医学生基础医学肿瘤科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学肿瘤科查房课件01前言前言作为一名刚进入临床实习的医学生，第一次跟随肿瘤科带教老师参与晨间查房时，我站在病房门口，手心里微微沁着汗。透过玻璃看进去，6床的王阿姨正靠在床头，女儿握着她的手轻声说话，阳光洒在她灰白的发梢上，却掩不住她眼底的疲惫。那一瞬间，我突然明白：肿瘤科的查房，从来不是简单的“看诊-记录-开药”，而是一场与生命的对话——既要精准把握疾病的病理机制，又要触摸患者内心的温度。肿瘤科是基础医学与临床医学的交汇点，肿瘤患者的病情复杂多变，涉及病理、生理、免疫、心理等多维度问题。对于医学生而言，查房不仅是学习疾病诊疗的过程，更是培养“整体护理”思维的关键环节。今天，我将以近期参与的一例肺癌患者查房为例，从护理视角展开分享，希望能与大家共同体会“以患者为中心”的临床实践逻辑。02病例介绍病例介绍我们今天的主角是58岁的王阿姨（化名），退休小学教师，因“反复咳嗽2月，痰中带血1周”于2023年9月15日入院。现病史患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，夜间加重，自服“止咳糖浆”无缓解；1周前咳嗽时发现痰中带鲜红色血丝，每日2-3次，量约5ml，伴胸闷、乏力，无发热、胸痛。外院胸部CT提示“右肺上叶3.5cm×3.2cm占位，边缘毛糙，可见分叶征及毛刺征”，遂来我院进一步诊治。既往史高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；否认糖尿病、结核等病史；无吸烟史，丈夫吸烟（20年，10支/日）；女儿体健。辅助检查胸部增强CT：右肺上叶占位（3.8cm×3.5cm），纵隔淋巴结肿大（短径1.2cm），考虑恶性可能。现病史纤维支气管镜活检病理：低分化腺癌（CK7+、TTF-1+、NapsinA+），EGFR19外显子缺失突变（+）。全身骨扫描、腹部超声：未见远处转移。血常规：Hb112g/L（↓），其余正常；肝肾功能：ALB32g/L（↓）；肿瘤标志物：CEA28.6ng/ml（↑）。诊疗经过入院后完善分期检查（cT2aN1M0，ⅡB期），多学科会诊（MDT）建议“手术+辅助靶向治疗”。患者因对手术有顾虑，选择先行2周期化疗（培美曲塞+顺铂），评估疗效后再决定后续方案。目前已完成第2周期化疗5天，主诉“乏力明显，食欲差，恶心，偶有呕吐（每日1-2次，非喷射性，为胃内容物）”。03护理评估护理评估带着病例资料，我们来到王阿姨床旁。她穿着淡蓝色病号服，脸色有些苍白，床头柜上摆着未动的小米粥和半块馒头。带教老师轻声问：“阿姨今天感觉怎么样？”她勉强笑了笑：“就是没力气，吃不下东西，闻到油味就想吐。”身体状况评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（与平时比无明显波动）。症状评估：疼痛：主诉“右胸偶尔隐痛，评分2分（0-10分数字评分法）”，咳嗽时加重。营养状况：身高158cm，体重48kg（3个月前53kg），BMI19.2（正常18.5-24），属偏瘦；皮肤弹性稍差，锁骨上窝及腹部皮下脂肪菲薄；口腔黏膜完整，舌苔厚腻，自述“吃东西没味道，肉腥得慌”。化疗反应：化疗后第3天出现恶心，第4天呕吐1次，今日未呕吐；脱发（头发明显稀疏）；无腹泻、便秘。心理社会状况评估情绪状态：王阿姨反复说“拖累女儿了”，提到病情时眼眶泛红，夜间睡眠差（“躺下就想，这病是不是治不好了？”），SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑）。社会支持：女儿28岁，公司职员，请假全程陪护，对治疗方案有一定了解但担心副作用；家庭经济状况中等（“医保能报大部分，自己再凑凑”）。生活自理能力评估Barthel指数评分65分（轻度依赖）：可自行如厕、洗漱，但进食、穿衣需协助，不能独立行走超过50米（乏力明显）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗所致食欲减退、味觉改变有关依据：BMI19.2，3月体重下降5kg；ALB32g/L（正常35-55g/L）；自述“每日进食量约病前1/2，以粥、面条为主”。焦虑与疾病预后不确定、化疗副作用及担心家庭负担有关依据：SAS评分52分；主诉“夜间失眠，总想着病情”；反复提及“拖累女儿”。急性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜、咳嗽牵拉有关依据：右胸隐痛，VAS评分2分，咳嗽时加重。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：骨髓抑制、口腔黏膜炎、深静脉血栓与化疗药物毒性、活动减少有关依据：化疗方案含顺铂（骨髓抑制风险）、培美曲塞（黏膜毒性）；患者活动量减少（每日卧床＞16小时）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，责任护士与医疗团队、患者及家属共同制定了目标与措施，我全程参与了方案的执行与观察。目标1：2周内患者BMI升至20以上，ALB≥35g/L，每日进食量达到病前2/3。措施：饮食干预：联合营养科制定“高能量、高蛋白、易消化”饮食方案：早餐（高蛋白奶粉25g+燕麦片30g+蒸蛋1个）；午餐/晚餐（软米饭100g+清蒸鱼50g+豆腐50g+煮南瓜150g）；加餐（无糖酸奶150ml/香蕉100g）。指导家属用柠檬汁、少量姜/蒜调味，避免油腻。护理目标与措施营养支持：口服肠内营养剂（瑞能，500kcal/日），于两餐之间服用；若经口摄入不足（＜目标量60%），考虑短期静脉补充氨基酸、脂肪乳。症状管理：餐前30分钟给予甲地孕酮（改善食欲），恶心时含服生姜片或饮用陈皮水（中医护理经验）。目标2：1周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，夜间睡眠≥6小时。措施：心理疏导：每日晨间查房时留出10分钟“专属对话”，鼓励王阿姨表达感受（“您最担心的是什么？”“女儿陪您时，有没有觉得轻松些？”）；用“成功案例”赋能（“同病房的李阿姨也是Ⅱ期肺癌，现在靶向治疗2年了，还能跳广场舞呢”）。护理目标与措施家庭支持：与女儿沟通，建议“多聊日常小事（如外孙的趣事），少提病情”；指导其学习“背部按摩”“音乐陪伴”等放松技巧。环境调整：保持病房安静（夜间关闭走廊灯），提供耳塞、眼罩；睡前30分钟饮用温牛奶，避免看手机。目标3：3天内患者胸痛VAS评分≤1分，咳嗽时无明显加重。措施：疼痛评估：每4小时评估疼痛性质、部位、诱因（重点观察咳嗽与疼痛的关联）。药物干预：轻度疼痛首选非甾体类抗炎药（塞来昔布200mgbid），咳嗽时指导“双手按压胸部减轻震动”。护理目标与措施呼吸训练：教王阿姨“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼：吸=2:1），减少刺激性干咳。目标4：住院期间不发生Ⅲ度及以上骨髓抑制、口腔黏膜炎及深静脉血栓。措施：骨髓抑制预防：化疗后第7、10、14天查血常规，重点监测WBC（正常3.5-9.5×10^9/L）、PLT（125-350×10^9/L）；WBC＜4×10^9/L时，病房每日紫外线消毒2次，限制探视；PLT＜50×10^9/L时，避免用力擤鼻、刷牙用软毛牙刷。口腔护理：每日用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口4次（餐后30分钟、睡前）；观察口腔黏膜（有无溃疡、白膜），发现异常及时用康复新液含漱。护理目标与措施血栓预防：指导“踝泵运动”（每日3组，每组10次，背伸-跖屈-旋转）；协助每日床边坐立2次（每次15分钟），逐步增加活动量（从扶床走到室内慢走）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理化疗后第7天，王阿姨的血常规回报：WBC2.8×10^9/L（↓），NEUT1.2×10^9/L（↓），PLT105×10^9/L（临界值）。这是典型的化疗后骨髓抑制Ⅰ度（WBC2.0-3.9×10^9/L），虽未达到Ⅲ度（＜1.0×10^9/L），但需高度警惕。骨髓抑制观察要点：每日询问“有没有怕冷、咽痛？”（感染先兆）；查看皮肤有无瘀点、牙龈有无渗血（出血倾向）；监测体温（每4小时1次）。护理措施：立即启动“保护性隔离”——病房紫外线消毒延长至30分钟/次，家属探视需戴口罩、手消毒；王阿姨的餐具单独煮沸消毒；暂停新鲜水果（改食蒸熟的苹果），避免肠道感染。口腔黏膜炎化疗后第10天，王阿姨自述“嘴里火辣辣的”，检查发现左侧颊黏膜有2处0.5cm×0.5cm溃疡。观察要点：每日查看口腔黏膜（重点是颊部、舌缘），询问“进食时有没有刺痛？”；注意唾液量（有无干燥）。护理措施：改用“复方氯己定含漱液”（餐后、睡前），溃疡处涂“重组人表皮生长因子凝胶”；饮食调整为温凉流质（如藕粉、米糊），避免热、酸、辣刺激。深静脉血栓王阿姨因乏力不愿活动，我们发现她双下肢皮肤温度对称，但左小腿周径比右侧粗1cm（18cmvs17cm）。观察要点：每日测量双下肢膝下15cm周径（差值＞2cm提示血栓可能）；询问“下肢有没有胀痛、麻木？”；观察皮肤颜色（有无发红、发绀）。护理措施：立即协助床上活动（被动按摩双下肢，从足背向大腿方向）；指导穿医用弹力袜（中压级）；若周径差继续增大，及时联系医生行下肢血管超声。07健康教育健康教育出院前1天，责任护士组织了一场“小课堂”，我帮忙准备了图文手册。王阿姨戴着老花镜，女儿拿着手机录像（说要回家给家人看）。疾病与治疗知识“您的肺癌是EGFR突变型，后续如果化疗效果好，可能可以用靶向药（比如吉非替尼），副作用比化疗小很多。”“化疗后2周内是骨髓抑制高发期，回家后要记得到社区医院查血常规（每周2次），如果白细胞＜3×10^9/L，要及时联系我们。”自我监测与症状管理“如果出现发热（＞38℃）、口腔溃烂加重、身上有出血点，马上来医院。”“恶心时可以试试‘少量多餐’（每天5-6餐），避免空腹或过饱；如果呕吐频繁（＞3次/日），要吃‘口服补液盐’防脱水。”心理调适与家庭支持“阿姨，您可以培养个小爱好（比如听戏、织围巾），转移注意力；女儿工作忙的话，周末多回家就行，您别总觉得是负担。”“家属注意啦，王阿姨现在需要‘被需要’的感觉，比如让她帮忙选选外孙的衣服，她会觉得自己还有用。”随访计划出院后1周门诊复查（血常规、肝肾功能）；化疗第3周期前（约2周后）评估疗效（胸部CT）；长期随访（每3个月复查肿瘤标志物、胸部CT，每年全身骨扫描）。08总结总结站在病房门口目送王阿姨出院，她穿着女儿新买的红色外套，气色比入院时好了不少。“小张（责任护士），我回家一定按你说的吃饭、锻炼。”她拉着护士的手，眼里有了笑意。这次查房让我深刻体会到：肿瘤科护理是“科