忌（如血管性水肿史、双侧肾动脉狭窄、SCr＞265μmol/L、血钾＞5.0mmol/L）；（2）从小剂量起始（如卡托普利6.25mgtid），逐渐滴定至目标剂量（如卡托普利50mgtid）；（3）需与利尿剂联用（避免首剂低血压），监测SCr和血钾（SCr升高≤30%可继续使用，＞50%需停药）；（4）不能用于急性心衰发作期（如肺水肿），需待病情稳定后启用。5.简述β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的适应症、禁忌症及使用注意事项。答案：适应症：（1）所有病情稳定的HFrEF患者（LVEF＜40%），除非禁忌；（2）尤其适用于合并高血压、冠心病、房颤（控制心室率）的患者。禁忌症：（1）支气管哮喘急性发作期；（2）二度及以上房室传导阻滞（未安装起搏器）；（3）急性心衰发作期（如肺水肿）或严重液体潴留（未控制）；（4）窦性心动过缓（心率＜55次/分）。注意事项：（1）必须从小剂量起始（如美托洛尔缓释片12.5mgqd），每2-4周递增一次，直至目标剂量或最大耐受剂量；（2）需在利尿剂控制液体潴留（体重稳定、无明显水肿）后使用，避免加重液体潴留；（3）治疗初期可能出现乏力、心率减慢（需监测心率≥55次/分），但长期使用可改善预后；（4）不能突然停药（可能诱发心衰恶化或心律失常），需逐渐减量。四、病例分析题（15分）患者男性，68岁，因“活动后气促3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍，血糖控制可）。吸烟史30年（20支/日），已戒5年。查体：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP150/90mmHg；半卧位，口唇轻度发绀；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐（房颤律），心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导）；颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；肝肋下3cm，质软，有压痛；双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：-血常规：Hb120g/L，WBC7.8×10⁹/L，N68%；-生化：SCr130μmol/L（基线110μmol/L），血钾4.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；-BNP3500pg/ml（正常＜100pg/ml）；-心电图：快速性房颤（心室率102次/分），左心室高电压；-心脏超声：左心室扩大（LVEDD62mm），LVEF30%，二尖瓣反流（中度），左心房扩大（LA45mm）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（4分）3.请制定该患者的治疗原则（包括药物及非药物治疗）。（6分）答案：1.初步诊断及依据：诊断：慢性心力衰竭（全心衰竭，HFrEF）；高血压性心脏病；2型糖尿病；快速性心房颤动。诊断依据：（1）慢性心衰（全心衰竭）：-左心衰竭表现：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，双肺底湿啰音；-右心衰竭表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大压痛、双下肢水肿；-心脏超声：左室扩大（LVEDD62mm）、LVEF30%（HFrEF）；BNP显著升高（3500pg/ml）。（2）高血压性心脏病：长期高血压病史（未规律治疗），心电图左心室高电压，心脏超声左室扩大。（3）快速性房颤：心电图示房颤律（心室率102次/分），查体心率＞脉率（短绌脉）。（4）2型糖尿病：既往病史，空腹血糖6.8mmol/L（控制可）。2.鉴别诊断：（1）支气管哮喘急性发作：多有过敏史，以发作性呼气性呼吸困难为主，双肺哮鸣音为主（无湿啰音），BNP正常；该患者有心脏病史、湿啰音及BNP升高，可鉴别。（2）心包积液：可出现颈静脉怒张、肝大、水肿，但心界向两侧扩大（烧瓶心），心音遥远，超声心动图可见心包积液（该患者心界向左下扩大，超声无积液）。（3）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期咳嗽咳痰史，活动后气促呈进行性加重，肺功